社区精神病患者实施综合管理的体会

陈文雯，白 鹤，宋雅琴

(杭州市下城区朝晖街道社区卫生服务中心，浙江杭州 310014)

中国精神卫生工作规划(2002年至2010年)中指出，目前精神卫生问题已经成为全球性重大公共卫生问题和突出的社会问题，精神疾病患者在我国疾病总负担中排名首位，约占疾病总负担的20%，且正以显而易见的势头增长[1]。社区是精神病患者主要生活场所，为规范社区内精神卫生管理，提高社区精神病患者管理效果，2011年5月至2012年4月，本中心对192例社区精神病患者实施综合管理，取得良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：符合中国精神障碍分类与诊断标准第3 版(CCMD-3)[2]，符合社区精神病分级管理标准[3，4],长期居住本市朝晖街道12个社区内。符合纳入标准的患者192例，男110例，女82例；年龄9～91岁，平均(57.92±14.4)岁；精神分裂症102例，双相情感障碍18例，中、重度精神发育迟滞所致精神障碍72例；合并其他躯体疾病132例，分别为高血压病34例、高血糖20例，高血脂症72例、高尿酸血症17例、心律失常41例，其中合并2种及以上疾病61例；社区精神分级管理：一级管理12例，二级管理45例，三级管理74例，四级管理61例。

1.2 管理人员遴选与培训 入选人员须具有浙江省社区护士岗位培训合格证书及5年以上社区护理工作和慢性病管理工作经验。对入选社区护士由专科医院和杭州市精神卫生办公室专家采取集中授课的方式培训，培训后对其考核，合格者上岗。经遴选，确定12名社区护士为精神病患者社区综合管理人员，经考核均合格上岗。

1.3 综合管理方法

1.3.1 完善档案资料与计算机信息管理 由12名社区护士入户12个社区，对患者及家属面对面调查。主要内容包括人口学资料、家族史、病前个性特征、病前社会心理因素、精神病及其他躯体疾病诊疗情况。将调查资料进行整理后录入浙江省重性精神疾病管理信息系统,系统根据最新数据及时提醒应随访日期及管理措施，提示社区护士进行规范化管理。

1.3.2 确定患者社区护理管理等级 根据全国精神病防治康复工作分级管理标准，社区精神病患者划分为4个社区护理等级，不同的护理等级有不同的随访要求，以便对患者采取不同的治疗、护理和康复措施。根据社区精神病患者分级管理标准[3，4]，一级管理：疾病发作期、治疗期，住院期间请假出院观察者，半年内出现过自杀行为或自杀企图者；半年内有影响社会或家庭安定行为者。二级管理：经过系统治疗后，病情稳定超过半年但仍需要治疗，连续>半年且≤2年未出现过自杀行为或自杀企图者；连续>半年且≤2年无影响社会或家庭行为者；病情稳定但拒绝治疗者。三级管理：病情稳定超过2年，自愿接受治疗者；连续>2年且≤5年未出现过自杀行为或自杀企图者；连续>2年且≤5年无影响社会或家庭行为者。四级管理：经过系统治疗，病情达到痊愈且已停药，连续5年未发生对社会、家庭及自身不良影响者。

1.3.3 分级分层管理 根据《重性精神疾病管理规范(2011版)》要求，对患者进行分级分层管理。根据管理方案对患者实施“打包服务”，即将管理级别相同和具有相似需求、康复措施相同、症状相似、目前病情相似的患者归为一类，采取相同的访视、康复措施，由社区护士对辖区内的精神疾病患者进行规范化随访管理。一级管理2周随访1次，二级管理1个月随访1次，三级管理2个月随访1次，四级管理3个月随访1次。

1.3.4 随访管理内容

1.3.4.1 患者随访管理内容 患者一般情况：生活起居，饮食，睡眠，个人生活自理情况；精神症状：阳性、阴性、自知力评估，期间有无危险行为发生及次数、性质；精神疾病治疗情况：用药名称、剂量、用法，依从性及用药效果、不良反应表现；合并其他躯体疾病治疗情况：用药情况及药物名称、剂量、用法，用药依从性，治疗副反应；康复指导：个人生活能力训练，家庭职能训练，社会交往训练，学习劳动训练，职业功能训练；心理护理及精神卫生知识教育：心理支持与疏导，疾病知识及精神卫生健康教育；患者情况变动：走失，住他处，迁出，死亡，管理级别更改，转介措施(转诊流程、转诊目的地)，药物名称、剂量、用法。

1.3.4.2 监护人随访管理内容 家庭成员照护情况：照护能力，处境，安全，经济，药物，监护，维权，歧视，需求；对监护人指导：包括用药知识、患者病情观察与应对、患者并发疾病处理、患者社会功能康复方法等照护知识技能。

1.3.5 随访方式

1.3.5.1 上门入户随访 社区护士定期或不定期(根据患者需求)走进患者家中，按随访管理内容对患者及监护人进行访视。

1.3.5.2 集中访视 社区护士定期(每月1次)到社区固定地点集中访视，允许部分合并其他躯体疾病或精神病患者家属参加，集中访视同时开展精神疾病相关知识的健康教育。

1.4 评价方法 社区综合管理前、管理1年后，评价192例精神病患者的口服药(抗精神病药物和其他慢性病药物)服药规范性、分级管理等级，同时自制社区工作满意度调查表对患者家属进行调查。服药规范指严格遵医服药；服药不规范指不按规定剂量、时间服药，擅自停药等。

1.5 统计学方法 采用x2检验或Fisher确切概率检验。

2 结 果

2.1 综合管理前后患者规范服药情况 见表1、表2。中、重度精神发育迟滞所致精神障碍患者不服用抗精神病药物。

表1 综合管理前后患者规范服用抗精神病药物情况(例,%)

表2 合并其他躯体疾病患者综合管理前后规范服药情况 (例,%)

2.2 综合管理前后患者分级管理等级情况 综合管理1年，原一级管理有1例改为二级管理，原二级管理有11例更改为三级管理。

2.3 患者家属对社区护理工作满意度 管理前满意度为75%，管理1年后满意度为94%。

3 体 会

3.1 实施社区综合管理可提高精神病患者社区康复效果 精神疾病是在各种生物、心理以及社会环境因素影响下人的大脑功能失调，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍的疾病[4]。精神病患者自知力缺失，不能认识自己的疾病，不能按时遵医服药；精神病患者易合并躯体疾病，有报道显示[5]，精神病患者死亡的主要原因是合并躯体疾病带来的损害，而不是自杀、伤害等行为问题，本组精神病患者合并躯体疾病比例为68.75%，处于较高水平，且治疗服药依从性差。大部分患者家属缺乏精神病卫生知识，对患者精神病病情变化及其他躯体疾病的应对能力差，加之与患者沟通困难，使家属失去信心，对患者遵医依从性产生负面影响。对社区精神病患者实施综合管理有利于责任到人、患者信息完整、分级分层管理；社区护士定期上门随访，可及时掌握精神病患者的病情变化、遵医治疗情况、家属照护情况，可进行针对性心理疏导、精神卫生知识及躯体疾病相关知识宣教，提高患者及家属的认知水平，改变家属对患者的偏见，从而加强对患者服药监护管理；通过定期分级集中访视，给患者和家属营造了人际交流的平台，可互相交流治疗心得，提高治疗的信心，有利于提高患者服药依从性，进而稳定病情，提高患者疾病康复效果和家属满意度。本文资料显示，经过1年的综合管理，有效地提高了患者药物治疗遵医依从性，患者病情稳定，原一级管理有1例改为二级管理，原二级管理有11例更改为三级管理，家属对社区护理工作满意度由实施前的75%上升至94%。

3.2 对社区精神病患者实施综合管理时注意发挥家属的作用 社区护士在随访中，加强对监护人照护能力的指导，让照护者尽快成为社区护士的得力助手，充分发挥家属照护管理作用，以提高患者疾病康复效果，促进患者早日回归社会。

参考文献：

[1] 冯怡,王秀华,魏利娟,等.影响精神病患者回归社会的因素调查[J].护理与康复,2005,4(4):252-254.

[2] 中华医学会精神科分会.CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准[M].3版.济南:山东科技出版社,2001:73-75.

[3] 孙晓花,刘影,宋海东,等.杭州市精神障碍患者社区康复模式探讨[J].中国民康医学,2010,22(11):1456-1457.

[4] 何鸣.精神疾病社区防治实用手册[M].上海:同济大学出版社,2005:22．

[5] 蒋天武,白鹤,吴慧娟.社区不同性别精神分裂症患者精神症状及躯体情况的比较[J].浙江医学,2013,35(12):1199-1200.