集束干预策略对预防ICU中心静脉导管相关性血流感染的研究

朱燕妮++++++陆燕英++++++张燕华++++++谢慧玲++++++李浩华++++++张珊珊

[摘要] 目的 研究集束干预策略（CLB）对预防ICU中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）的影响。 方法 在基线阶段，只进行动态监测和手部卫生的培训；在干预阶段，系统培训CLB，并进行动态监测及根据CLB的措施进行信息反馈。 结果 成人基线组的CLB整体依从性为0.0%，成人干预组的整体依从性为37.2%（P<0.05）。儿童基线组的CLB整体依从性为7.9%，儿童干预组的CLB整体依从性为20.1%（P<0.05）。成人基线组的CLABSI发生率为7.6%，成人干预组的CLABSI发生率为2.3%（P<0.05）；儿童基线组的CLABSI发生率为5.3%，儿童干预组的CLABSI发生率为0.0%（P<0.05）。 结论 CLB能显著降低成人与儿童的CLABSI发生率，提高成人与儿童的CLB整体依从性。

[关键词] 手部卫生；氯己定消毒；屏障的预防措施；中心静脉导管；脓血症

[中图分类号] R472 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）07（b）-0163-04

中心静脉导管（central venous catheter，CVC）是通过静脉插入，给患者注入溶液或药物的主要方法[1]，在插入过程中可能损伤皮肤，甚至导致血流感染（blood stream infection，BSI）。导管相关性血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）延长了患者的住院时间，平均约12 d，且医疗费用昂贵[2]。近90%的CRBSI是由CVC引起，因此预防中心静脉导管相关性血流感染（central line-associated blood stream infection，CLABSI），对于提高患者治疗效果至关重要，且可降低医疗费用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年4月～2011年12月本院收治的388例成人患者随机分为两个组：成人基线组79例，男性41例，女性38例，平均年龄（64.8±12.0）岁；成人干预组309例，男性184例，女性125例，平均年龄（59.9±13.3）岁。选取2009年4月～2011年12月本院收治的253例患儿随机分为两个组：儿童基线组114例，男性65例，女性49例，平均年龄（1.4±3.7）岁；儿童干预组139例，男性89例，女性50例，平均年龄（1.3±3.3）岁。

1.2 方法

1.2.1 集束干预策略（central line bundle，CLB）的措施 手部卫生；最大屏障预防措施（如帽、口罩、隔离衣、手套、和全尺寸窗帘）；氯己定皮肤消毒（2%氯己定溶解在下列70%的一种溶液：异丙醇、乙醇、聚维酮碘、醇和聚维酮碘的混合物）；插入位点（锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉或外周插管的CVC）[3]。

1.2.2 研究方法 基线组：研究时间为2009年4月～2010年3月，实行手部卫生的严格教育和护理人员的动态监督；各ICU门口、病房内部及相邻病床，提供防腐剂泡沫（无需水），让工作人员、患者和访客能够轻松地消毒双手；除了手部卫生外，不强制要求医务人员坚持CLB指导，医务人员自主判断使用。干预组：研究时间为2010年4月～2011年12月，包括过渡和随访时间，其中2010年4～9月为过渡期，采用多种保健改善方法，包括专业护理团队的培训发展、创造CLB海报、分发教育大纲和教材给医疗保健专业人员、提供CLB定期反馈信息和CLABSI发生率；专业护理团队由医疗专业工作人员组成，包括1名传染病医师、2名感染控制专业人员（互联网内容提供商）、1名护士长、2名居民和2名护士，为整个干预过程提供反馈信息；教材包括关于输液和导管插入点的CLB管理准则，以防止BSI[4]。

1.2.3 BSI发生率 通过检查BSI、发生日期、细菌菌株等三项进行确认；通过比较BSI和CVC插入的日期，从插管到发生BSI的时间进行计算。

1.3 观察指标

包括性别、年龄、CVC次数、CVC插入位置、CVC持续时间、疾病的严重程度、CLB依从性[5]及CLABSI发生率，其中成人组中疾病的严重程度是根据急性生理和慢性健康评估Ⅱ（APACHEⅡ）及住院时间评定。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 成人与儿童两组一般情况的比较

成人与儿童两组的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 成人与儿童两组CLB依从性的比较

成人基线组的整体依从性为0.0%，成人干预组的整体依从性为37.2%（P<0.05）；成人基线组的最大屏障预防措施依从性为31.6%，成人干预组的最大屏障预防措施依从性83.8%（P<0.05）；成人基线组的氯己定消毒皮肤依从性为0.0%，成人干预组的氯己定消毒皮肤依从性为40.1%（P<0.05）；成人基线组与干预组的手部卫生及非股静脉插入点依从性比较差异无统计学意义（P>0.05）；儿童基线组的整体依从性为7.9%，儿童干预组的整体依从性为20.1%（P<0.05）；儿童基线组的最大屏障预防措施依从性为78.9%，儿童干预组的最大屏障预防措施依从性89.9%（P<0.05）；儿童基线组的氯己定消毒皮肤依从性为7.9%，儿童干预组的氯己定消毒皮肤依从性为21.6%（P<0.05）；儿童基线组的非股静脉插入点依从性为88.6%，儿童干预组的非股静脉插入点依从性为82.0%（P<0.05）；儿童基线组与干预组的手部卫生依从性比较差异差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。endprint

2.3 成人与儿童两组CLABSI发生率的比较

成人基线组的CLABSI发生率为7.6%，成人干预组的CLABSI发生率为2.3%，差异有统计学意义（P<0.05）；儿童基线组的CLABSI发生率为5.3%，儿童干预组的CLABSI发生率为0.0%，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4 成人两组从插管到CLABSI发生时间的比较

成人基线组从插管到CLABSI发生的平均时间为（11.3±2.5） d，成人干预组从插管到CLABSI发生的平均时间为（13.4±3.1） d，差异无统计学意义（P=0.478）（RR为0.64，95%CI为0.19～2.20）。

2.5 病原体引起CLABSI发生的情况

成人基线组发生病原体CLABSI 6例，4例由革兰氏阳性球菌引起，其中3例为耐甲氧西林菌株；成人干预组发生病原体CLABSI 7例，其中2例由革兰氏阳性球菌引起，均为耐甲氧西林菌株。儿童患者总共发生病原体CLABSI 6例，其中3例发生在基线组，由革兰氏阳性球菌引起，均为耐甲氧西林菌株；另3例发生在干预组。

3 讨论

CRBSI是中心静脉置管最常见的严重并发症之一[6]。国内CLABSI发病率各文献报道不一。美国疾病控制中心报道，美国平均CRBSI感染率为5.3/1000导管留置日，感染患者中死亡率为12%～25%[7]。为医生和参与CVC插入护士提供系统的教育，收集由IHI配置的集束干预反馈信息，从而分析集束干预策略改变CLABSI患者的依从性[8-9]。

在本研究中，无论患者年龄大小，氯己定消毒皮肤的依从性最低，似乎是CLB依从性下降的主要原因。虽然氯己定消毒皮肤在干预阶段有所增加，但是患者的偏好仍然是聚维酮碘。观察发现，聚维酮碘在儿童患者中的使用率高[10]。氯己定消毒皮肤依从性低的原因可能与习惯或使用聚维酮碘消毒皮肤更好的传统观念有关。因为在ICU病房习惯使用碘伏或酒精进行皮肤消毒，短期教育和反馈不足以引起习惯改变。继续教育和反馈应该持续提供给医护人员，直到其完全符合CLB操作规程[11]。此外，有患者对氯己定存在过敏症状，使CLB依从性无法达到100%。最大程度地提高依从性与最大障碍的预防措施相关，成年受试者基线阶段相较干预阶段增加了2.6倍。研究表明，依从性相关的最大屏障预防措施导致CLABSI发生率的显著降低，因此，儿童的高度依从性，可能会引起CLABSI发生率的降低[12]。干预前后的手部卫生依从性比较差异无统计学意义。因为医院一直要求医护人员遵照JCI认证消毒手部，所以医护人员表现出较高的履行度，基线阶段洗手和整个干预阶段保持一致。无论在基线阶段，还是在干预阶段，避免选择股静脉作为CVC插入点表现出较高依从性[13]。

综上所述，若希望能在临床施行CLB以有效预防CRBSI，部门内的团队包括护士及医生应该持续地接受相关教育及培训，并严格依从CLB中所有要求，执行每一项措施，这些均是保障CLB成功的重要因素。

[参考文献]

[1] 陈玉平，鲁玫，李星，等.ICU中心静脉导管相关血流感染的监测[J].护理学杂志，2011，26（4）：7-9.

[2] 赵林芳.应用导管干预策略集束降低导管相关血流感染发生的效果研究[D].杭州：浙江大学，2011.

[3] 葛学顺，陈维开，蒋福云，等.集束化干预策略在预防ICU中心静脉导管相关血流感染中的应用[J].中国感染控制杂志，2013，11（6）：422-424.

[4] Jeong IS，Park SM，Lee JM，et al.Effect of central line bundle on central line-associated bloodstream infections in intensive care units[J].Am J Infect Control，2013，41（8）：710-716.

[5] 窦英茹，潘春芳，单雪芹，等.导管相关性血流感染集束预防策略的依从性及其对发生率的影响[J].中华医院感染学杂志，2012，23（13）：3080-3082.

[6] Chen J，Wang Y，Shen Z，et al.Early diagnostic value of plasma PCT and BG assay for CRBSI after OLT[J].Transplant Proc，2011，43（5）：1777-1779.

[7] 唐红兰，臧德华，张绪红.集束化干预预防PICC导管相关性血流感染[J].成都医学院学报，2013，7（2Z）：286-287.

[8] 王银华.静脉导管相关性感染的预防和控制[J].全科护理，2010，8（20）：1818-1819.

[9] 董明芬，陈科，邵静，等.集束干预策略预防肿瘤患者导管相关性血流感染的体会[J].护理学报，2012，19（2）：73-75.

[10] 翟巾帼，郑艳芳，高艳红，等.中心静脉导管集束干预策略的护理研究[J].护理学报，2010，17（22）：9-11.

[11] 章敏飞，蔡艺飞，夏柳勤，等.中心静脉导管集束干预策略实施预防导管相关性血流感染效果评价[J].全科医学临床与教育，2014，12（1）：55-56.

[12] 胡惠娟，魏红云，叶蝶莲，等.预防导管相关性血流感染集束化管理的实践应用[J].中外健康文摘，2011，8（35）：32-33.

[13] 张燕华，陆燕英，陈建国，等.集束干预策略预防中心静脉导管相关性血流感染的效果观察[J].现代临床护理，2013，11（5）：36-39.

（收稿日期：2014-05-27 本文编辑：李亚聪）endprint

2.3 成人与儿童两组CLABSI发生率的比较

成人基线组的CLABSI发生率为7.6%，成人干预组的CLABSI发生率为2.3%，差异有统计学意义（P<0.05）；儿童基线组的CLABSI发生率为5.3%，儿童干预组的CLABSI发生率为0.0%，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4 成人两组从插管到CLABSI发生时间的比较

成人基线组从插管到CLABSI发生的平均时间为（11.3±2.5） d，成人干预组从插管到CLABSI发生的平均时间为（13.4±3.1） d，差异无统计学意义（P=0.478）（RR为0.64，95%CI为0.19～2.20）。

2.5 病原体引起CLABSI发生的情况

成人基线组发生病原体CLABSI 6例，4例由革兰氏阳性球菌引起，其中3例为耐甲氧西林菌株；成人干预组发生病原体CLABSI 7例，其中2例由革兰氏阳性球菌引起，均为耐甲氧西林菌株。儿童患者总共发生病原体CLABSI 6例，其中3例发生在基线组，由革兰氏阳性球菌引起，均为耐甲氧西林菌株；另3例发生在干预组。

3 讨论

CRBSI是中心静脉置管最常见的严重并发症之一[6]。国内CLABSI发病率各文献报道不一。美国疾病控制中心报道，美国平均CRBSI感染率为5.3/1000导管留置日，感染患者中死亡率为12%～25%[7]。为医生和参与CVC插入护士提供系统的教育，收集由IHI配置的集束干预反馈信息，从而分析集束干预策略改变CLABSI患者的依从性[8-9]。

在本研究中，无论患者年龄大小，氯己定消毒皮肤的依从性最低，似乎是CLB依从性下降的主要原因。虽然氯己定消毒皮肤在干预阶段有所增加，但是患者的偏好仍然是聚维酮碘。观察发现，聚维酮碘在儿童患者中的使用率高[10]。氯己定消毒皮肤依从性低的原因可能与习惯或使用聚维酮碘消毒皮肤更好的传统观念有关。因为在ICU病房习惯使用碘伏或酒精进行皮肤消毒，短期教育和反馈不足以引起习惯改变。继续教育和反馈应该持续提供给医护人员，直到其完全符合CLB操作规程[11]。此外，有患者对氯己定存在过敏症状，使CLB依从性无法达到100%。最大程度地提高依从性与最大障碍的预防措施相关，成年受试者基线阶段相较干预阶段增加了2.6倍。研究表明，依从性相关的最大屏障预防措施导致CLABSI发生率的显著降低，因此，儿童的高度依从性，可能会引起CLABSI发生率的降低[12]。干预前后的手部卫生依从性比较差异无统计学意义。因为医院一直要求医护人员遵照JCI认证消毒手部，所以医护人员表现出较高的履行度，基线阶段洗手和整个干预阶段保持一致。无论在基线阶段，还是在干预阶段，避免选择股静脉作为CVC插入点表现出较高依从性[13]。

综上所述，若希望能在临床施行CLB以有效预防CRBSI，部门内的团队包括护士及医生应该持续地接受相关教育及培训，并严格依从CLB中所有要求，执行每一项措施，这些均是保障CLB成功的重要因素。

[参考文献]

[1] 陈玉平，鲁玫，李星，等.ICU中心静脉导管相关血流感染的监测[J].护理学杂志，2011，26（4）：7-9.

[2] 赵林芳.应用导管干预策略集束降低导管相关血流感染发生的效果研究[D].杭州：浙江大学，2011.

[3] 葛学顺，陈维开，蒋福云，等.集束化干预策略在预防ICU中心静脉导管相关血流感染中的应用[J].中国感染控制杂志，2013，11（6）：422-424.

[4] Jeong IS，Park SM，Lee JM，et al.Effect of central line bundle on central line-associated bloodstream infections in intensive care units[J].Am J Infect Control，2013，41（8）：710-716.

[5] 窦英茹，潘春芳，单雪芹，等.导管相关性血流感染集束预防策略的依从性及其对发生率的影响[J].中华医院感染学杂志，2012，23（13）：3080-3082.

[6] Chen J，Wang Y，Shen Z，et al.Early diagnostic value of plasma PCT and BG assay for CRBSI after OLT[J].Transplant Proc，2011，43（5）：1777-1779.

[7] 唐红兰，臧德华，张绪红.集束化干预预防PICC导管相关性血流感染[J].成都医学院学报，2013，7（2Z）：286-287.

[8] 王银华.静脉导管相关性感染的预防和控制[J].全科护理，2010，8（20）：1818-1819.

[9] 董明芬，陈科，邵静，等.集束干预策略预防肿瘤患者导管相关性血流感染的体会[J].护理学报，2012，19（2）：73-75.

[10] 翟巾帼，郑艳芳，高艳红，等.中心静脉导管集束干预策略的护理研究[J].护理学报，2010，17（22）：9-11.

[11] 章敏飞，蔡艺飞，夏柳勤，等.中心静脉导管集束干预策略实施预防导管相关性血流感染效果评价[J].全科医学临床与教育，2014，12（1）：55-56.

[12] 胡惠娟，魏红云，叶蝶莲，等.预防导管相关性血流感染集束化管理的实践应用[J].中外健康文摘，2011，8（35）：32-33.

[13] 张燕华，陆燕英，陈建国，等.集束干预策略预防中心静脉导管相关性血流感染的效果观察[J].现代临床护理，2013，11（5）：36-39.

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2.3 成人与儿童两组CLABSI发生率的比较

成人基线组的CLABSI发生率为7.6%，成人干预组的CLABSI发生率为2.3%，差异有统计学意义（P<0.05）；儿童基线组的CLABSI发生率为5.3%，儿童干预组的CLABSI发生率为0.0%，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4 成人两组从插管到CLABSI发生时间的比较

成人基线组从插管到CLABSI发生的平均时间为（11.3±2.5） d，成人干预组从插管到CLABSI发生的平均时间为（13.4±3.1） d，差异无统计学意义（P=0.478）（RR为0.64，95%CI为0.19～2.20）。

2.5 病原体引起CLABSI发生的情况

成人基线组发生病原体CLABSI 6例，4例由革兰氏阳性球菌引起，其中3例为耐甲氧西林菌株；成人干预组发生病原体CLABSI 7例，其中2例由革兰氏阳性球菌引起，均为耐甲氧西林菌株。儿童患者总共发生病原体CLABSI 6例，其中3例发生在基线组，由革兰氏阳性球菌引起，均为耐甲氧西林菌株；另3例发生在干预组。

3 讨论

CRBSI是中心静脉置管最常见的严重并发症之一[6]。国内CLABSI发病率各文献报道不一。美国疾病控制中心报道，美国平均CRBSI感染率为5.3/1000导管留置日，感染患者中死亡率为12%～25%[7]。为医生和参与CVC插入护士提供系统的教育，收集由IHI配置的集束干预反馈信息，从而分析集束干预策略改变CLABSI患者的依从性[8-9]。

在本研究中，无论患者年龄大小，氯己定消毒皮肤的依从性最低，似乎是CLB依从性下降的主要原因。虽然氯己定消毒皮肤在干预阶段有所增加，但是患者的偏好仍然是聚维酮碘。观察发现，聚维酮碘在儿童患者中的使用率高[10]。氯己定消毒皮肤依从性低的原因可能与习惯或使用聚维酮碘消毒皮肤更好的传统观念有关。因为在ICU病房习惯使用碘伏或酒精进行皮肤消毒，短期教育和反馈不足以引起习惯改变。继续教育和反馈应该持续提供给医护人员，直到其完全符合CLB操作规程[11]。此外，有患者对氯己定存在过敏症状，使CLB依从性无法达到100%。最大程度地提高依从性与最大障碍的预防措施相关，成年受试者基线阶段相较干预阶段增加了2.6倍。研究表明，依从性相关的最大屏障预防措施导致CLABSI发生率的显著降低，因此，儿童的高度依从性，可能会引起CLABSI发生率的降低[12]。干预前后的手部卫生依从性比较差异无统计学意义。因为医院一直要求医护人员遵照JCI认证消毒手部，所以医护人员表现出较高的履行度，基线阶段洗手和整个干预阶段保持一致。无论在基线阶段，还是在干预阶段，避免选择股静脉作为CVC插入点表现出较高依从性[13]。

综上所述，若希望能在临床施行CLB以有效预防CRBSI，部门内的团队包括护士及医生应该持续地接受相关教育及培训，并严格依从CLB中所有要求，执行每一项措施，这些均是保障CLB成功的重要因素。

[参考文献]

[1] 陈玉平，鲁玫，李星，等.ICU中心静脉导管相关血流感染的监测[J].护理学杂志，2011，26（4）：7-9.

[2] 赵林芳.应用导管干预策略集束降低导管相关血流感染发生的效果研究[D].杭州：浙江大学，2011.

[3] 葛学顺，陈维开，蒋福云，等.集束化干预策略在预防ICU中心静脉导管相关血流感染中的应用[J].中国感染控制杂志，2013，11（6）：422-424.

[4] Jeong IS，Park SM，Lee JM，et al.Effect of central line bundle on central line-associated bloodstream infections in intensive care units[J].Am J Infect Control，2013，41（8）：710-716.

[5] 窦英茹，潘春芳，单雪芹，等.导管相关性血流感染集束预防策略的依从性及其对发生率的影响[J].中华医院感染学杂志，2012，23（13）：3080-3082.

[6] Chen J，Wang Y，Shen Z，et al.Early diagnostic value of plasma PCT and BG assay for CRBSI after OLT[J].Transplant Proc，2011，43（5）：1777-1779.

[7] 唐红兰，臧德华，张绪红.集束化干预预防PICC导管相关性血流感染[J].成都医学院学报，2013，7（2Z）：286-287.

[8] 王银华.静脉导管相关性感染的预防和控制[J].全科护理，2010，8（20）：1818-1819.

[9] 董明芬，陈科，邵静，等.集束干预策略预防肿瘤患者导管相关性血流感染的体会[J].护理学报，2012，19（2）：73-75.

[10] 翟巾帼，郑艳芳，高艳红，等.中心静脉导管集束干预策略的护理研究[J].护理学报，2010，17（22）：9-11.

[11] 章敏飞，蔡艺飞，夏柳勤，等.中心静脉导管集束干预策略实施预防导管相关性血流感染效果评价[J].全科医学临床与教育，2014，12（1）：55-56.

[12] 胡惠娟，魏红云，叶蝶莲，等.预防导管相关性血流感染集束化管理的实践应用[J].中外健康文摘，2011，8（35）：32-33.

[13] 张燕华，陆燕英，陈建国，等.集束干预策略预防中心静脉导管相关性血流感染的效果观察[J].现代临床护理，2013，11（5）：36-39.

（收稿日期：2014-05-27 本文编辑：李亚聪）endprint