小切口下鼻甲骨折外移与下鼻甲骨切除治疗下鼻甲肥大的临床观察

杨艳臣++++++张广亮++++++李赛琴++++++黄春平++++++肖艳春

[摘要] 目的 比较鼻内镜下小切口下鼻甲骨折外移和下鼻甲骨切除治疗下鼻甲肥大的临床效果，结合术中和术后相关情况的对比结果，探讨下鼻甲肥大的手术方式。 方法 回顾性分析鼻内镜手术治疗的96例双侧下鼻甲肥大患者的临床资料，将其分为两组，A组（n=55例）行小切口的下鼻甲骨折外移，B组（n=41例）行小切口下鼻甲骨切除术。 结果 A组显效47例，改善6例，无效2例；B组显效36例，改善4例，无效1例，两组总有效率分别为96.36%和97.56%，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后均无明显并发症。A组平均手术时间为（11±9） min，B组平均手术时间为（35±20） min。 结论 在取得相近疗效的情况下，下鼻甲骨折外移术的手术时间短、操作简单，具有更好的临床应用价值。

[关键词] 鼻内镜；小切口；下鼻甲骨折外移；下鼻甲骨切除

[中图分类号] R765.2 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）07（b）-0194-03

慢性肥厚性鼻炎主要表现为下鼻甲肥大引起的持续性鼻塞，恰当的手术干预可获得良好疗效。保留下鼻甲黏膜的骨质切除或下鼻甲整体骨折外移术，可以较好地保留下鼻甲黏膜形态及功能。在临床中如何选择最适合的手术方式非常重要，上述两种手术有很多共同点，仅在下鼻甲骨切除与否有所差别。本研究对本院收治的96例下鼻甲肥大患者分别采用小切口的下鼻甲骨折外移和小切口下鼻甲骨部分切除术进行治疗，以探讨两种手术方式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2008年6月～2013年6月耳鼻咽喉科接受手术治疗的96例慢性肥厚性鼻炎患者。病例纳入标准：持续性鼻塞半年以上，经保守治疗效果欠佳或不能坚持用药；鼻内镜及鼻窦冠状位CT扫描显示为下鼻甲肥大，无骨质增生或仅轻度增厚，与鼻腔外侧壁有一定的空隙，无息肉样变或息肉样变不明显者。排除伴有鼻息肉、鼻窦炎、鼻中隔明显偏曲等疾病的患者。所有患者均无手术禁忌证，治疗后随访6个月以上。将96例患者分为两组，A组（n=55例）行下鼻甲骨折外移，B组（n=41例）行下鼻甲骨切除术。A组男24例，女31例，年龄16～59岁，平均36.4岁；B组男18例，女23例，年龄17～55岁，平均35.4岁。两组患者的年龄构成、性别比例相似，鼻塞程度等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

手术在鼻内镜下进行，所有患者均采用局部麻醉，均用2%地卡因10～15 ml加2～3 mg肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，同时用加有适量肾上腺素的1%利多卡因或0.5%罗哌卡因在下鼻甲骨表做局部浸润麻醉。两组均采用下鼻甲前端稍后方（约为下鼻甲骨前缘）黏膜行1～1.5 cm纵切口直达下鼻甲鼻中隔面骨质[1]。A组：由切口沿骨质表面向后剥离下鼻甲中隔面黏膜达下鼻甲骨后端，由前向后寻及鼻甲骨最薄弱处，由此开始尽量充分剥离出骨折并外移下鼻甲骨，使其整体贴近鼻腔外侧壁。B组：剥离下鼻甲中隔面黏膜后，继续剥离下鼻甲鼻腔外侧壁面黏膜，使下鼻甲骨与两侧黏膜基本分离，用剪刀及咬钳等器械小心切除大部分下鼻甲骨。两组术后均于总鼻道填塞膨胀止血海绵一条，保留24～48 h，期间应用抗生素预防感染。

1.3 疗效评价标准

术后进行6个月的随访，根据治疗前后症状改善及体征变化，综合评价疗效。显效：自觉鼻通气基本恢复正常，前鼻镜检查能窥及大部分中鼻甲及部分鼻咽后壁；改善：自觉鼻通气较术前明显改善，前鼻镜检查能窥及部分中鼻甲；无效：自觉鼻通气无明显改善，前鼻镜检不能窥及中鼻甲。总有效率=（显效+改善）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

所得数据均采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间的比较

A组患者的手术时间为（11±9） min，B组为（35±20） min，两组所需手术时间差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者术后一般情况的比较

两组患者术后均有轻度鼻部不适及头痛，术后48 h内取出鼻腔填塞高膨胀止血海绵，两组黏膜均有轻度水肿与渗出，一般3～5 d基本恢复，两组无差异。

2.3 两组临床疗效的比较

A组显效47例，改善6例，无效2例；B组显效36例，改善4例，无效1例，A、B组总有效率分别为96.36%、97.56%，A组显效率为85.45%，B组显效率为87.80%，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4 两组患者术后并发症的比较

两组均无继发出血、粘连、黏膜坏死以及鼻泪管损伤等并发症发生。

3 讨论

下鼻甲作为鼻腔外侧壁最大的结构，其形态的改变对鼻腔的通气功能有较大影响。下鼻甲肥大理想的手术治疗方式是在保证改善鼻腔通气的同时，做到术中微创，术后鼻腔管理简单。切除部分肥厚的黏膜及骨质可获得理想的效果，但手术创伤大，术中术后易出血、恢复缓慢、可发生鼻腔干燥以及粘连等并发症，现已经不被视为下鼻甲的常规手术。尽可能完整保留下鼻甲黏膜的手术在保证了疗效的前提下，同时大大减少了手术创伤及术后并发症，是比较理想的下鼻甲手术方式[2]。目前，保留下鼻甲黏膜的骨质切除或下鼻甲整体骨折外移以及下鼻甲黏膜下低温等离子消融是推荐的手术方式[3]。笔者尝试过无辅助切口的下鼻甲骨折外移手术，由于术中手术器械的滑脱和黏膜的挤压伤，可能出现外移效果欠佳和术后局部黏膜变性甚至坏死，其结果是鼻腔通气改善不理想和局部瘢痕形成[4]。下鼻甲骨折外移的下鼻甲前端切口可能在短期内影响下鼻甲黏膜表面纤毛运动功能，但复位的黏膜瓣切口愈合后无明显瘢痕，可基本保持下鼻甲黏膜的完整性，很好地保留了鼻黏膜的生理功能[5]。等离子手术是目前比较先进的手术方式，但由于不能消融骨性结构的缺点，使其在临床中的应用有一定的局限性[6]，病理组织检查显示，等离子消融手术可损伤鼻黏膜，使一些患者经等离子设备治疗后不能达到预期的效果[7]。如果有很好的低温等离子设备，掌握正确方法，可以考虑对下鼻甲骨切除术后通气改善欠佳的患者应用等离子设备进行再次手术干预[8]。endprint