延续护理对农村地区慢性阻塞性肺疾病患者的影响

石 斐，吴 云，王淑芬

(桐庐县中医院，浙江桐庐 311500)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展[1]。目前COPD患病率占40岁以上人群的8.2%，死亡率居呼吸系统疾病之首[2]。农村地区患者因自我保健知识缺乏、经济条件有限、地区医疗配置限制等导致治疗依从性差，使COPD急性发作复发频率增加。国内COPD 6个月复发率高达66.7%[3]。延续护理是利用信息化工具，通过电话、信函、电子邮件、登门造访等方式，在护士与患者乃至家庭成员间建立有目的的互动，以维护和促进患者的健康，是一种医院走向社会且可以节省人力资源的延伸访视形式[4]。为提高农村COPD患者的治疗依从性和生活质量，降低复发率，本院对呼吸科正常出院的386例农村COPD患者实施延续护理，效果较好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：符合COPD诊断标准[5]；无心理、精神障碍，无活动障碍；本院正常出院患者，日常生活能力(ADL)[6]评定二级以上；居住本县农村地区；知情同意。排除标准：呼吸系统非COPD疾病，如肺癌、支气管扩张、支气管哮喘、肺结核等；伴有心、脑、肾等其他系统严重疾病。2009年1月至2011年12月，符合上述标准患者386例，男249例，女137例；年龄<50岁22例，50～69岁124例，≥70岁240例；扫盲班毕业59例，小学48例，中学267例，大专及以上12例；家庭年收入<3万元153例、3～10万元230例，>10万元3例；医保41例，农保338例，自费7 例。

1.2 延续护理 患者出院时予常规出院指导及发放COPD健康处方，出院后予为期6个月的延续护理。

1.2.1 成立延续护理小组 延续护理小组由护理部主任、病区护士长、责任护士、呼吸科医生共9名(兼职)组成，成员必须具备良好的医德医风、业务素质过硬、临床经验丰富、有良好的沟通技巧、待人接物热情得体、中级职称以上。延续护理小组组长由护理部主任兼任，制订延续护理制度与成员职责，安排成员上门回访；责任护士负责患者评估、建立档案和上门回访；呼吸科医生主要承担业务指导与诊治工作。

1.2.2 建立健康档案 内容为患者姓名、性别、年龄、文化程度、家庭成员、经济状况、婚姻状况、医疗费用来源、住址、本人及主要家庭成员的联系电话等，患者出院前2 d，病区责任护士将信息录入电脑建立健康档案。

1.2.3 签订延续护理服务协议 患者入院时，责任护士即向患者及家人告知延续护理内容，在自愿的情况下签订延续护理服务协议。

1.2.4 延续护理的方式

1.2.4.1 电话回访 小组成员对出院患者进行电话回访，时间安排为患者出院后第2周、第3周、第5周、第8周各1次，以后每月1次至第6个月结束，每次回访时间约5～15 min，及时了解患者在家期间的生活、心理、病情、康复、遵医行为、需求及家人的支持情况，回答患者及家属的一些问题，电话能解决的及时予以解决，不能解决的问题登记在健康档案上，小组组长查档后按患者的实际情况及需求安排上门访视。

1.2.4.2 信函沟通 对较偏远地区患者进行信函联系，责任护士在患者出院1周内按回访要求将信函寄至当地卫生服务中心(桐庐县在县政府的支持下每个村镇均设置卫生服务中心)，由卫生服务中心的医护人员按要求协助完成上门回访工作，如遇难题随时与延续护理小组成员联系，小组成员每月电话回访患者时评价效果。

1.2.4.3 上门访视 出院72 h内及第4周进行上门访视，主要评估患者出院后整体情况及家庭、住所环境，同时运用沟通技巧进行沟通，指导日常生活活动及应对、疾病预防、常用药物与使用、康复锻炼技巧等，了解患者心理特征，强化家庭自我管理。

1.3 评价指标及方法

1.3.1 评价指标

1.3.1.1 失访 连续3次电话联系不上，并与当地卫生服务中心联系，确定查找不到的患者及未完成6个月回访患者为失访患者，6个月内，失访患者数占总回访患者数的百分率为失访率。

1.3.1.2 复发率 按卫生部2011版COPD诊治指南，咳嗽、咳痰、气短等症状加重为复发。6个月内，复发患者数占总回访患者数的百分率为复发率。

1.3.1.3 治疗依从性 包括患者戒烟、饮食调理、基本知识的掌握、对药物的正确使用、家庭氧疗的使用、康复训练等，按以上6个方面目标达成率>90%为完全依从，50%～90%为不完全依从，<50%为完全不依从。

1.3.1.4 生活质量 采用中文版SF-36简明健康问卷[7]进行生活质量评定，该量表含有8个维度、36条目，8个维度分别为生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康自评、活力、社会功能、心理健康、情感职能，各维度记分用李克累计法,按最后题值计算原始分数,再用标准公式计算转换分数,各维度得分为0～100分,得分越高,说明生活质量越好[8]。

1.3.2 评价方法 患者出院时、出院3个月、出院6个月进行治疗依从性和生活质量评价。统计患者出院6个月内的失访率和复发率。

1.4 统计学方法 数据输入SPSS 16.0软件，采用x2检验和F检验。

2 结 果

2.1 386例患者出院6个月内的失访率和COPD复发率 出院1个月失访7例、出院3个月失访23例、出院6个月失访9例，共失访39例，失访率10.10%；出院1个月复发17例、出院3个月复发54例、出院6个月复发79例，共复发150例，复发率为38.86%。

2.2 出院后不同随访时间段患者的治疗依从性比较 见表1。

表1 不同时段患者治疗依从性比较(例，%)

2.3 SF-36简明健康问卷评分不同时段比较 见表2。

表2 SF-36简明健康问卷评分不同时段比较分)

3 讨 论

3.1 农村地区COPD患者实施延续护理的效果分析 COPD由于其患病率和死亡率高，已经成为世界第4大死亡原因，到2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第5位[5]。COPD临床症状由于反复、急性发作而加重，是导致患者生活质量及肺功能在一定时间内进一步下降的主要原因。重度加重会导致COPD患者在短期及之后几年内死亡率增加[9]，2000年美国统计数字显示[10]，因COPD急性加重入院治疗的直接医疗费用高达180亿美元，有50%是住院花费。农村地区患者由于医疗卫生知识来源相对较少，医保和家庭经济条件的限制，当COPD病情稳定时就会自行停止治疗，甚至为节省开支不再复诊，耽误了病情的观察和有效控制，增加急性发作的次数。因此，任何一种降低COPD急性加重次数的方式对于患者来说都是有益的。把COPD的护理从院内延伸到院外，以满足出院COPD患者院外护理需求，同时也是现代医院的发展趋势。本文资料显示，通过电话回访、信函沟通及上门访视，方便了偏远地区的患者，充分发挥患者主观能动性，目标明确地执行自我管理康复方案，从而提高患者的治疗依从性和生活质量，延续护理6个月的疾病复发率38.86%，低于国内研究结果66.7%[3],说明对农村地区COPD患者实施延续护理效果较好，与关丽娟等[11]报道相符。

3.2 延续护理中有待解决的问题

3.2.1 失访 在研究过程中发现有较多的患者失访，失访率为10.10%。分析原因：偏远地区信息不通畅；人员流动频繁，很多患者由于经济条件有限需在外地打工或随家人外出居住；患者不愿意留下自己真实信息；患者病情较严重，已经死亡；建健康档案时留下患者错误信息。建议县级医院进一步完善和健全延续护理体系，调整延续护理服务模式，逐步扩大服务范围，与乡村卫生服务中心结对，开展网络健康教育平台、医疗诊治平台，充分利用现有的医疗资源，达到资源共享，让社区医疗服务像发达国家一样走上正轨，让农村地区的患者像发达地区一样享受到较好的医疗保健服务。

3.2.2 人力物力不足 由于县级医院人力、物力的限制，临床护士配备严重不足，延续护理只能限定到出院后6个月，上门回访的时间不足，这样一定程度上影响延续护理的效果。建议医院对延续护理小组成员采取各项优惠政策，政府部门因地制宜，增加投入力度，确保农村社区卫生服务全面开展；政府积极给医院按卫生部要求合理配置医护人员，特别是护士的配置，把时间真正还给护士，把护士还给患者，成立专职延续护理组织，将健康教育措施落实到实处；由于患者遵医行为受亲情关怀与支持的直接影响，呼吁社会有识人士，利用社会群体力量，帮助成立COPD患者俱乐部,构建亲情联络链，给予患者持续性、支持性的服务和全方位关怀，同时鼓励患者积极参与社会群体活动，在一起享受集体与社会的温暖，让患者相互传递疾病保健信息，以取得在医疗场所不能取得的良好效果。

参考文献：

[1] 尤黎明.内科护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2006:45-50.

[2] 王少玲，王金月，周家仪.建立慢性阻塞性肺疾病延续护理循证实践[J].中华护理杂志，2009,44(5):423-424.

[3] 王岚.延续护理模式对COPD病人生活质量干预效果的研究[D].天津:天津医科大学，2010:1-3.

[4] 徐秋英.院外延续护理在社区肠造口患者中的应用[J].护理与康复,2012,11(2):189-190.

[5] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华内科杂志,2007,46(3):254-261.

[6] 姚蕴伍.护理管理与临床护理技术规范[M].杭州:浙江大学出版社,2004:31.

[7] 武建梅,靳国萍,王建珍.慢性阻塞性肺疾病病人的家庭支持与生活质量的相关分析[J].护理研究,2011,25(9):2467-2468.

[8] 王群英,王华芬,陈琴蓝,等.女性肠易激综合征患者的生活质量及影响因素[J].护理与康复,7(7):491-493.

[9] Soler-Cataluna JJ,Martinez-Gartcia MA,Roman Sanchez P,et al.Severe acute exacerbations amd mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Thorax,2005,60:925-931.

[10] Anzuetol A,Leimer,Kesten S.Impact of frequency of COPD exacerbations on pulmonary function,health status and clinical outcomes[J].International Journal of COPD,2009,4:245-251.

[11] 关丽娟，陈美珠，赵娟娟，等.慢性阻塞性肺疾病患者延续护理的探讨[J].中国医疗前沿，2008，3(18)：35-37.