154例保胆取石（息肉）术中胆汁生化分析

邓莫根

（东莞南城人民医院普外科,广东 东莞 523000）

东莞南城人民医院自2008年联合腹腔镜开展微创保胆取石（息肉）术，术中常规抽取胆汁进行生化及常规检查。现将154例术后病理示慢性胆囊炎及胆囊息肉患者的胆汁生化常规结果临床分析如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取本院2011年1月至2012年12月住院行微创保胆取石术（息肉）的154例患者。其中男85例，女69例，年龄 17～80岁，平均年龄 45.6岁。均有反复发作的右上腹疼痛不适病史,无黄疸,病史1～20年。

1.2 方法

保胆取石（息肉）术中将胆囊底部提出腹壁小切口,切开胆囊,插橡皮管抽取胆汁3～5 mL,注入无菌试管,送常规、生化检查。检验室收到标本后，立即离心取沉渣涂片、染色镜检，并对胆汁进行分析,同时术中取小部分胆囊壁行病理检查。

2 结果

154例患者病理诊断均为慢性炎症，胆红素结晶61例、虫卵并结晶3例，余未见结晶；11例息肉中胆固醇息肉8例（占80%）,其他（炎性息肉、腺瘤样息肉等）2例,息肉伴非典型增生1例。

胆汁常规:送检胆汁大多呈墨绿色,pH 6.5～8.5，白细胞（+）·HP－112 例，阳性率 7.7%;红细胞（2～4）个·HP－111 例，阳性率 7.1%。 离心后涂片,特殊染色后镜检显示:31例见华枝睾吸虫虫卵,4例见革兰阳性菌,6例见革兰阴性菌。胆汁成分:82例胆汁中见结晶（包括胆红素,胆固醇或碳酸钙结晶）,余未见结晶。见表1。

表1 不同疾病胆汁常规检验分析结果例

胆汁生化:胆囊结石、胆囊息肉、胆囊结石并息肉三者总胆汁酸（TBA）、磷脂（PL）差异无统计学意义（P＞0.05），胆囊结石及胆囊结石并息肉中总胆固醇（TC）明显高于胆囊息肉（P＜0.05）。详见表 2。

表2 不同疾病胆汁成分比较 ,c/（mmol·L-1）

表2 不同疾病胆汁成分比较 ,c/（mmol·L-1）

疾病种类 n TBA PL TC胆囊结石 137 105.8±16.5 32.2±1.3 18.6±1.2胆囊息肉 11 110.7±14.8 31.9±0.9 14.0±0.5胆囊结石并息肉 6 108.3±15.2 33.5±1.1 19.1±0.8 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

胆石病是一种多发性、难治性疾病。在我国胆石病呈较快的上升趋势，部分地区患病率已达10%［1］，接近发达国家胆石病10%～15%的发病水平［2］。随着人口的老龄化与饮食结构的改变，胆固醇胆石的发生率在逐年增高，我国胆结石的患病种类发生了很大的变化，尤其是近年来，胆囊结石约占胆石病发病的80%，以胆固醇为主要成分的胆囊结石已成为我国胆结石的主要发病类型［3］，西方国家中大约四分之三的胆囊结石为胆固醇结石［4］。关于胆结石的研究形成了胆汁淤滞、细菌感染和胆汁化学成分改变三种不同学说［5］，笔者在保胆取石（息肉）手术中常规取胆汁进行常规、生化分析，以期对进一步诊断、寻找病因及术后指导治疗、预防结石有所帮助。

胆道感染与胆囊结石关系密切，炎症反应促进胆石症形成，胆石症又常常诱发感染,两者互为因果，常同时存在，临床表现也相似，其发病机制是由于胆道阻塞引起胆汁淤积，使胆汁水分被吸收而发生浓缩，胆红素含量增高，胆固醇成饱和状态，促进结石形成；或胆汁理化性状发生改变；又或受到细菌感染，胆道感染时，由于水肿、炎细胞浸润和纤维组织增生等造成胆道壁增厚、胆道狭窄乃至闭塞，引起胆汁淤积。炎症反应时渗出的细胞或脱落的上皮、细菌、寄生虫残体及虫卵也可作为结石核心，形成结石［6］。本组154例胆汁中检出肝吸虫卵31例（占20%）,本组病例部分来自东莞本地水乡,与该地区人喜食生鱼虾有关。对保胆取石（息肉）术中确诊为肝吸虫感染者，术后应建议采取不食生鱼虾等措施防止再次感染，口服抗肝吸虫药物治疗，可防止或减少结石复发。

在大多数胆石病患者的胆囊内都发现有细菌存在的证据［7］。 如 Raoofi等［8］从胆囊内容物分离出多种细菌。本组病例154例，术后病理均示存在慢性炎症，从轻度的慢性炎性细胞浸润到胆囊黏膜的严重破坏、纤维化、萎缩。本组胆汁共检出细菌10例，如能培养出更多病原菌，则对临床治疗的指导价值更大。在保胆取石术中应采用先进的检测方法,对细菌感染及早作出诊断，并应用有效药物进行合理的彻底治疗，以期能阻止胆囊结石的发生或延缓其形成过程。

van Berge Henegouwen 等［9］系列 分析 了与 胆固醇结石形成机制相关的4个危险因素:1）导致胆固醇高分泌的有致石基因、年龄、饮食和药物（雌激素、安妥明、奥曲肽）；2）导致胆固醇结晶形成的有疏水性胆汁酸池、大量分泌黏蛋白、促成核蛋白和长期禁食导致胆囊胆汁浓缩；3）导致胆囊内胆汁淤滞的有肥胖和降体质量、妊娠、肠外营养、胃切除、老年女性糖尿病、脊髓损伤和奥曲肽；4）影响肠道转运迟缓的有小肠移动肌力复合波延迟和便秘。因此将胆石病视为继发性疾病，胆囊胆汁中总胆汁酸含量的降低、胆固醇过饱和是胆固醇息肉和结石形成的共同病理基础。本文胆汁生化分析亦显示胆囊结石及胆囊结石病息肉中总胆固醇（TC）明显高于胆囊息肉（P＜0.05），提示 TC 是结石与息肉危险因素。本组82例（53.2%）胆汁生化中分别见胆红素、胆固醇或碳酸钙结晶。Attili等［10］在流行病学危险因素方面提出，是否在整个人群中实施预防胆石形成的战略、是否努力减少无症状胆石患者出现症状和并发症、降体质量及饮食和药物控制糖尿病是否能减少胆石病的发生、纠正胆石病的危险因素，是否会导致其他疾病的发生等问题都需深思，并在预防胆石病的工作中寻求答案。而调整饮食习惯具有预防胆石的作用:Attili等［10］建议缩短夜晚空腹时间，以降低胆囊胆汁的胆固醇饱和指数。Reshetnyak［11］提出摄入少量脂肪，促进胆囊排空。

本组11例息肉中胆固醇息肉8例（72%）,无癌变病例。传统的胆囊息肉胆囊切除的指征是B超诊断直径＞10 mm,或短期内息肉增大，或伴有症状者，或合并结石者都给予切除。本组结果提示，单独按息肉的大小来判断息肉的性质是不科学的，也有文献［12］指出，胆囊息肉绝大多数是良性病变，尤其是胆固醇息肉，无一癌变，也无证据证明是癌前病变。即使是肿瘤性息肉，有癌变迹象的也不足1%。大多数息肉，在保胆术中医生根据胆道镜下形态较易作出判断，对于高度怀疑癌变者应用胆道镜摘除息肉立即病理活检，如为恶性则行胆囊切除；如为良性则关闭胆囊［13］。这样可以更科学地决定保胆还是切胆,也符合循证医学的要求。

综上所述,在微创保胆（息肉）术中，胆汁的病理分析对于发现病原菌，判断结石及息肉的性质，指导术后治疗，预防结石复发都有一定的意义。如能对结石进一步分析，利用更先进的方法检测病原菌则对治疗方式的选择帮助更大。

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