关于完善通融赔付机制的思考

赵钱龙

2013年4月雅安地震后，中国保监会及时发布了理赔十点要求，要求相关公司对客户通融赔付，履行保险业辅助社会管理的责任。此举践行了“保险让生活更美好”的承诺，产生了巨大的社会效应，赢得了社会对保险业的赞誉。

值得一提的是，作为行业经营中普遍存在的通融赔付做法，有观点认为，没有严格坚持契约精神，未能按照保险合同进行理赔，与行业“守信用”的核心价值理念相悖。不少学者和业内人士也对通融赔付的意义、可能引发的风险进行探讨研究。

笔者认为，通融赔付与契约精神并不矛盾，两者对立统一、相辅相成，是矛盾的一体两面。如何实现两者的统一，关键在于怎样把握通融赔付的度。把握好了，是保险业遵守对社会、国家的大契约，是大信，能进一步提高保险业的美誉度，促进行业发展。把握不好，则会损害保险业讲诚信、讲标准的形象，影响行业持续健康发展。

为发挥通融赔付的积极作用，避免其负面影响，本文将结合实践，梳理通融赔付的内涵和管理现状，分析目前通融赔付存在的问题和风险，并在完善通融赔付机制方面提出建议。

一、通融赔付的内涵、特征和管理

（一）通融赔付案件的定义

国际上，Robert H.Brown认为通融赔付是指保险人对在法律上可以免责的保险索赔予以赔付，作为其信誉良好而给颇受重视的被保险人以通融的表示。

在我国，目前尚未有对通融赔付的权威定义，而由保险公司自行定义，虽然各公司表述不同，内容却基本一致。以某公司为例，其定义通融赔付案件是指保险人根据保险合同（条款）或法律规定能够明确界定保险责任不成立，但在权衡了经营业务的得失后，放宽赔偿责任而支付赔款的案件。

（二）通融赔付的特征

根据国内各公司内控制度，通融赔付案件具备以下特征：一是按照保险合同规定，不属于保险赔偿责任。二是不存在道德风险，事故必须是真实发生的事故，且被保险人不存在故意制造事故，或故意扩大标的损失的行为。被保险人在与保险人合作的历史中，一直信誉良好。三是受损项目为保险标的。四是被保险人提出索赔要求。

（三）通融赔付的内部管理

目前国内保险公司普遍制定有通融赔付管理办法。一是严格规定通融赔付的审批权和操作规程。通融赔付需遵守严格的操作流程和审批程序，且审批权至少在省公司及以上层级，部分公司仅总裁室拥有审批权。二是规定了通融赔付的限额。如某公司规定通融赔付的金额不得超过通融项目所对应的核赔金额的50%。三是规定应综合考虑续保、历年赔付率、客户信用状况等情况。四是建立了监督处罚机制。对不遵守通融赔付操作规程、突破审批权限的，进行严厉处罚。

在实践中，由于各公司对通融赔付案件的客户审核、操作规程要求高，审批流程复杂，审批周期长，通过通融赔付程序处理的案件较少，大量通融赔付未通过公司正式的通融赔付程序。这些未走正式程序的案子由基层公司自行对案件进行裁量，并通过套取营业费用、违规理赔操作等手段给予客户通融。

（四）通融赔付的赔付范围

目前行业尚无对通融赔付适用范围的权威规定和论述。通融赔付的类型基本可分为四类：一是承担社会责任、维护社会稳定的案件。二是销售误导、违规承诺导致的理赔纠纷。三是大客户、重点客户出险案件。四是公司无责，但客户反复投诉、上访，甚至聚众滋事的案件。

二、通融赔付引发的问题

（一）对公司经营的影响

1.增加公司经营成本。保险条款费率是在大量历史数据的基础上，综合标的风险和经营费用后科学、审慎厘定的，仅根据某一客户近几年的赔付情况判断风险大小，进而扩展责任通融赔付，缺乏科学性、严肃性，增加了公司经营成本。

2.对产品条款费率产生影响，损害投保人利益。从长远的角度看，保险产品的费率是与赔付率、费用率正相关的，过多过滥的通融赔付会导致相应险种赔付率上升或公司费用率上升，进而导致相应产品条款费率的调整，损害投保人利益。

3.对后续理赔工作产生不利影响。由于缺乏明确的通融范围和标准，公司可能因对案件影响估计不足，理赔操作或宣传开展不当，产生不良的示范效应，影响公司后续理赔工作的正常开展。

4.导致经营数据不真实。部分基层公司绕过通融赔付程序，自行裁量，导致理赔的“跑冒滴漏”现象和经营费用不真实，甚至可能引发非法利益输送的问题。

（二）对保险消费者的影响

通融赔付会弱化客户契约精神，降低客户安全意识。客户经历过通融赔付后，容易对保险保障范围产生模糊认识，弱化自身契约精神，不尊重保险合同规定，甚至不投保部分必要险种，不注重一些必要的安全防范、防灾减损工作，增加保险标的风险。

（三）对行业经营环境的影响。

1.恶化市场竞争环境。由于缺乏行业统一的通融范围和标准，各公司自行裁量通融赔付标准和限额，导致部分公司利用通融赔付达到间接降低保费、提高赔付标准、打压竞争对手的目的，扰乱了市场秩序。

2.恶化保险业经营的法律环境。中国的司法体系虽然不属于英美法系，但随着全球经济、政治的一体化，法律方面的相互借鉴日益增多，我国司法实践中也会或多或少考虑“判例”的作用。如果以前类似案件出现过通融赔付的情况，客户诉讼时援引前例与保险公司力争，在我国司法体系“保护弱者”的原则下，则很可能作出不利于公司的判决。

三、完善通融赔付机制的建议

当前是保险业文化建设的关键时期。保险业文化建设的重要目标就是改变社会对保险业既有的不良认识，树立保险业良好的社会形象。这是事关保险业持续健康发展的关键所在。鉴于通融赔付可能产生的不良后果，笔者认为行业应凝聚智慧，形成共识，加强对通融赔付案件的管理，趋利避害，使通融赔付更好地服务保险业的发展。

（一 ）明确通融赔付范围和标准

1.明确通融赔付范围

对于承担社会管理责任、维护社会稳定的案件以及销售误导、违规承诺造成纠纷的案件，应积极开展通融赔付，树立行业勇于承担社会责任、维护社会稳定、诚信经营的形象。对于大客户、重点客户的通融赔付应极为谨慎，仅对某些不符合合同约定，但赔付也有合情合理之处的特殊案件予以通融。对于保险欺诈行为则应坚决抵制，坚决拒赔。任何无原则的让步，不仅不能取得客户的认同，反而将损害保险行业的形象。

2.制定行业通融赔付标准

建立行业标准对于树立行业良好形象、提高行业经营服务水平具有重要意义。因此，建议对各种通融赔付案件建立行业统一标准。在通融客户条件、通融项目确定、宣传模式和口径等方面进行统一，并明确通融赔付的比例、金额上限。这既有助于行业持续、健康发展，又有利于树立诚信、标准、规范的行业形象。

（二）完善通融赔付内部管理

针对大量通融赔付案件未经过公司正式通融赔付程序，直接通过套取营业费用、违规理赔操作等给予客户通融的情况，建议保险业要充分认识通融赔付在保险经营中的特殊性和重要性，面对现实，实现“收权”与“放权”有机结合，完善公司内控机制。

“收权”是指加强理赔环节的管控，建立全面、严格的通融赔付案件管理办法，将所有通融赔付案件纳入管理，避免基层公司绕过通融赔付程序处理案件。同时，严肃案件报告及审批流程，严格通融案件的案卷管理，建立有效的后续监督检查机制，防止由此带来的理赔环节“跑冒滴漏”及营业费用增加。

“放权”是指对通融赔付案件进行分类管理。对于金额不大、社会影响较小的案件，建立专门的通融赔付程序，下放审批权，简化流程，提高赔付时效，从而改变基层公司不愿通过通融赔付程序处理案件的现状。

（三）创新形式，变通融赔付为捐赠

通融赔付案件不应作为处理赔案的范本，不应产生示范效应。为避免给公众和司法部门带来错误认识，对保险业的后续理赔工作产生负面效应，针对部分客户的特殊情况，建议保险公司制定捐赠制度，灵活操作，将通融赔付变为捐款，在维护保险合同法律性、严肃性前提下，彰显保险业回馈社会的良好形象。