食管癌患者不同手术方案术后并发症的对比研究

胡红军 张立国 王振华 郭喜喜 耿 磊

食管切除和淋巴结清扫等手术作为食管癌首选的重要的治疗方法，已经被广泛应用于临床，但是，手术本身创伤大，术后并发症较多，给患者带来更大的伤害。术后并发症的发生与手术方式、时间及术中出血量、淋巴结的清扫等情况关系密切。选择最佳治疗方案成为临床治疗的关键。本院经过大量的临床研究，分析对比不同手术方式术中和术后并发症的差异，旨在为临床治疗方案的选择提供指导。现将研究情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年5月至2013年4月在我院手术的258例食管癌患者，按照经左胸(Sweet)、上腹右胸(Ivor-Lewis)、颈、胸、腹三切口(McKeown)及腔镜辅助等手术方式分为4组，各组患者术前临床资料见表1。

表1 4组患者术前临床资料比较(例，%)

项目左胸组(n=65)上腹右胸组(n=62)三切口组(n=59)腔镜组(n=72)FP年龄/岁59.43±5.9257.81±6.3858.25±6.32 58.68±4.831.8450.064性别 男性44(67.69)42(67.74)41(69.49) 45(62.50)1.9410.059 女性21(32.31)20(32.26)18(30.51) 27(37.50)0.5560.621肿瘤部位 上段4(6.15)10(16.13)55(93.22) 19(26.39)3.5730.008 中段40(61.54)39(62.90)4(6.78) 41(56.94)1.9920.047 下段及交界处21(32.31)13(20.97)0(0) 12(16.67)2.4610.035肿瘤局部侵犯 T1-222(33.85)21(33.87)20(33.90) 30(41.67)1.6390.091 T3-443(66.15)41(66.12)39(66.10) 42(58.33)0.7240.323

1.2 方法

1.2.1 腔镜食管切除方法 胸腔部分手术操作：嘱患者取半俯卧位，以腋中线第6肋间处为腔镜孔，分别以腋后线第4肋间、肩胛下角线第6肋间和第9肋间为上、中、下操作孔。以8 mm Hg的压力建立人工气胸，在腔镜的指引下对胸段食管游离及膈上、食管旁、隆凸下、左右喉返神经旁等部位的淋巴结进行清扫。腹腔部分手术操作：嘱患者采取头高脚低体位，以脐上为腔镜孔，以左右肋缘下及腹直肌旁呈扇形分布的部位分别作为4个操作孔。以12 mm Hg的压力进行人工气腹的建立，在腔镜的指引下对胃游离及贲门旁、胃左、肝总动脉旁、胃周等部位的淋巴结进行清扫。将腔镜孔扩大为5 cm左右的小切口，将胃拖出后进行管状胃的建立。

颈部手术操作：参照术前颈部CT检查的结果决定是否进行颈部淋巴结清扫术，采取弧形切口或左胸锁乳突肌前沿切口，对食管、胃进行分层吻合。

1.2.2 Sweet手术方法 在左胸第5或6肋间的部位切开，进胸探查后对食管肿瘤进行切除，并对纵隔淋巴结进行清扫。经左胸膈肌切口在主动脉弓上、下部位进行食管胃吻合术。

1.2.3 Ivor-lewis手术方法 全麻后嘱患者取平卧位，在上腹部正中的部位切开腹腔，探查并确定未发生腹腔淋巴结转移后，将胃游离并移至胸腔。然后将患者体位变换为左侧卧位，在第5或6肋间右侧后外的部位切开进入胸腔，将病变段食管全部切除并对纵隔淋巴结进行清扫，完成胸腔操作后，将胃通过食管膈肌裂孔移至胸腔，进行食管胃重建吻合术。

1.2.4 McKeown手术方法 患者采取左侧卧位，自右后外切口进胸，对肿瘤段食管进行切除，对两残端进行缝扎后用橡胶套包裹结扎，连结上、下缝线以备牵引使用，对右侧上、下气管旁、隆凸下、食管旁、下肺韧带旁、右气管支气管等处的淋巴结进行清扫。对于切除部分纵隔胸膜的患者，用右后胸壁的壁层胸膜通过使其形成带蒂胸膜瓣对食管床进行重建。置胸管后关胸。变化体位为平卧，采取上腹正中切口，将胃游离并对胃周淋巴结进行清扫。在贲门下离断后进行关闭，把将与颈段食管残端进行吻合的胃底顶端部位的缝线跟颈段食管的缝线结扎以备牵引使用。将膈肌裂孔扩大至4指宽度，在左胸锁乳突肌前缘切开，选择性地对前斜角肌淋巴脂肪垫组织进行清扫，利用缝线将胃移至颈部进行吻合。

1.3 观察指标

观察比较4组的手术时间、术中出血情况、淋巴结清扫情况及术后并发症发生率等方面。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 4组患者的手术前资料比较

患者手术前年龄、性别、肿瘤部位及肿瘤局部侵犯等情况见表1。

2.2 术中情况及淋巴结清扫情况

手术时间以腔镜组持续时间最长，经左胸组手术时间最短；经左胸和经上腹右胸手术组的上纵隔淋巴结清扫数量明显少于经三切口和腔镜手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。术中出血量及中下纵膈、腹腔淋巴结清扫数量4组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

项目左胸组(n=65)上腹右胸组(n=62)三切口组(n=59)腔镜组(n=72)FP术中情况 手术时间/min200.21±45.84242.81±73.21268.57±84.43361.58±89.954.8270.006 术中出血量/ml194.48±82.29192.31±77.38238.95±128.49221.64±142.750.7420.561淋巴结清扫/个 上纵隔1.43±1.011.12±1.084.17±3.623.15±2.362.4690.025 中下纵膈9.44±5.188.96±4.398.89±4.279.49±4.821.8750.058 腹腔5.36±4.155.86±4.976.44±4.625.28±4.750.5360.762

2.3 术后并发症情况

经左胸、上腹右胸、三切口及腔镜手术的4组患者的呼吸衰竭并发症发生率分别为1.54%、3.23%、10.17%、2.78%，经三切口手术组发生率最高；而腔镜组声音嘶哑发生率为4.17%，明显高于其他3组，差异有统计学意义(P<0.05)。而肺部感染、吻合口瘘、膈疝、乳糜胸、胃排空障碍及死亡等并发症发生率4组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。。

表3 4组患者术后并发症情况比较(例，%)

项目左胸组(n=65)上腹右胸组(n=62)三切口组(n=59)腔镜组(n=72)FP肺部感染2(3.08)2(3.23) 4(6.78) 3(4.17) 1.5380.098呼吸衰竭1(1.54)2(3.23) 6(10.17) 2(2.78) 3.4780.006吻合口瘘1(1.54)4(6.45) 4(6.78) 3(4.17) 0.8590.544膈疝1(1.54)0(0) 0(0) 0(0) 1.9340.057乳糜胸2(3.08)1(1.61) 0(0) 1(1.39) 0.3940.955声音嘶哑1(1.54)0(0) 0(0) 3(4.17) 2.3830.035胃排空障碍1(1.54)0(0) 1(1.69) 0(0) 1.7470.083死亡1(1.54)1(1.61) 1(1.69) 0(0) 0.6330.825

3 讨论

食管癌作为人类最常见的恶性肿瘤之一，死亡率极高[1]，对人类的生命及健康构成严重威胁。我国作为食管癌的高发区，多见于40岁以上的中老年人，男性的患病率高于女性。近年来，其发病率有明显上升的趋势[2-3]。目前，食管癌的发病机制尚不十分明确，多考虑与亚硝酸胺的长期刺激、炎症与创伤、遗传因素及饮食中的微量元素有关。手术治疗仍然为其主要的治疗方法。左胸、上腹右胸、三切口是我国食管癌手术采取的主要路径[4]。随着胸、腹腔镜手术的不断推广和完善，使食管癌的治疗方法更加多样化。如何选择最佳的治疗方案已经成为各临床工作者关注的焦点，手术时间及出血量、淋巴结清扫的情况与术后并发症的发生有着密切的关系。本研究通过对比4种手术方法手术时间及出血量、淋巴结清扫数量、术后并发症的发生率等情况，观察分析不同手术方式在彻底性和安全性方面的异同。

在本研究中，手术时间以腔镜组持续时间最长，以经左胸手术时间最短。而在术后声音嘶哑的并发症的发生率明显高于其他3组。差异有统计学意义(P<0.05)。主要考虑可能与腔镜组对上纵膈淋巴结清扫较为彻底有关，也可能与胸腹腔镜手术相对于开放性手术治疗的技术操作仍然不够成熟有关[5]。在本研究中，随着手术量的积累，声音嘶哑的发生率较之前均有明显降低，可以从某种程度上说明，术者对手术的熟练度和手术本身的成熟度对术后并发症的发生具有一定的影响[6]。淋巴结清扫范围和数目作为评价食管癌手术彻底性的重要指标已经被广大专家学者所认可，在本研究中，经左胸和经上腹右胸手术组的上纵隔清扫淋巴结数量明显少于三切口和腔镜手术组，在四种不同的手术方法中，以三切口手术对淋巴结的清扫最为彻底。差异有统计学意义(P<0.05)。其中，经左胸食管癌手术对淋巴结的清扫数量低主要考虑与主动脉弓及主动脉弓上的血管限制了上纵隔的暴露有关[7]。而上腹右胸手术方式对淋巴结的清扫不够彻底，主要是由于吻合口多位于胸上段的食管，为保障其血液供应，对其周围组织的清扫受到一定的限制所导致的。而术中出血量及中下纵膈、腹腔清扫淋巴结数量四组相比，差异并无统计学意义(P>0.05)。

呼吸系统并发症作为食管癌手术最常见的并发症，主要可能与手术本身由于时间长、创伤大等因素对胸、腹、膈呼吸肌的强烈刺激、术中失血量大、气道及其周围组织的血液供应障碍、迷走神经或者喉返神经等损伤[8-9]有关。在本研究中，肺部感染、吻合口瘘、膈疝、乳糜胸、胃排空障碍及死亡等并发症的发生率四组相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。但是，经左胸、上腹右胸、三切口及腔镜四组手术患者呼吸衰竭并发症的发生率分别为1.54%、3.23%、10.17%、2.78%，以三切口手术的发生率最高。差异有统计学意义(P<0.05)。考虑主要是由于三切口手术创伤大，对淋巴结的清扫最为彻底有关[10]。而腔镜食管癌手术在同等淋巴结清扫数量的情况下，相比于三切口组，呼吸衰竭的发生率明显降低。

综上所述，相比于左开胸和上腹右胸术式，三切口食管癌切除对淋巴结的清扫更加彻底，但是，术后呼吸衰竭的发生率也相对较高，而腔镜手术在达到同等淋巴结清扫范围的情况下，具有手术创伤小，术后呼吸衰竭等呼吸系统并发症的发生率低的优越性，并且随着手术的不断成熟和术者对手术操作熟练度的提高，术后并发症的发生率亦有下降的趋势。

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