不同术式对重型颅脑损伤患者血小板活化指标及脑血管痉挛状态的影响观察

许长平

[摘要] 目的 观察标准大骨瓣开颅术与小骨窗开颅术对重型颅脑损伤患者血小板活化指标、脑血管痉挛状态的影响。方法 选取2012年5月～2013年6月收治的重型颅脑损伤患者89例，根据所用的不同术式分为小骨窗组（小骨窗开颅术44例）与大骨瓣组（标准大骨瓣开颅术45例），观察不同术式对血小板活化指标、脑血管痉挛状态的影响。结果 两组术后均不同程度提高血小板活化指标水平（CD62p、CD63、GPⅡb/Ⅲa、PAgT），但大骨瓣组治疗后血小板活化指标水平明显低于小骨窗组（P<0.05或P<0.01）；大骨瓣组脑血管痉挛发生率6.67%（3/45）明显低于小骨窗组22.73%（10/44）（P<0.05）。结论 对重型颅脑损伤患者应用标准大骨瓣开颅术治疗，能有效降低血小板活化指标，改善脑血管痉挛，相比小骨窗开颅术具有更为理想的临床效果，值得临床对手术方式和手术效果继续探讨。

[关键词] 重型颅脑损伤；小骨窗开颅术；标准大骨瓣开颅术；脑血管痉挛；血小板活化

[中图分类号] R651.15 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）23-0010-03

[Abstract] Objective To observe the influences of standard large trauma craniotomy and small bone window craniotomy on the platelet activation indicators and cerebral angiospasm status of the patients with severe craniocerebral injury. Methods Eighty-nine patients with severe craniocerebral injury treated in our hospital from May 2012 to June 2013 were selected and divided into the small bone window craniotomy group（included 44 patients receiving small bone window craniotomy） and the large trauma craniotomy group（included 45 patients receiving standard large trauma craniotomy）. The influences of different surgical methods on the platelet activation indicators and cerebral angiospasm status of the patients with severe craniocerebral injury were observed. Results The levels of postoperative platelet activation indicators of both groups increased to varying degrees （CD62p， CD63， GPⅡb/Ⅲa， PAgT）， but the postoperative platelet activation indicator level of the large trauma craniotomy group was significantly lower than that of the small bone window craniotomy group （P<0.05 or P<0.01）. The incidence of cerebral angiospasm of the large trauma craniotomy group was 6.67% （3/45）， which was significantly lower than the 22.73% （10/44） of the small bone window craniotomy group（P<0.05）. Conclusion The application of standard large trauma craniotomy in the patients with severe craniocerebral injury can effectively reduce the platelet activation indicators and improve the cerebral angiospasm， and have more ideal clinical effects than small bone window craniotomy， thereby worthy of further clinical exploration of surgical procedures and surgical effects.

[Key words] Severe craniocerebral injury； Small bone window craniotomy； Standard large trauma craniotomy； Cerebral vasospasm； Platelet activation

临床上对重型颅脑损伤主要实施外科手术治疗，在最短的时间内开颅减压是该病的救治原则，目前临床上开颅手术术式较多，如何选择适宜的术式提高临床疗效及预后成为该病的研究重点之一[1]。本文对我院部分重型颅脑损伤患者分别实施小骨窗开颅与标准大骨瓣开颅手术，对比观察其对血小板活化指标与脑血管痉挛状态的影响，以评估其临床价值，现报道如下。endprint

1资料与方法

1.1临床资料

选取安阳市中医院神经外科2012年5月～2013年6月收治的重型颅脑损伤患者89例，经头颅CT或MRI检查确诊，术前评估符合手术指征，排除手术禁忌证和临床资料不完整的患者，根据不同术式分为小骨窗组（小骨窗开颅术）与大骨瓣组（标准大骨瓣开颅术）。小骨窗组患者44例，其中男28例，女16例，年龄19～61岁，平均（34.5±5.6）岁，入院GCS评分平均（5.08±1.16）分。大骨瓣组患者45例，其中男28例，女17例，年龄20～63岁，平均（34.6±5.6）岁，入院GCS评分平均（5.09±1.16）分。两组患者基本资料经统计学分析差异无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。

1.2纳入标准

所有病例经临床检查均符合颅脑损伤诊断标准[2]，具有偏瘫、昏迷、失语等典型临床表现，伴有瞳孔放大，GCS评分3～8分，颅内压升高超过3.43 kPa，CT等影像学检查显示有明确的颅内出血灶，血肿体积超过60 mL、中线结构移位超过5 mm；排除伴有呼吸、循环系统衰竭及其他主要器官严重受损或功能障碍患者，出现失血性休克或脑干损伤患者，合并其他部位严重外伤需同期急救处理患者，凝血功能障碍或血液性疾病患者，既往脑部肿瘤、严重高血压及脑血管病变患者等。患者均详细了解本次实验内容，均自愿参与并签署知情同意书，符合医学伦理学要求。

1.3手术方法

小骨窗组患者实施小骨窗开颅手术治疗，常规消毒、全麻后在患侧的额颞顶做切口开颅，打开面积约为6.0 cm×5.0 cm的小骨窗，沿与骨缘相距1 cm处呈倒U形将硬脑膜剪开，如出现脑膨隆则需要在四角处继续切开硬脑膜，将颅内损伤坏死的脑组织取出并彻底清除血肿，如有活动性出血点，则对其进行反复冲洗，止血后留置引流管，逐层关闭。大骨瓣组患者实施标准大骨瓣开颅手术治疗，常规消毒、全麻后，在颧弓的上方做切口，沿着耳廓的上方延伸至同侧的顶结节，在到中线发际内结束；以常规标准大骨瓣钻孔开颅，骨瓣掀起后仔细探测病灶位置，对损伤造成的坏死组织等取出并彻底清除血肿，反复冲洗活动性出血点直至止血，留置引流管，而后视硬膜张力及其下血肿状况处理骨窗[3]。

1.4观察指标

①治疗后第7天末血小板活化指标水平：包括CD62p、CD63、GPⅡb/Ⅲa以及PAgT，采集患者静脉血后使用全自动流式细胞仪检测。②治疗后第7天脑血管痉挛状态：使用经颅彩超仪进行检测，通过大脑中动脉与颈内动脉颅外段的血流情况计算痉挛指数，其分级标准为：1级：痉挛只发生在局部血管，范围低于50%；2级：痉挛只发生在局部血管，范围超过50%；3级：痉挛呈广泛性弥漫性[3]。

1.5统计学处理

通过SPSS18.0软件对所得数据进行统计学分析。计量资料用（x±s），使用t检验；计数资料用[n（%）]表示，使用χ2检验。检验水准为α=0.05，P﹤0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1血小板活化指标水平

两组术后均不同程度提高了血小板活化指标水平（CD62p、CD63、GPⅡb/Ⅲa、PAgT），但大骨瓣组治疗后血小板活化指标水平明显低于小骨窗组，差异具有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。见表1。

2.2脑血管痉挛状态

术后大骨瓣组脑血管痉挛分级为1级3例，无2级和3级病例；小骨窗组脑血管痉挛分级为1级5例，2级4例，3级1例。大骨瓣组脑血管痉挛发生率6.67%（3/45）明显低于小骨窗组22.73%（10/44），差异具有统计学意义（χ2=4.6007，P=0.0320<0.05）。

3讨论

颅脑损伤是临床脑外科最为常见的多发性疾病之一，主要为患者脑部受到外界暴力冲击所导致，打架、高空坠落、交通事故等均可导致颅脑损伤的发生，因此其高发病率、高致残率、高致死率成为脑外科较为关注的重点[4]。尤其重型颅脑损伤，对患者脑组织损伤极大，病程发展十分迅速，在短时间内即可造成不可逆性脑损伤，对患者生命形成严重威胁，对患者的家庭乃至社会造成沉重负担。因此通过对该病病理生理变化及疾病发展、转归过程的研究，不断改进、完善其治疗方法是临床脑外科重点研究方向之一[5]。该病对于患者脑组织的损伤主要来自于伤后颅内压快速且持续性上升，尤其重型颅脑损伤颅内压上升速度较快，可在短时间内出现脑疝，严重干扰了脑内代偿机制，因此保守治疗效果十分有限且预后不佳，通常需要实施外科手术开颅减压治疗[6]。

重型颅脑损伤患者通常会伴发凝血异常，进而导致其微循环出血障碍并引起凝血机制相关并发症，因此作为影响凝血状态主要因素之一的血小板活化指标在该病早期常出现上升[7]；而脑血管痉挛主要由于颅脑损伤所引起血管受损，进而脑部血流出现异常并产生血性脑脊液，最终导致脑血管出现痉挛。随着临床外科对重型颅脑损伤治疗术式的不断发展完善，可供临床治疗选择的术式已经不止一种[8]。小骨窗开颅术是其中的一种，以往认为小骨窗开颅减压对患者损伤较小，脑组织暴露于空气中范围较小，对预后较为有利；但对于重型颅脑损伤通常颅内压会出现恶性增高，使用小骨窗减压效果有限，减压后还会因脑膨出而出现脑组织嵌顿于骨窗上而形成二次损伤[8]，影响患者的临床疗效与预后[5]。标准大骨瓣开颅术亦是临床常用的颅脑损伤减压开颅术，这种术式骨窗范围较大且位置较低，能够充分地将额叶前部、颞叶底部以及颞极予以暴露，具有良好的操作视野，对于坏死脑组织以及血肿的清除相对小骨窗更为彻底，同时对于颅内压的缓解也更为显著[9]。该术式对于脑部血流的改善效果优于小骨窗手术，可以更为有效地提高血流动力学情况，进而促进血小板活化指标的恢复，也能够减少因血流异常而引起的脑血管痉挛等并发症[10]。同时，该术式由于减压过于急骤，易导致脑组织快速复原过程中形成再灌注损伤[11]，因此目前临床上对该术式进行了改进，在剪开硬脑膜时并不直接按照设计面积剪开，而是先剪开小口，使硬膜下血肿缓慢释放部分压力，而后再做正常切开[12]。经本研究对不同术式的临床观察可知，大骨瓣组治疗后血小板活化指标均低于小骨窗组，脑血管痉挛分级明显低于小骨窗组，差异有统计学意义（P<0.05），结果与马明等[13]研究结果基本一致。endprint

综上所述，对重型颅脑损伤患者应用标准大骨瓣开颅术治疗，能有效降低血小板活化指标，改善脑血管痉挛，相比小骨窗开颅术具有更为理想的临床效果，值得临床对手术方式和手术效果继续探讨。

[参考文献]

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[13] 马明，朱国强. 颅脑损伤后凝血功能变化的研究[J]. 中国医药指南，2012，10（29）：37-38.

（收稿日期：2014-03-27）endprint

综上所述，对重型颅脑损伤患者应用标准大骨瓣开颅术治疗，能有效降低血小板活化指标，改善脑血管痉挛，相比小骨窗开颅术具有更为理想的临床效果，值得临床对手术方式和手术效果继续探讨。

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（收稿日期：2014-03-27）endprint

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（收稿日期：2014-03-27）endprint