盆腔器官脱垂的老年女性肛提肌三维超声断层成像特点

1 对象与方法

1.1研究对象病例组(POP组)共26例老年女性，来自于2011年11月至2013年6月就诊于我院的POP患者，年龄60～78 〔平均(67.35±7.14)〕岁，产次(2.6±0.7)次，体重指数(26.57±3.17)kg/m2，通过POP定量分度法(POP-Q)对患者进行评估，选取病例POP-Q>Ⅱ度(Ⅱ度指量化值>-1 cm，但<+1 cm：脱垂的最远处在处女膜的平面上1 cm以内)。对照组选取同期因绝经后阴道出血、阴道炎症、健康体检等来我院就诊的老年女性25例，年龄61～76〔平均(66.52±6.13)〕岁，产次(2.5±0.14)次，BMI(24.89±2.98)kg/m2,均排除了POP。入组老年女性近期均未使用雌激素类药物，均排除神经系统疾病及盆腔手术史。两组老年女性年龄、产次和体重指数等情况比较差异均无统计学意义。

1.2方法使用GE Voluson E8 超声诊断仪进行超声检查，其具有阴式容积探头(RIC 6-12-D)。阴式容积探头涂以耦合剂，外覆避孕套。嘱咐患者在检查之前将直肠排空，膀胱适度充盈，病人取仰卧截石位。首先进行二维扫查,检查时探头的位置为尿道外口与阴道口之间，得到正中矢状位平面，在此平面上同时显示耻骨联合、膀胱尿道、阴道、直肠肛管及耻骨直肠肌。接着进行三维成像，将取样框调整到恰当大小，使基准线在耻骨联合内下缘至肛管直肠连接部定位，分别采集静息、最大Valsalva、缩肛三个时点的容积数据并及时保存记录。对容积数据进行离线的TUI分析。设置TUI的基准线为最小生殖裂孔(即LH)的前后径，间隔2.5 mm，共8个成像平面，分别为基准线上方12.5 mm内5个面，下方5 mm内共两个面。借鉴Dietz等〔2〕使用的方法来确定LH的最小前后径，具体指肛提肌于肛门直肠角端的前部与正中矢状面的耻骨联合的后方高回声处之间的距离。

分别在3种状态下：静息、最大Valsalva、缩肛时观察POP组与对照组在断层超声的图像中，在中间的三幅图像(即最小生殖裂孔及其上2.5 mm和5 mm的图像)左、右两侧的耻骨直肠肌形态是否连续，有无断裂损伤；并测量LUG。

1.3统计学方法使用SPSS 17.0软件行t检验。

2 结果

2.1TUI图像观察耻骨直肠肌形态对照组：静息状态时，观察到耻骨直肠肌的起始部位为两侧耻骨下支的背面，后部从直肠、尿道及阴道的外方绕过，其两侧融合部位位于肛管直肠连接部的后侧，观察到有“U”形的袢状形成。此外，两侧的耻骨直肠肌和双侧的耻骨下支、耻骨联合可共同构建菱形的肛提肌裂孔，两侧耻骨直肠肌基本对称，与耻骨下支连接处接合紧密，连续性良好，呈均匀的带状高回声；耻骨直肠肌包绕的结构之间相邻紧凑，无膨出现象。最大Valsalva动作及缩肛时，耻骨直肠肌形态无显著变化。

POP组：有6例发生左侧支的单侧受损，7例发生右侧支的单侧受损，9例发生双侧支受损，还有4例双侧支均未受损。另外有些病例还出现8个切面均受损，可为单侧或是双侧损伤；而某些病例则只表现为部分切面受损。静息状态时，耻骨直肠肌与耻骨下支接合处连续性中断，撕裂的耻骨直肠肌回声不均，可向一侧膨出，肛提肌裂孔失去了正常的菱形形态，所包绕的脏器于断裂处向侧方膨出；Valsalva动作时，与静息状态时相比，耻骨直肠肌受损处连续性中断的程度更严重，其内部的结构从耻骨直肠肌受损部位向外突出更加明显；缩肛状态时，部分肛提肌损伤会更容易显示。

2.2两组在不同状态下LUG的比较见表1。在静息状态，最大Valsalva及缩肛状态下，与对照组比较，器官脱垂组左侧、右侧LUG及双侧LUG均较大(P<0.01)。

表1 不同状态下两组的LUG比较±s，cm)

3 讨论

盆底支持结构损伤及功能异常，如肛提肌损伤、盆底结构先天畸形或功能异常等可导致女性在晚年发展为POP。Dietz等〔4〕研究表明肛提肌受损与盆腔器官发生脱垂的程度密切相关，与无肛提肌受损的病人相比，Ⅱ度及Ⅱ度以上受损病人的盆腔器官发生脱垂比例高出2倍；Delancey等〔5〕同样印证了POP病人基本上伴有肛提肌受损。值得注意的是,程度较重的肛提肌受损为该疾病的术后复发及需再次手术等方面带来了相当大的不利影响。在三维超声广泛应用以前，MRI是临床医生经常采用的盆底检查方法，因其具有良好的软组织分辨率及不受骨性结构影响的优势，成为评价盆底的影像学金标准。但MRI采集速度缓慢、缺乏有效的动态观察、费用昂贵及存在使用禁忌证限制了其在评估盆底功能障碍的应用，不能作为临床中的常规盆底检查项目。超声同样具备对于软组织的高分辨率，并且操作简单便捷、价廉、可重复性好，在盆底检查中起到越来越重要的作用。三维超声尤其是断层超声成像技术(TUI)的应用，使获得与MRI相似的横断面成为现实。 TUI是一种新兴的三维超声显像模式，数据集中以平行层面形式显示，可以将容积数据做不同方位的等距离切割实现超声断层显像，可较易获取矢状面、冠状面及横断面观察到的连续断层的图像，这种可视化方法与其他医疗影像系统(如CT或MRI)所使用的方法一致。与传统的MRI及CT相比，其优势主要为可任意对图像位置、间距、数目及切面间的倾斜度进行调整。将TUI与斑点噪声抑制成像(SRI)及容积对比成像(VCI)两种技术联合使用能明显减小斑点的噪声，并能显著改善图像的分辨力，便于更精确地显现盆底组织结构，观察肛提肌及其周围的结缔组织，最终可达到肛提肌受损的量化测评〔6〕。此外，TUI还能观察到倾斜面，因此可有效地阻止传统非几何体的三维超声成像中产生的假阳性伪像。TUI技术的另一突出优势为可一次性采集全部感兴趣部位的容积数据，存储的容积数据可随时进行离线分析，整个操作十分便捷，因此工作效率也得到了提高。如今大部分研究者较推崇Dietz等〔7〕学者提供的TUI成像经验，即TUI的基准线为最小生殖裂孔(即LH)的前后径，间隔为2.5 mm，总共为8个成像平面，分别为基准线上方的12.5 mm内5个面，其下方的5 mm内两个面，可分层观察肛提肌在盆底侧壁与耻骨支的具体状况，其中基准层面和上方两个层面可显示PVM(耻骨内脏肌)的附着区域，评估PVM的受损程度，取得的临床意义值得重视〔8〕。女性分娩时盆底肌肉拉伸过度是造成肛提肌损伤的主要原因，常以肛提肌和耻骨下支及其盆壁的连接处发生撕脱形式的损伤。肛提肌撕脱以肌肉与盆壁连接处与尿道的间隙增大为特点。陈瑶等〔9〕研究显示，LUG是评价POP的重要指标之一。耻骨直肠肌为肛提肌受损的常见部位〔10〕，其发生脱落或者撕裂受损会增宽其嵌入处和尿道之间的空隙。Ashton-Miller等〔11〕学者研究表明健康成年女性静息时肛提肌保持收缩状态，有助于维持直肠、尿道及阴道于较高水平以避免脱垂的发生。本研究显示，对照组老年女性在腹压增高的情况下,肛提肌仍然处于收缩状态,有助于维持盆腔脏器在较高水平；而POP组腹压变大时,肛提肌不能较好保持收缩状态，盆腔脏器便不能处于正常水平，导致脱垂的发生。本次研究POP组中，有4例病人耻骨直肠肌的连续性好、形态完好，但当处于Valsaval状态时LUG显著增宽，表明患者的耻骨直肠肌无损伤，但其附着的结缔组织可能发生撕裂损伤，以致肌肉在腹压增大时不能正常发挥支持作用。

4 参考文献

1Jelovsek JE，Barber MD.Women seeking treatment for advanced pelvic organ prolapse have decreased body image and quality of life〔J〕. Am J Obstet Gynecol,2006;194(5):1455-61.

2Dietz HP，Shek C，Clarke B.Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus by three-dimensional pelvic floor ultrasound〔J〕.Ultrasound Obstet Gynecol，2005;25：580-5.

3刘晖,叶真,陈树强. 经阴道三维超声盆底检查盆底功能障碍性疾病老年女性患者65例〔J〕.中国老年学杂志,2012;32(18): 3922-4.

4Dietz HP，Simpson JM.Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse〔J〕.BJOG，2008;115(8)：979-84.

5Delancey JO，Morgan DM ，Fenner DE，etal.Comparison of levator ani muscle defects and function in women with and without pelvic organ prolapse〔J〕.Obstet Gynecol，2007;109(2 Pt 1)：295-302.

6Dietz HP.Quantification of major morphological abnormalities of the levator ani〔J〕.Ultrasound Obstet Gynecol，2007;29(3)：329-34.

7Dietz HP著.王慧芳，谢红宁译.盆底超声学图谱〔M〕.北京：人民卫生出版社，2011：63.

8Dietz HP,Shek KL.Tomographic ultrasound imaging of the pelvic floor：which levels matter most〔J〕? Ultrasound Obstet Gynecol，2009;33(6)：698-703.

9陈瑶，于诗嘉，史铁梅.超声断层显像技术观察盆腔器官脱垂患者盆底结构〔J〕.中国医学影像技术，2012;28(8)：1577-82.

10Hoyte L，Schierlitz L，Zou K，etal.Two-and 3-dimensional MRI comparison of levator ani structure,volume,and integrity in women with stress incontinence and prolapse〔J〕. Am J Obstet Gynecol,2001;185(1):11-9.

11Ashton-Miller JA,Delancey JO. Functional anatomy of the female pelvic floor〔J〕. Ann N Y Acad Sci,2007;11(1):266-96.