我国商业健康保险的发展困境及对策初探

王萍

根据保险学基本原理，保险的职能包括基本职能和派生职能。其中，基本职能包括分摊损失职能和损失补偿职能，派生职能则包括融通资金职能和社会管理职能。健康保险是“以被保险人的身体为保险标的，对被保险人因遭受疾病或意外伤害事故所发生的医疗费用损失进行补偿的一种保险”。与其他人身保险相比，健康险具有发生概率高且损失大等特点，因而能更好地体现和诠释保险风险分散和损失补偿的职能。

一、我国商业健康保险发展现状

（一）发展速度加快，保费收入增长明显

受社会压力增大、环境污染日益严重、医疗费用居高不下等因素的影响，人们对健康风险的关注度开始上升，健康保险意识和保险需求也逐渐提高，商业健康保险呈现快速发展的趋势。2012年，我国商业健康保险保费收入863亿元，同比增长25%，增长速度远远高于其他人身保险业务。健康保险在人身险中的占比也从2009年的6.4%上升至8.5%。

（二）市场主体众多，竞争激烈

根据《保险法》第九十五条关于保险公司业务范围的规定，人身保险公司及财险公司经监管部门批准后均可以经营健康保险业务。因此，目前市场上100多家保险公司大部分均以不同的方式开展健康险业务，主体众多，竞争激烈。

2009年至2012年健康险保费收入情况表 单位：亿元

（三）商业健康保险积极参与基本医疗保障制度建设

随着新医改的不断推进，商业健康保险以其专业性、高效性等特点逐渐受到各级政府的重视，多家保险公司采取试点的方式参与地方基本医疗保障体系的运营和管理，形成了具有特色的“太仓模式”“湛江模式”“厦门模式”等。2012年8月，国家相关部门联合公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确指出城乡大病保险由商业保险机构承办，为保险公司参与基本医疗保障制度建设提供政策支持，也大大拓展了商业健康险发展的想象空间。

（四）健康管理理念逐渐引入商业健康保险的经营管理过程之中

受医疗风险发生概率高、医疗费用持续上涨以及经营过程中存在的道德风险及逆选择等因素影响，健康险的赔付率一直居高不下。从实际经营结果来看，保险公司几乎很难从健康险业务中获取利润。因此，降低赔付率成为健康险经营主体长期努力的方向。进入20世纪，随着人们健康意识和消费水平的提高，健康管理逐渐被引入商业健康保险。健康管理是以预防和控制疾病发生与发展、降低医疗费用、提高生命质量为目的，针对个人及群体与生活方式相关的健康危险因素，通过系统的检测、评估、干预等手段持续加以改善的过程和方法。目前，大多数保险公司都提出了健康管理理念，通过为客户提供体检、健康讲座等增值服务及开发相应的健康管理服务产品，引导人们对自身健康的关注，最终达到降低赔付率的目的。

二、我国商业健康保险发展的困境

（一）市场潜力巨大，但发展缓慢

国务院发展研究中心在全国50个城市的保险需求调查显示，居民对健康保险的预期需求高达77%，在人身险各类业务中居第一位，但是这一巨大的需求空间并未得到有效释放。从2012年的数据来看，健康险在人身险业务中的保费占比仅8.5%，而在一个成熟的保险市场，这一比例大约在30%左右。造成健康险“叫好不叫座”尴尬局面的主要原因有：

1.健康保险经营缺乏良好的外部环境。从制度激励上来看，健康险的发展缺乏一套完整的税优机制。目前，健康保险方面的优惠政策仅有“一年期及一年期以上的健康保险免征营业税”、“单位购买补充医疗保险的可以在工资总额5%以内税前扣除”等，而健康保险业务的发展涉及诸多方面，不管是对市场供给方还是需求方，这种激励是远远不够的。从医疗环境来看，目前中国的医疗体制和现状使得医疗机构在整个医疗过程中掌握绝对的话语权，然而医疗机构缺乏对医疗过程进行管控的动力，保险公司只能被动接受并承担被保险人的医疗结果。

2.消费者对健康险产品的购买意愿不强。虽然很多人已经越来越明显地感觉到医疗费用造成的经济负担，但是由于健康保险大部分是属于纯消费型险种，保障期限短且保费较高，消费者往往缺乏购买的积极性和主动性。从实际销售情况来看，除了具有现金价值的终身重疾险市场接受度相对较高外，其余各类健康险产品的市场渗透率均很低。

3.保险经营主体健康险经营意愿不足。目前，各家保险公司健康险业务的赔付率基本上都要高于定价赔付率，而短期健康险又无法为公司提供充足的现金流，致使健康险业务基本上处于承保亏损状态，国内4家专业健康险公司的经营现状就是最好的例证。因此大部分公司对健康险业务均采取谨慎态度，积极性不足。

（二）产品缺乏新意，行业竞争无序

当前，我国市场上有100多家保险公司经营健康险业务，保险产品也多达几百种，但由于健康风险的复杂多变及产品开发定价缺乏大量的数据支持，健康险产品的同质现象异常严重，难以满足市场上的多样化需求。而且，由于风险的难以控制及经验的缺乏，对于一些发生概率或损失额度较大的业务往往甚少有机构涉足。从经营方式上看，各家保险公司基本上大同小异，大多以事后理赔为重点，即使提供一定的附加值服务，服务项目也基本相同。产品及服务的趋同性使得健康险市场形成非理性的价格竞争格局，一方面损害了保险人自身的利益，另一方面也使消费者对保险的认知陷入误区。

（三）保险公司参与社会基本医疗保障制度建设进程缓慢

我国大病医保新政实施已一年有余，截至6月底，有9家保险公司在全国21个省的84个地区开展大病医保业务，但保费收入与当初预估的千亿市场规模存在巨大差距。

根据保监会规定，全国有34家保险公司可以经办大病保险，但是从实际运作来看，大部分业务均由人保系及国寿系公司承办，中小保险公司基本持观望态度，参与的积极性和意愿并不高涨，主要原因如下：

1.保费收入与保险责任难以匹配，经营风险过大。由于大病保险覆盖所有参保人群，且采用的是平均保费的方式，保险公司无法像其他商业保险业务那样对保险标的进行筛选或使用差别费率进行承保，同时大病保险还要满足“上不封顶”的要求，这无异于将保险公司置于一个巨大的风险“敞口”之下。另一方面，在业务谈判过程中，作为投保人的政府部门往往处于强势地位，在竭力压低保费的同时，向保险公司提出一系列附加条件，大大提高了保险公司的经营成本。

2.保险公司难以有效获取所需关注的医疗数据。对于保险公司而言，在“保本微利”的指导方针下，激励其经办大病保险的关键因素是医保部门掌握的大量医疗数据。长期以来，困扰保险公司健康险经营的一大难题是经验数据的匮乏，导致产品开发缺乏科学合理的定价机制，若能以大病保险为切入点，与医保相关部门实现部分数据对接，必将为未来健康险业务的发展带来新的机遇。但是从实际情况来看，大部分地方政府对医疗数据的共享持抵触态度，而且各地医保平台的差异也给保险公司的对接工作增加了难度。

（四）欲通过健康管理降低赔付率仍需假以时日

随着生活水平的提高，人们对健康也给予了越来越多的关注，体检、锻炼、饮食结构调整等成为人们改善自身身体状况的主要手段。但受工作压力、生活习惯等因素的影响，这些健康管理行为的实施具有局部化、零散化特点，难以判断这些健康管理行为对提高身体素质、降低疾病发生概率的作用。2011年底，平安健康险公司推出了业内第一款健康管理服务产品——健行天下。该产品借鉴了南非最大健康险公司DISCOVERY的经验，以积分奖励的形式鼓励被保险人通过锻炼、改善生活习惯等方式持续提高自身健康指数，从而达到降低健康险赔付率的目的。但是这一在南非备受推崇的健康管理方式，在中国却遭遇“冷场”，很多被保险人均以操作复杂、难以坚持等理由拒绝购买。因此，从现状来看，推广健康管理行为的市场教育仍需各方共同努力，通过健康管理降低赔付率的良好愿望也有待时间验证。

三、我国商业健康险发展的应对措施

（一）积极推动健康保险相关税优政策的落实

从国外的实际经验可以看出，税收优惠或补贴可以有效激发商业健康保险的需求。我国现行的税收制度对商业健康保险的政策导向也日益明显，目前各地对企业购买团体商业健康保险均提供了不同的税前优惠政策，对推动团体健康保险的发展起到了积极作用，但与实现全民健康保险的目标还有很大的距离。如果国家能加大商业健康保险的税收优惠力度，鼓励消费者依靠自己的力量购买足够的健康保障，对全民健康保障水平的提高必将起到积极作用。根据目前的实际情况，可以考虑从以下方面落实相关税优政策：

1.将税优政策扩大至个人购买行为。与美国等发达国家不同，我国健康保险中团体健康保险的覆盖人群相对较少，要扩大保险覆盖面，必须加大个人健康保险的税收优惠。如允许居民个人用于购买商业健康保险所支出的费用在缴纳个人所得税前扣除，鼓励个人将储蓄转化为健康保险。这不仅能缓解我国基本社会医疗保险体系的压力，同时也能减轻政府的负担，提升居民保障水平。

2.适当提高企业为员工购买商业健康保险的税收优惠幅度。随着健康风险的加大及医疗费用的上升，健康保险价格也在不断攀升，原有的税优幅度已经无法满足企业的保障需求。同时，在员工福利日益受关注的今天，税优政策对企业商业健康险的购买行为具有更为明显的激励作用。

3.利用税收优惠政策优化健康保险产品结构。目前的健康险产品，已从传统的费用补偿型产品、住院津贴型产品向失能收入损失保险和长期护理保险等新领域扩展。慢性病管理、预防保健等健康管理服务将是我国健康保险发展的一个方向。因此，对健康保险的税收优惠应突破传统产品的局限，对新产品、新服务给予税收支持，通过税收调节实现健康险产品结构的优化。

（二）商业保险公司之间需形成良好的竞合关系

商业保险公司在遵循市场规律进行竞争的同时，也要看到相对于外部环境而言，行业内部是存在一定的共同利益的。这需要保险公司形成联盟，共同研究和解决健康保险发展过程中遇到的问题，为自身发展创造良好的环境。

1.建立行业黑名单机制。由于经营主体众多，且相互之间信息割裂，这就给被保险人的“寻租”行为创造了空间，在保险标的质量较差的情况下，经常会出现“东家不保西家保”的现象。这种问题日积月累，最终损害的是保险公司自身的利益。因此，各地保险公司应充分发挥同业公会或行业协会的作用，共同制定保险标的承保标准，将不满足条件的客户计入“黑名单”，通过拒保或提高承保条件等方式维护保险公司利益。

2.提高与医疗机构合作的能力。由于健康保险保障标的的特殊性，医院的医疗行为对健康保险的经营结果具有重要影响，而中国特殊的医疗体制决定了医院在医疗过程中具有绝对主导地位，单个保险公司根本无力与医院就医疗费用控制问题进行谈判。因此，如果保险公司能够联合起来，实现客户资源的集中，将能提高与医疗机构合作和谈判的能力，而且随着健康险业务的高速发展，这种能力将会随之增强。

（三）除税收优惠外，政府需要对健康保险发展的一些特殊领域予以扶持

1.适当放宽大病保险经营条件的限制，给商业保险公司一定的获“利”空间。大病保险是一项惠民工程，充分显示了保险“社会稳定器”的作用。但同时保险公司作为独立法人，逐利是其一切经营活动的根本出发点，若因为利益机制不合适而影响保险公司参与大病保险的积极性，势必与当初政策制定的初衷相背离。因此，在经历了一年的时间检验后，政府在大病保险相关政策方面应适当予以放宽。如提高筹资水平，给保险公司一定的获利空间；在取消“上不封顶”规定的同时，可以适当提升最高保额；出台相关政策支持保险公司与医保机构实现相关数据和系统的对接，为商业健康保险的发展提供数据支持。

2.在一定程度上承担起国民健康管理理念培育和实践的职责。虽然目前人们对健康管理的认识已有所提高，并且越来越多的机构开始进入这一领域。但是整体而言，健康管理仍处于“被动”接受状态，系统化健康管理行为的养成还有待时日。政府应充分利用社区、医院等公共资源，积极参与健康管理理念的培育和实践，通过时间的沉淀，使人们将健康管理行为融入到日常生活中，在改善国民健康素质的同时，也为健康保险的发展提供良好的基础。