免固定与钉枪钉合腹腔镜下经腹腹膜前补片植入术治疗腹股沟疝的疗效比较

刘 意, 钱 峻, 吴建波

(江苏省常州市第二人民医院, 江苏 常州, 213003)

经腹腹膜前补片植入术(TAPP)已经成为腹腔镜下腹股沟疝修补术的标准术式之一[1]。腹腔镜下腹股沟疝治疗具有损伤小、疼痛轻、出血少、恢复快、不易损伤神经等优点[2]。目前，临床上TAPP术中植入的补片主要为聚丙烯补片与3DMAX补片，两种补片的固定方式有较大差异。本研究比较免固定3DMax补片与钉枪钉合聚丙烯补片在腹腔镜下TAPP中的疗效进行比较，报告如下。

1 资料与方法

2009年6月—2012年6月本科收治的113例(118侧)行TAPP手术的成人腹股沟疝患者，其中免固定组62例(68侧)，男52例，女10例，年龄46～75岁，平均60.5岁；单侧斜疝45例，直疝11例，双侧斜疝6例；Ⅰ型疝23侧，Ⅱ型32侧，Ⅲ型10侧，Ⅳ型3侧。钉枪钉合组50例(52侧)，男43例，女7例，年龄42～78岁，平均63.2岁；单侧斜疝39例，单侧直疝9例，双侧斜疝2例。Ⅰ型疝18侧，Ⅱ型25侧，Ⅲ型7侧，Ⅳ型2侧[3]。2组患者在性别、年龄、疝类型等方面差异无统计学意义(P>0.05)。手术由同组腹腔镜医师完成，术式选择由术者决定。

免固定TAPP: 采用气管插管全身麻醉。患者取头低脚高位，建立气腹和3个通道，沿疝环上缘切开腹膜，切除全部或部分疝囊，在腹膜前分离、显露耻骨肌孔全部结构(包括耻骨结节、联合肌腱、耻骨梳韧带、髂耻束、腹壁下动脉、精索)，采用预成型的3DMax补片完全覆盖疝环、直疝三角区，补片不做精索剪孔，将其展平放置，标有“M”及箭头字样的一端朝向耻骨结节，另一端指向髂前上棘，中下部折痕与髂耻束对应，无需钉合固定，随后缝合腹膜将补片完全覆盖。

钉枪钉合TAPP: 麻醉方法、患者体位及气腹后的分离操作与免固定TAPP手术一致，将大小为15 cm×15 cm的聚丙烯补片裁剪成椭圆形，卷成筒状，经10 mm Trocar导入腹膜前间隙，充分展开、铺平，不做精素剪孔，完全覆盖疝环、直疝三角区，将其展平放置。疝钉固定器选择5 mm Protack连发螺旋钉。用螺旋钉将补片分别固定于弓状缘、腹直肌外侧缘、耻骨结节、Cooper筋膜和腰大肌外侧缘。随后缝合腹膜将补片完全覆盖。

2 结 果

全部手术均获成功，免固定与钉枪钉合组均未中转开腹。钉枪钉合组无疝气复发，免固定组有1例复发。与钉枪钉合组相比，免固定组在手术费用、术后并发症及腹股沟疼痛持续时间方面显著减少(P<0.05)。在手术时间、术后住院时间、正常活动时间等方面，2组无显著差异(P>0.05)，见表1-2。

表1 2组患者复发及术后并发症比较 侧

与钉枪钉组比较，*P<0.05。

表2 2组患者平均手术时间、手术费用等情况比较

与钉枪钉组比较，*P<0.05。

3 讨 论

腹腔镜腹股沟疝修补术目前主要采用腹腔镜下经腹腹膜前补片植入术(TAPP)及全腹膜外修补术(TEP)。二者在手术时间、住院时间、恢复正常活动时间、复发率、并发症发生率等方面的差异无统计学意义[4]。与TEP相比，TAPP术中解剖标志清楚、操作空间大、技术易掌握、易辨别疝内容物、学习曲线短[5]。

随着材料科学的发展，各种疝修补材料已广泛应用于临床，使疝治疗发生了根本性变化。目前国内腹腔镜腹股沟疝修补术多选用二维平面补片，多数需要裁剪，植入腹膜前间隙以后容易卷曲折叠，不易摊平及正确摆放，需要缝合或钉合固定。缝合固定费用低廉，效果可靠，但要求熟练掌握腔内缝合打结技术，手术时间也延长。机械钉合固定运用较为广泛，固定效果确切，但费用较贵，两种固定方式均可导致术后疼痛、出血，甚至有少部分可发展成为慢性疼痛[6]。本研究中，作者发现钉枪钉合组手术费用明显高于免钉合组，这主要与钉枪钉合组使用一次性枪钉钉合器及枪钉有关。

3DMax补片与二维平面的聚丙烯补片相比，其具有三维立体编制塑形。事实上腹股沟区腹膜前间隙本身是一内宽外窄前凸的三维立体结构。3DMax补片较好地弥补了二维平面补片的这个缺陷，其边缘的加强条，“M”标记的内侧端，腹膜前间隙放置，全耻骨肌孔修补，无需固定，可有效避开神经、血管，组织伤害小，疼痛少，恢复更快，操作简单，符合生理结构，一次性修补直疝、斜疝、股疝，降低复发率，容易发现隐匿(或者未成形)的缺损，两侧疝修补更方便。在本研究中作者发现运用3DMax补片免固定组总并发症少于钉枪钉合组，尤其是血清肿及神经感觉异常。血清肿的发生在TAPP操作过程中是难以避免的，常在术后l～14 d内出现，内含浆液性液体，可自行消退亦可穿刺1～2次即可治愈。疝囊较大(Ⅲ/Ⅳ型)患者，横断后远端旷置的疝囊内易形成积液，引起血清肿。在研究观察中作者发现3DMax组血清肿发生例数少于钉枪钉合组，与既往的研究报道一致。本研究中作者也发现3DMax组神经感觉异常比率低于钉枪钉合组，这可能与钉枪钉合组过度分离、过量夹钉刺激有关[7]。另外，作者发现3DMax组腹股沟疼痛时间短于枪钉钉合组，差异具有统计学意义，可能与螺旋钉应用的部位及数量有关，但这种疼痛随着时间的推移可以逐渐消失，只要不在髂耻束外下方(神经走向区域)夹钉，就不会引起持续性慢性神经痛。尿潴留与补片固定的方式关系不大，主要与患者是否合并有前列腺增生有关，术后需延长留置尿管时间，也是住院时间延长的主要原因。

理论上讲，足够大的补片可以覆盖所有的疝缺损，不会有疝的再发。本研究中3DMax组有1例复发的直疝患者，为早期开展的TAPP手术，再手术后发现内环口及腹股沟管后壁补片的修复区域非常牢固，但耻骨结节处补片向外侧移位，考虑为在初次手术时内侧间隙未完全暴露，补片未覆盖整个耻骨结节，随着手术操作的日趋熟练，未有复发病例出现。

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