急性心肌梗死单病种护理质量评价标准的研究

沈丽芳，冯志仙，赵雪红，徐 红，沈丽娜，徐巧君，黄丽华

(1.萧山卫生中等专业学校，浙江杭州 311217；2.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

护理质量评价标准是衡量护理工作的准则，是护理管理的重要依据，也是指导护士工作的指南[1]。以病种为基础的质量评价是针对科室的常见病和科研病种进行评价[2，3]。国内外同行已相继将评价对象区域化、个体化，以某种专科护理为单位，甚至以某种专科疾病护理为单位的评价研究已经开展。这种趋势将更符合患者的需要，更有利于培养专科护士的业务水平[4]。基于卫生部颁布的急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)临床路径的治疗流程和循证护理要求，本研究以AMI为切入点，通过文献、专家小组讨论、质性研究和德尔斐专家咨询法(Delphi法)制定符合国情的具有一定信、效度的AMI单病种护理质量评价指标，以期为单病种护理质量评价工作提供理论基础和范式。现报告如下。

1 研究方法

1．1 组建研究小组 邀请浙江省4名临床护理管理专家和7名资深护士长组成专家组。主要负责查阅国内外AMI单病种临床护理路径及相关护理质量评价指标，确定专家函询问卷，确定函询专家，对函询返回的信息进行整理回馈。

1．2 质性研究法形成敏感性指标 根据《单病种质量管理手册2.0版》中“ST 段抬高性心肌梗死(ST segment elevation infarction，STEMI)临床路径”，结合AMI的专科护理特点和相关文献，列出AMI单病种护理质量评价敏感指标。用立意抽样法对浙江省三级甲等医院护理部主任2名、科护士长2名和心内科护士长3名进行访谈，通过质性研究的方法，筛选AMI单病种护理质量评价的敏感性指标，即Ⅰ级指标2个、Ⅱ 级指标5个 、Ⅲ级指标25个。结合浙江省目前的实际情况，再通过专家组讨论定稿，确定第一轮函询问卷。

1.3 用Delphi法确立AMI单病种护理质量评价标准各指标及权重系数

1.3.1 专家遴选 本研究在浙江省护理中心专家库中遴选出来自三级医院的22名心血管护理管理专家，均为女性，年龄33～48岁，平均(43.67±3.97)岁；护龄13～31年，平均(25.00±4.70)年；管理工作年限3～31年，平均(16.76±8.38)年；心血管内科工作年限10～30年，平均(12.57±8.41)年；85%以上专家具有本科及以上学历，77%以上的专家具有高级职称。

1.3.2 专家咨询确立指标及权重 对22名心血管护理管理专家进行2轮函询问卷(函询问卷通过邮件和电话访谈等方法传递)咨询。第1轮咨询的主要目的是筛选、确立各级指标内涵及考核方法，根据专家意见进行修改。第2轮的主要目的是回馈第1轮咨询意见及修改结果，建立指标体系的基本框架。咨询专家对各级考核指标的内涵及考核方法的重要性和可操作性，依照Likert 5级分级评分法分为很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要，分别赋予5分、4分、3分、2分和1分。最终删除重要性或可操作性在3分及以下、并且变异系数大于0.30的条目；同时对各指标条目权重依据经验进行判定赋分。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS l6.0软件进行统计处理，计算各指标重要性及可操作性的均数、标准差、变异系数，权重的均数、标准差、95%可信区间及各级指标的协调系数W等。

2 结 果

2.1 专家积极系数及权威程度 本研究进行2轮专家咨询，发出咨询表22份和21份，分别回收21份和21份，回收率分别为95.45%和100%，其中有效问卷均为21份，有效回收率为95.45%、100%，2轮专家函询的积极系数分别为0.977和1，权威系数(Cr)均为0.89。

2.2 各条目重要性和可操作性的意见集中程度 第1轮咨询各条目重要性评分均数为4.57～4.95分，可操作性评分均数为4.00～5.00分；变异系数为0.04～0.11，0.00～0.20；第2轮咨询各条目的重要性评分均数为4.52～5.00分，可操作性的评分均数为4.29～5.00分，变异系数为0.00～0.13，0.00～0.28。

2.3 专家咨询结果的处理 第1轮咨询：专家对I级指标和Ⅱ级指标均未提出任何修改、增加等建议，对Ⅲ级指标提出增加1条目、合并1条目的建议，采纳了合并1条目的建议；对评价方法和评价内容提出了19条修改建议。第2轮咨询：专家对I、Ⅱ级指标和Ⅲ级指标均未提出任何修改、增加等建议；对评价方法和评价内容提出了16条修改建议，采纳11条。

2.4 专家意见协调程度 见表1。两轮专家咨询结果统计，协调系数显著性检验均为P<0.05。专家意见在一定程度上是可靠、协调的。

表1 专家函询协调程度

2.5 AMI单病种护理质量评价指标体系的建立 对咨询结果予以汇总、分析，对指标体系予以调整，最终形成包含2个I级指标、5个Ⅱ级指标和25个Ⅲ级指标的AMI单病种护理质量评价指标体系及权重，见表2。

表2 AMI单病种护理质量评价指标体系及权重

续表2

3 讨 论

3.1 指标体系建立的意义 护理质量评价标准本身具有科学性、指导性、专业性、实用性与可操作性[5]，AMI单病种护理质量评价标准的建立，可以作为临床专科护理的工作指南，通过临床护理路径指导临床护理工作流程，使护理工作能够有据可依，从而提高专科护理质量，促进临床护理专家的成长。

3.2 咨询结果的可靠性 咨询专家数量符合Delphi技术一般专家人数15～50名的要求。专家的积极系数是指专家对研究的关心及合作程度[6]，由调查的回收率表示，一般认为50%回收率是可以用来分析的最低比例，60%回收率是好的，70%回收率是非常好的结果[7]。本研究的专家积极系数较高(两轮函询有效问卷的回收率分别为95.45%和100%)，反映了专家对本研究的热忱与支持。 专家权威系数Cr≥0.7即认为咨询结果可靠，且Cr越大，权威程度越高[8,9]。本研究具有较好的权威性(两轮咨询专家Cr均为0.89)，为咨询结果的可靠性提供了保证。两轮咨询专家对各指标的重要性及可操作性评分的变异系数均小于0.3，说明专家意见比较一致。 综上所述，本研究咨询结果可靠。

3.3 指标体系建立的结果分析 本研究建立了包含在急诊室和住院病房两部分的护理质量评价指标体系。对于AMI的急救护理是争分夺秒的，尤其是在急诊室中，故以时间段来评价急救护理质量，3个时间维度指标全面系统地反映了AMI患者在急诊室中的急救护理过程及“时间就是生命”特点。患者入住病房后，病情相对较为稳定，但在发病后24 h内仍是死亡的高发期，同时，对病情稳定后的患者也应积极做好健康宣教和出院指导工作，因此，将住院时间分为住院第1～2天和住院第3～7天两阶段指标，作为专科护士专科知识水平和沟通能力考核要点。

3.3．1 遵循评价指标与所支持的评价目标具有一致性原则 Ⅰ级指标、Ⅱ级指标和Ⅲ级指标的选取均是按照卫生部颁布的《单病种质量管理手册2.0版》中“STEMI临床路径”而制定，在Ⅲ级指标的评价内容上，函询专家争议较大的内容有：是否在Ⅲ-2快速正确分诊中要求护士做好18导联心电图，专家组讨论认为基于目标一致性原则，评价内容与护士工作职责应一致，护士在临床护理中扮演的是一个“护理”的角色，而心电图应该由医生做，故改成配合医生做好18导联心电图；“Ⅲ-4选择合适的吸氧方式及氧流量”中要求护士维持氧饱和度≥96%，专家组讨论认为护士无法保证氧饱和度，故改成氧饱和度<96%时，护士应及时报告医生并做好抢救准备；“Ⅲ-21 PCI术后穿刺部位护理”中的经股动脉穿刺或经桡动脉穿刺途径拔管后的护理，按压时间和制动时间在各家医院中的具体数据都有出入，根据目标一致性原则，应予以统一数据，具体以最具权威性的最新文献资料为准。

3.3.2 指标体系内容选取符合独立性和差异性原则 本研究在建立指标体系的过程中既全面包括了STEMI整个临床护理路径，又突出了重点。函询中有部分专家的建议因考虑到指标评价内容独立性和差异性原则，故部分建议未被采纳。如“Ⅲ-3 开通静脉通路，正确留取血标本”中留置针避免在术侧上肢，有专家建议留置针避免在右侧上肢，虽然现临床上习惯于行右上肢桡动脉穿刺，但并不是所有的患者都会在右上肢，故而未采纳。又如“Ⅲ-6 遵医嘱给予ASP口服或嚼服”，有专家建议在此基础上还应增加波利维口服，但考虑到每家医院、每位医生用药不一定相同，故而未采纳。再如“Ⅲ-12A 配合急诊PCI术前准备”中按医嘱备好病历、CT片、X片等特殊用物，有专家建议可以取消，因为现在医院管理都已经信息化，特殊检查信息都应联网，故无需准备，但考虑到不一定每家医院都有此设备，所以未采纳该建议。

3.4 评价指标具备可操作性 指标体系的可操作性是指标体系建立和实施的基础。研究中，为了使各指标的评价方法和评价标准有实用性和可操作性，专家也提出了建议。研究中接受专家建议进行评价指标修改的有9项，如Ⅲ-2、Ⅲ-5、Ⅲ-12A、Ⅲ-16、Ⅲ-17、Ⅲ-18、Ⅲ-24、Ⅲ-22、Ⅲ-24等，专家认为应列出评价时的具体内容作为检查时的补充内容列于检查表中，以便于检查者能有据可查，更具有可操作性。

3.5 权重结果符合临床工作实际情况 该指标体系权重结果突出了AMI护理工作的重点，如Ⅰ-1急诊室和Ⅰ-2住院病房的权重分别为0.53和0.47，体现了该病在急诊室急救护理中的重要性。在急诊室维度下的Ⅱ-1、Ⅱ-2 和Ⅱ-3的权重分别是0.36、0.35和0.29，体现出越早进行急救护理越重要；在住院病房维度下Ⅱ-4和Ⅱ-5的权重分别为0.64和0.36，体现“时间就是生命”理念。

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