胰十二指肠切除术后腹腔引流液淀粉酶测定的价值

陈君茹, 朱永胜

(江苏省泰兴市人民医院, 江苏 泰兴, 225400)

胰十二指肠切除(PD)胰肠吻合术后，胰瘘是一种常见而严重的并发症，目前仍是患者术后死亡的主要原因，如能早期发现和诊断，对于早期进行积极的干预，防止严重并发症的发生具有重要意义。作者回顾性分析2002年6月—2012年3月泰兴市人医集团收治的77例胰十二指肠切除术患者的临床资料，探讨胰十二指肠切除术后腹腔引流液淀粉酶的测定及其他生化指标的检测在胰瘘诊断中的意义。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2002年6月—2012年3月间PD手术病例77例，男53例、女24例，年龄25～90岁，平均63.2岁。术后病理诊断：胰头腺癌24例，胆管下段腺癌8例，壶腹部癌13例，十二指肠癌10例，胰头及壶腹部周围腺瘤及炎性肿块10例。排除病例：胰腺外伤、胰腺钩突部切除不全的PD病例，术中胰肠吻合方式、术后出现胆漏的病例。

1.2 手术方式

本组病例均采用根治性胰十二指肠切除术[1], 3例联合门静脉部分切除。消化道重建顺序均采用Child方式。胰肠吻合方式：采用常用的胰管黏膜吻合术9例，胰肠端端/端侧套入式吻合术24例，捆绑式胰肠吻合术[2]10例。采用陈氏贯穿缝合式胰肠吻合术(PPJ)[3]34例。

PPJ的手术要点: (1)胰腺断端空肠准备。① 胰腺断端准备：胰腺垂直横断，出血点以电凝或缝扎止血；胰腺断端游离1 cm; 主胰管内置短的支架管; ② 空肠准备：端侧吻合时，空肠壁全层切开，切开长度小于胰腺断面横径。(2) 胰腺切端空肠吻合。① 贯穿缝合：一针贯穿胰腺断端、空肠后壁、前壁全层缝合，共间断缝合6～8针，暂不打结。如胰腺断端肥厚，缝合时则先从胰断面出针再进针进行缝合，缝合时避免损伤主胰管; ② 对拢打结：将胰管支架管送入肠腔后对拢打结; ③ 加强缝合：将胰包膜、胰周组织与空肠浆肌层加强缝合。

吻合完毕后，胰肠及胆肠吻合口附近各放置乳胶引流管1根。44例放置了胆道T型引流管，余者将胃肠减压管送至胆肠吻合口处。

淀粉酶的测定采用CNPG3法(上海科华生物工程股份有限公司)，仪器为日立7660。

1.3 方法

术后3～5 d分别测定胰肠、胆肠吻合口旁引流液淀粉酶的浓度，同时测定血、T管内引流液淀粉酶的浓度，并注意观察引流液的性状，如引流液淀粉酶的浓度≥10 000 IU/L、或引液中疑有胆汁，同时作胆红素检测；如引流液中混浊，则主动同时进行常规及霉菌检测。或加做细菌学检测。

1.4 术后胰瘘的诊断标准

术后胰瘘参照国际胰瘘研究小组(ISGPF)的诊断与分级标准[4], 即术后3 d或以后，出现可计量的液体引流，淀粉酶含量高于血淀粉酶活性的3倍。并根据对患者住院过程的临床影响，分为3级(A、B、C级), B和C级胰瘘为有临床意义的胰瘘。对疑有胰瘘者，术后5～7d经T管或胃管行胰肠吻合口X-Ray造影以观察胰肠吻合口有无造影剂外漏，将胰瘘分为胰实质渗漏(单纯性胰漏)及胰肠吻合口漏(混合性胰漏)。

1.5 统计分析

2 结 果

本组77例中术后出现胰瘘(ISGPF)34例(44.2%), 其中A级胰瘘22例(28.6%), B级或C级胰瘘12例(15.6%)。单纯性胰液渗漏22例，胰肠吻合口漏12例，术后3～5 d单纯性胰漏组与胰肠吻合口漏腹腔引流液淀粉酶浓度分别为(5 532.26±1 095.66) IU/L与(64 609.68±94 02.46)) IU/L(P=0.0062)。引流液中混有明显胆汁者9例，疑有胆汁通过胆红素测定确定含有胆汁者3例。引流液中含有大量白细胞者16例，含有大量霉菌者4例。12例胰肠吻合口漏中再手术4例，死亡5例(6.5%), 死亡原因为胰瘘引起的腹腔内大出血、感染、多器官功能衰竭。PPJ与其他其他胰肠吻合方式B、C级胰瘘发生率比较见表1。

表1 落后PPJ与其他胰肠吻合方式B、C级胰瘘发生率的比较

与贯穿缝合式胰吻合术比较，*P<0.05，**P<0.01。

3 讨 论

胰十二指肠切除、胰肠吻合术后胰漏主要来自两个方面：① 胰腺实质胰液的渗漏。胰腺是一个实质性器官，实质内除主胰管外，还有许多细小胰管，术中对胰腺的切割、缝扎均可伤及胰腺中的细小胰管，造成胰液渗漏，术后缝合线发生线结反应，缝合线的炎性切割如损伤到细小胰管，也可引起胰液渗漏。如对胰腺切断过多缝扎，术后引起胰腺切面组织缺血坏死自溶，也可引发胰液渗漏。单纯的胰液渗漏，量一般较小，胰液中不含胆汁和肠内容物，胰液中的胰酶不会被激活，不会消化腐烂血管等组织器官，引起腹腔内大出血、严重感染等，可自行愈合。这种胰漏在ISGPF诊断标准中为A级胰瘘，无临床意义。只要保持引流通畅，不需作特别治疗。本组22例A级胰瘘均通过单纯引流治愈; ② 胰肠吻合口漏。由胰肠吻合失败引起，胰液漏出量大，胰液中含胆汁和肠内容物，胰液中的胰酶被激活，消化腐烂组织器官，引起腹腔内大出血、严重感染，甚至死亡。发生率为0%～25%, 相关死亡率高达40%以上[5-6], 在ISGPF诊断标准中为B级或C级胰瘘，需要禁食、肠外营养、生长抑素应用及再手术等处理。

随着外科技术的进步，与吻合失败相关的胰瘘已成为患者术后死亡的主要原因。为了防止胰瘘的发生，作者发明了一种全新的胰肠吻合方式“贯穿缝合式胰肠吻合术(PPJ)”，临床应用10年，未发生1例胰肠吻合口漏。根据ISGPF的诊断标准，其B、C级胰瘘发生率较传统的胰肠套入式吻合术及胰管黏膜吻合术的胰瘘发生率差异有统计学意义，与捆绑式胰肠吻合术相比差异虽无统计学意义，但两者有明显差异，可见PPJ可有效防止胰肠吻合的失败。术前术中对胰瘘的预防固然重要，术后早期发现早期诊断也非常重要，早期发现、早期鉴别胰瘘的性质并早期进行干预可有效减少胰肠吻合失败引起的胰瘘(胰肠吻合口漏)的至死率。

术后腹腔引流液淀粉酶测定是PD术后早期诊断胰瘘的主要方法，引流液中淀粉酶的高低与胰瘘的性质有关，本组病例中胰瘘者，单纯性胰漏与胰肠吻合口漏两者淀粉酶浓度有显著差异(P=0.0062)，说明淀粉酶浓度较高者，要考虑有胰肠吻合口漏的发生。在胰肠吻合口漏的腹腔引流液中多含有胆汁，因此在检测前要仔细观察标本的颜色，是否含有胆汁，一旦疑有胆汁或发现标本中淀粉酶浓度较高，应主动同时作胆色素测定。本组淀粉酶升高者中，12例标本中含有胆汁，提示有胰肠吻合口漏，均与临床诊断符合。另外，对混浊的引流液标本，也应主动进行常规检查及细菌学检查，本组腹腔引流检测者中16例发现引流液中含有大量白细胞，4例含有大量霉菌，对临床诊治提供了帮助。临床上有时采集的样本量较少，不够检测所需的量，作者则通过加倍疑释的方法来进行检测，从而满足临床需求。

[1] 赵玉沛. 加强胰腺癌诊断和治疗的规范化[J]. 中国医学科学院学报, 2005, 27(5): 553.

[2] 彭淑牖, 刘颖斌, 牟一平, 等. 捆绑式胰肠吻合术150例临床应用[J]. 中华医学杂志, 2002, 82: 368.

[3] 陈益君, 朱学峰, 黄建军, 等. 贯穿缝合式胰肠吻合术[J]. 中华肝胆外科杂志, 2012, 18(2): 81.

[4] Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al. Postoperative pancreatic fistula an international study group(ISGPF) definition[J]. Surgery, 2005, 138(1): 8.

[5] Ramacciato G, Mercantini P, Petrucciani N, et al. Risk factors of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: a collective review[J]. Am Surg, 2011, 77(3): 257.

[6] Berger A C, Howard T J, Kennedy E P. et al. Does type of pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy decrease rate of pancreatic fistula A randomized, prospective, dual-institution trial.[J]. J Am Coll Surg, 2009, 208(5): 738.