内镜下睫状体光凝联合白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术治疗青光眼的手术护理

游小华，张运江

（1.南昌大学第三附属医院眼科，南昌 330008；2.吉安市康明眼科医院眼科，吉安 343000）

眼内镜用于治疗难治性青光眼始于20世纪90年代，Uram[1-2]首先于1992年在眼内镜直视下行激光睫状体光凝手术，并认为内镜可以在直视下进行手术，避免了经巩膜睫状体光凝的盲目性。对各种难治性青光眼，内镜睫状体光凝术是一种有效的治疗方法。青光眼与白内障都是眼科的常见疾病，2种疾病同时发生的情况多见，接受抗青光眼手术治疗的患者中存在不同程度白内障的比例达 30%[3]。内镜下睫状体光凝+白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术（ECP+Phaco+IOL）是一种新的手术方法，可以一次手术同时解决2种疾病的问题，降低了手术的风险性，提高了治疗效果，2011年9月至2012年3月，南昌大学第三附属医院眼科对26例（29眼）合并有白内障的青光眼患者进行ECP+Phaco+IOL联合手术，现将治疗及护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择在本科住院治疗的青光眼合并白内障的患者 26例（29眼），男 15例，女 11 例，年龄 55～82岁。 术前眼压 3.33～8.00（5.75±2.05） kPa，最佳矫正视力为光感～0.5。其中白内障合并闭角型青光眼15例，合并开角型青光眼7例，合并继发性青光眼3例，外伤性白内障合并青光眼1例。

1.2 手术方法

采用2%利多卡因注射液 （4.35±0.35）mL球后麻醉，术前常规消毒、铺巾，开睑器撑开眼睑；11点位做3.2 mm的透明角膜切口，颞侧3点位（或9点位）用15°刀做辅助角膜切口，前房内注入黏弹剂，用撕囊镊做环形撕囊，尽量保证前囊膜撕囊的完整性；进行水分量、水分层；完成超声乳化白内障、注吸皮质手术后，前后房内注入黏弹剂（在虹膜与前囊膜之前注入），采用URAM E2激光内镜系统（ENDO 0PTIKS公司）的内镜探头从3.2 mm切口处进入前房，达到虹膜与前囊膜之间，在监视器上可观察到睫状体，将焦点对准睫状突，采用0.1～0.3 W能量进行光凝，直至其变白、塌陷及皱缩，对睫状体进行激光光凝180°～270°，抽出探头，植入人工晶体，注/吸前后房黏弹剂，前房内注水形成前房，结膜囊涂典必殊眼膏后包扎术眼。

1.3 统计学方法

2 结果

26 例患者（29 眼）术前眼压为（5.75±2.05） kPa，术后第1、2周，第1、3个月的眼压分别为 [（2.43±1.35）、（2.25±1.12）及（2.15±1.09）、（2.10±0.83）]kPa，手术后眼压明显低于手术前（均P＜0.05）。手术后1周矫正视力提高21眼（72.41%），术前、术后矫正视力的频数分布情况见表1。

表1 患者手术前、术后1周矫正视力情况 眼

3 手术护理

3.1 患者术前准备与仪器调试

患者术前冲洗泪道及结膜囊。术前散瞳：应与单纯白内障手术散瞳区分，因存在青光眼，特别是闭角型青光眼，如果散瞳时间过早，可诱发眼压升高而增加手术的风险，一般手术前30 min、术眼开始点复方托吡卡胺眼药水（美多丽），5 min·次－1，点5次，散大瞳孔。有些患者因眼压高，在术前注射20%甘露醇溶液以降眼压，故导致患者尿量增加，在进入手术室前应嘱患者解小便而避免手术过程中尿急影响手术。

提前1 d做好仪器设备（URAM E2激光内镜系统、AMO超声乳化仪及眼科蔡氏手术显微镜）的检查工作；手术前准确连接电源，放置好脚踏板，连接好激光探头；超声乳化仪管道正确连接。

3.2 术中观察与配合

手术过程中密切观察患者的生命体征，特别是在施行球后麻醉过程中，注意观察有无眼心反射引起的心率减慢、血压升高。在进行睫状体光凝时可能有眼痛等不适，提醒患者及时口述告诉医生和护士，勿转动头部或用力闭眼。

根据手术需要及时调整内镜激光系统参数（激光能量数值、持续时间、照明光度、瞄准光亮度和激光发射计数），激光能量的调整根据手术中睫状体对激光的反应，一般为0.1～0.3 W，如果激光对组织反应弱表示激光能量太小，如果出现组织爆破表示能量太强，出现这些情况时需要相应地调整激光能量，同时手术过程中记录睫状突光凝的数量和范围。植入人工晶体时核对人工晶体型号与度数。

应熟练掌握内镜激光系统的使用方法，严格按照相应的操作程序进行，不可粗暴操作。手术后要立即对探头进行清洗，用蒸馏水轻拭去表面的黏液，冲净、擦干，套好保护帽，并缠绕好消毒备用。

3.3 术后护理

睫状体对痛觉比较敏感，术后2～4 h随着局部麻醉效果的消失，患者会感觉头痛加重。应仔细观察疼痛的性质，在确定不是眼压升高的情况下，可对症处理。术后可出现暂时性的眼压升高，与激光损伤睫状体组织，血-房水屏障崩溃，前列腺素释放，血浆性房水迅速增多或组织碎屑受热变性，蛋白质阻塞房水通道导致继发性眼压升高有关，如不及时处理会进一步加重视神经和视野的损害[4]。因此，术后1～2 d要特别注意监测眼压，注意观察患者术眼疼痛的性质，若伴有眼胀、同侧头痛或恶心呕吐，应警惕急性眼压升高的发生，须立即报告医生处理。同时给予心理护理，解释眼压升高是术后的暂时性反应，通过一种或多种降眼压对症处理，眼压是可能降至正常的，且降眼压药物也是可能逐渐停用的；应给予患者更多的关心和沟通，使患者放松心情，有利于术后的恢复。

4 讨论

白内障超声乳化联合内镜下睫状体光凝手术是解决合并有白内障的青光眼患者治疗的新方向[5]。内镜下睫状体光凝是利用激光光凝破坏一部分睫状突上皮细胞，使其失去生成房水的能力，达到降低眼压的目的，具有比传统的白内障手术联合小梁切除手术恢复快、并发症少及住院时间短等优点。

睫状体激光光凝过程中可产生眼痛，所以手术施行球后阻滞麻醉，但在治疗过程中患眼仍有感觉，光凝时激光发射的声音以及激光探头与眼球的接触等刺激，均可导致患者心理紧张并逐渐加重；由于眼压较高，同时治疗过程中不断刺激睫状体，患者可能出现显著的眼心反射，表现为心率减慢和血压降低，甚至心跳骤停，此情况一旦发生，如不及时采取措施，可危及患者的生命[6]。因此，护理人员在术中应密切监测患者的生命体征，以降低手术的风险，保证手术的顺利进行，避免意外的发生。

ECP+Phaco+IOL术是一种较新的手术方法，术中的积极配合是手术成功的关键因素，特别是手术过程中要用到内镜睫状体光凝系统、白内障超声乳化仪、眼科手术显微镜等多个手术仪器，术前要熟练掌握各种仪器的使用、出现小故障时的处理及对于内镜下的睫状体光凝手术参数的掌握；手术过程中还要根据睫状体对光凝的反应而调整激光能量；术后严密观察并发症的发生，及时采取相应的护理措施，配合医生使手术获得成功。

[1] Uram M.Ophthalmic laser microendoscope ciliary process ablation in the management of neovascular glaucoma[J].Ophthalmology，1992，99（12）:1823-1828.

[2] Uram M.Ophthalmic laser microendoscope endophotocoagulation[J].Ophthalmology，1992，99（12）:1829-1832.

[3] 尤兰姆.眼科内镜手术学[M].郑州：河南科学技术出版社，2007:102.

[4] 周文炳.临床青光眼[M].北京:人民卫生出版社,2000：492.

[5] 杨瑾，孙慧敏，袁佳琴.内窥镜睫状体光凝术的研究进展[J].国外医学:眼科学分册,2009,29（1）：22-25.

[6] 张秀娟,王亚丽,魏彩霞,等.睫状体光凝术治疗难治性青光眼的围手术期护理[J].航空航天医药,2010,21（6）:1022-1023.