动力髋螺钉、股骨近端防旋髓内钉及人工关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效比较

黄安宇++++贺振年

[摘要] 目的 比较动力髋螺钉、股骨近端防旋髓内钉及人工关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。 方法选取2007年1月～2013年1月我院收治的64例老年股骨粗隆间骨折患者，其中24例行PFNA内固定（PFNA组），20例行DHS内固定（DHS组），20例行人工关节置换（FHR 组）。比较三组的术中出血量、手术时间、术后下床活动时间、住院时间及术后髋关节功能的优良率、并发症。结果 PFNA组的术中出血量最少（121.8±11.3）mL、手术时间最短（52.1±13.6）min，分别与DHS组、FHR组比较差异显著（P<0.05）。FHR组患者术后下床活动时间最快（12.4±3.2）d、住院时间最短（7.2±1.5）d，与PFNA组、DHS组比较差异有统计学意义（P<0.05）。FHR组患者术后髋关节功能优良率达100.0%，明显高于PFNA组、DHS组（χ2=6.341、5.873，P<0.05）。PFNA组患者术后并发症发生率最低（16.7%），明显低于DHS组、FHR 组（χ2=11.653、8.325，P<0.05）。结论 动力髋螺钉、股骨近端防旋髓内钉及人工关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折各具有优缺点。

[关键词] 老年股骨粗隆间骨折；动力髋螺钉；股骨近端防旋髓内钉；人工关节置换

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）20-0015-03

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折类型之一，近年来发病率逐渐上升，非手术治疗时间较长，易引起静脉血栓、褥疮等一系列并发症[1]。手术是常用的治疗方法之一，股骨粗隆间骨折常用的手术方法很多，如动力髋螺钉（DHS）、股骨近端髓内钉（PFNA）及人工股骨头置换术（FHR）等，每一种手术方法都有一定的优点和局限性[2]。本研究旨在通过比较动力髋螺钉、股骨近端防旋髓内钉及人工关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效，为股骨粗隆间骨折的治疗提供进一步指导依据。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取 2007年1月～2013年1月我院收治的64例老年股骨粗隆间骨折患者，均经CT、X线及外伤史确诊。其中24例行PFNA内固定（PFNA组），20例行DHS内固定（DHS组），20例行人工关节置换（FHR 组）。致伤原因：交通事故伤46例，高处坠落伤14例，打击伤4例。Evans分型：Ⅱ型13例，ⅢA 型29例，ⅢB型16例，Ⅳ型6例。其中男34例，女30例，年龄最小60岁，最大82岁，平均（68.5±9.2）岁。三组患者在性别、年龄、病程及致伤原因、Evans分型等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 三组患者的一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 PFNA组 患者平卧于骨科牵引床上，采用椎管内联合麻醉，在C臂引导下行闭合牵引复位术，从患侧股骨大粗隆上方5 cm处为中心纵向切口，向大粗隆顶点方向分离，保护软组织，选定股骨大转子顶点前1/3与后2/3交界点位进针点开口，用空心钻开口器开口并行扩髓，插入导针，通过C臂确认导针位于股骨髓腔内。根据患者实际选择合适的防旋螺旋刀片髓内针手动插入髓腔，同时拔出导针，保持螺旋刀片导针正位透视位于股骨颈中下1/3。在侧向锁钉导向器引导下，向股骨颈方向插入导针，直到股骨头关节软骨面下0.5 cm处，通过导向器拧入防旋螺钉，远端拧入两枚横向锁钉，最后钉尾部拧入尾钉。

1.2.2 DHS组 患者取仰卧位，采用髋外侧入路，切开皮肤、皮下和阔筋膜，与股外侧肌间隙分离，暴露出股骨大粗隆及股骨干上段外侧部分，牵引复位，在大转子下方约3 cm处在定位器的引导下由股骨外侧向股骨头颈方向钻入1枚克氏针。透视满意，相应长度的扩孔并攻丝后，拧入长度合适的DHS螺钉，再用DHS钢板将螺钉固定于股骨干上，逐层缝合手术切口。

1.2.3 FHR 组 患者麻醉后取健侧卧位，经后外侧入路切开关节囊，股骨颈截骨后取出股骨头，清除髋臼网韧带窝内的软组织，安装假体，将大转子及小转子行解剖复位，以钛揽同定，复位假体后冲洗、止血，并留置引流管，关闭切口。

1.3 观察指标

三组股骨粗隆间骨折患者各项手术观察指标，包括术中出血量、手术时间、术后下床活动时间、住院时间及三组股骨粗隆间骨折患者术后髋关节功能的优良率、并发症情况。

1.4 髋关节功能Harris评分[3]

从疼痛、畸形、关节活动度及功能方面进行评定，总分100分，其中功能47分、疼痛44分，畸形4分，关节活动度5分。优：≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差：<70分。

1.5 统计学方法

应用SPSS12.0软件进行分析，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用t检验，多组间各项手术观察指标比较进行方差分析（F检验），P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组股骨粗隆间骨折患者各项手术观察指标对比

PFNA组的术中出血量最少（121.8±11.3）mL，明显少于DHS组、FHR组，差异有统计学意义（P<0.01）。PFNA组的手术时间最短（52.1±13.6）min，明显短于DHS组、FHR组，差异有统计学意义（P<0.05）。FHR组患者术后下床活动时间最快（12.4±3.2）d，明显快于PFNA组、DHS组，差异有统计学意义（P<0.05）。FHR组术后患者住院时间最短（7.2±1.5）d，明显短于PFNA组、DHS组（P<0.05）。见表2。

表2 三组股骨粗隆间骨折患者各项手术观察指标对比（x±s）

注：t1 为PFNA组与DHS组比较，t2为PFNA组与FHR 组比较，t3为DHS组与FHR 组比较endprint

2.2 三组股骨粗隆间骨折患者术后髋关节功能的优良率比较

见表3。三组股骨粗隆间骨折患者术后优良率比较，差异有统计学意义（χ2=4.972，P<0.05），其中FHR组患者术后髋关节功能优良率达100.0%，明显高于PFNA组、DHS组（χ2=6.341、5.873，P<0.05）。

表3 三组股骨粗隆间骨折患者术后疗效比较（%）

2.3 三组股骨粗隆间骨折患者围术期发生的各种并发症比较

见表4。三组股骨粗隆间骨折患者围术期发生的各种并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=5.378，P<0.05）。PFNA组患者术后并发症发生率最低（16.7%），明显低于DHS组、FHR 组（χ2=11.653、8.325，P<0.05）。

表4 三组股骨粗隆间骨折患者围术期发生的各种并发症比较

注：*其他髋内翻、肢体短缩、股骨头切割、延迟愈合

3 讨论

股骨粗隆间骨折患者多合并复杂的内科疾病，全身基础情况较差，治疗多以手术治疗为主。目前常用的手术方法包括动力髋螺钉（DHS）、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）及人工股骨头置换术（FHR）。DHS通过股骨颈拉力螺钉固定骨折近端，另一端钢板结构固定骨折远端，能有效对抗翻剪切力[4]。DHS的股骨头颈部拉力螺钉和带套筒的侧方钢板具有加压和滑动双重功能，使骨折端自动产生持续性、动态的轴向加压作用，有利于骨折愈合，但DHS仅较适用于稳定性骨折，并非不稳定性股骨粗隆间骨折的理想固定方法[5]。PFNA属髓内固定系统，可以闭合复位，无需清除骨折端的血肿，剥离骨折端骨膜较少，同时减少周围软组织、血管和神经的损伤，符合微创手术治疗原则，有利于骨折愈合[6]。对股骨粗隆间骨折的治疗，尤其是不稳定型更具有优势，对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用，更有利于患者的早期负重[7]。与DHS内固定相比，螺旋刀片与主钉之间的特殊设计限制了刀片的旋转，抗旋转作用强，螺旋刀片通过沿主钉滑动完成骨折端加压，同时可获得更佳的抗旋转和支撑效果[8-10]。本研究结果显示，PFNA组内固定手术时间、术中出血量、术后下床活动时间及并发症发生率分别与DHS组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。与张显宏等[11]报道的观点是相符的。人工关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折能使患者早期活动，并发症也逐渐降低，手术后功能越来越接近伤前水平。本研究结果显示，FHR 组患者术后离床活动时间最快（12.4±3.2）d，术后住院时间最短（7.2±1.5）d， FHR组患者术后髋关节功能优良率达100.0%，明显高于PFNA组、DHS组，说明人工关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折具有一定的优势。如骨折延迟愈合、不愈合的风险低，髋部疼痛少，可以明显改善患者的生活质量，这些都是内固定达不到的优点。任少海等[12]研究显示人工关节置换组的手术时间（61.7±20.0）min，明显短于DHS组（P<0.01）。人工关节置换组术中出血量（253.9±132.6）mL，明显少于DHS组（P<0.01）。人工关节置换组离床下地时间 （7.8±4.6）d，明显快于DHS组（P<0.01），也进一步证实人工关节置换术较DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折更具优势。

综上，动力髋螺钉、股骨近端防旋髓内钉及人工关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折各具有优缺点，临床应根据各自适应症确定治疗选择合适的方案[13-16]。我们认为，对于高龄老年合并严重骨质疏松的不稳定型股骨粗隆间骨折，在积极治疗并发症的基础上，人工关节置换不失为一种更为理想的选择。

[参考文献]

[1] 李想，徐逸生，黄磊. DHS、PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效比较[J]. 中国中医药，2012，10（7）：88-90.

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[16] 侯孝忠，王茂茹，杨磊，等. 三种不同手术方法治疗股骨粗隆问骨折比较[J]. 中国当代医药，2013，20（12）：47-50.

（收稿日期：2013-11-25）endprint

2.2 三组股骨粗隆间骨折患者术后髋关节功能的优良率比较

见表3。三组股骨粗隆间骨折患者术后优良率比较，差异有统计学意义（χ2=4.972，P<0.05），其中FHR组患者术后髋关节功能优良率达100.0%，明显高于PFNA组、DHS组（χ2=6.341、5.873，P<0.05）。

表3 三组股骨粗隆间骨折患者术后疗效比较（%）

2.3 三组股骨粗隆间骨折患者围术期发生的各种并发症比较

见表4。三组股骨粗隆间骨折患者围术期发生的各种并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=5.378，P<0.05）。PFNA组患者术后并发症发生率最低（16.7%），明显低于DHS组、FHR 组（χ2=11.653、8.325，P<0.05）。

表4 三组股骨粗隆间骨折患者围术期发生的各种并发症比较

注：*其他髋内翻、肢体短缩、股骨头切割、延迟愈合

3 讨论

股骨粗隆间骨折患者多合并复杂的内科疾病，全身基础情况较差，治疗多以手术治疗为主。目前常用的手术方法包括动力髋螺钉（DHS）、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）及人工股骨头置换术（FHR）。DHS通过股骨颈拉力螺钉固定骨折近端，另一端钢板结构固定骨折远端，能有效对抗翻剪切力[4]。DHS的股骨头颈部拉力螺钉和带套筒的侧方钢板具有加压和滑动双重功能，使骨折端自动产生持续性、动态的轴向加压作用，有利于骨折愈合，但DHS仅较适用于稳定性骨折，并非不稳定性股骨粗隆间骨折的理想固定方法[5]。PFNA属髓内固定系统，可以闭合复位，无需清除骨折端的血肿，剥离骨折端骨膜较少，同时减少周围软组织、血管和神经的损伤，符合微创手术治疗原则，有利于骨折愈合[6]。对股骨粗隆间骨折的治疗，尤其是不稳定型更具有优势，对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用，更有利于患者的早期负重[7]。与DHS内固定相比，螺旋刀片与主钉之间的特殊设计限制了刀片的旋转，抗旋转作用强，螺旋刀片通过沿主钉滑动完成骨折端加压，同时可获得更佳的抗旋转和支撑效果[8-10]。本研究结果显示，PFNA组内固定手术时间、术中出血量、术后下床活动时间及并发症发生率分别与DHS组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。与张显宏等[11]报道的观点是相符的。人工关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折能使患者早期活动，并发症也逐渐降低，手术后功能越来越接近伤前水平。本研究结果显示，FHR 组患者术后离床活动时间最快（12.4±3.2）d，术后住院时间最短（7.2±1.5）d， FHR组患者术后髋关节功能优良率达100.0%，明显高于PFNA组、DHS组，说明人工关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折具有一定的优势。如骨折延迟愈合、不愈合的风险低，髋部疼痛少，可以明显改善患者的生活质量，这些都是内固定达不到的优点。任少海等[12]研究显示人工关节置换组的手术时间（61.7±20.0）min，明显短于DHS组（P<0.01）。人工关节置换组术中出血量（253.9±132.6）mL，明显少于DHS组（P<0.01）。人工关节置换组离床下地时间 （7.8±4.6）d，明显快于DHS组（P<0.01），也进一步证实人工关节置换术较DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折更具优势。

综上，动力髋螺钉、股骨近端防旋髓内钉及人工关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折各具有优缺点，临床应根据各自适应症确定治疗选择合适的方案[13-16]。我们认为，对于高龄老年合并严重骨质疏松的不稳定型股骨粗隆间骨折，在积极治疗并发症的基础上，人工关节置换不失为一种更为理想的选择。

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[15] 张勇，曾凡营，张连有，等. 人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折体会[J]. 创伤外科杂志，2009，11（6）：557.

[16] 侯孝忠，王茂茹，杨磊，等. 三种不同手术方法治疗股骨粗隆问骨折比较[J]. 中国当代医药，2013，20（12）：47-50.

（收稿日期：2013-11-25）endprint

2.2 三组股骨粗隆间骨折患者术后髋关节功能的优良率比较

见表3。三组股骨粗隆间骨折患者术后优良率比较，差异有统计学意义（χ2=4.972，P<0.05），其中FHR组患者术后髋关节功能优良率达100.0%，明显高于PFNA组、DHS组（χ2=6.341、5.873，P<0.05）。

表3 三组股骨粗隆间骨折患者术后疗效比较（%）

2.3 三组股骨粗隆间骨折患者围术期发生的各种并发症比较

见表4。三组股骨粗隆间骨折患者围术期发生的各种并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=5.378，P<0.05）。PFNA组患者术后并发症发生率最低（16.7%），明显低于DHS组、FHR 组（χ2=11.653、8.325，P<0.05）。

表4 三组股骨粗隆间骨折患者围术期发生的各种并发症比较

注：*其他髋内翻、肢体短缩、股骨头切割、延迟愈合

3 讨论

股骨粗隆间骨折患者多合并复杂的内科疾病，全身基础情况较差，治疗多以手术治疗为主。目前常用的手术方法包括动力髋螺钉（DHS）、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）及人工股骨头置换术（FHR）。DHS通过股骨颈拉力螺钉固定骨折近端，另一端钢板结构固定骨折远端，能有效对抗翻剪切力[4]。DHS的股骨头颈部拉力螺钉和带套筒的侧方钢板具有加压和滑动双重功能，使骨折端自动产生持续性、动态的轴向加压作用，有利于骨折愈合，但DHS仅较适用于稳定性骨折，并非不稳定性股骨粗隆间骨折的理想固定方法[5]。PFNA属髓内固定系统，可以闭合复位，无需清除骨折端的血肿，剥离骨折端骨膜较少，同时减少周围软组织、血管和神经的损伤，符合微创手术治疗原则，有利于骨折愈合[6]。对股骨粗隆间骨折的治疗，尤其是不稳定型更具有优势，对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用，更有利于患者的早期负重[7]。与DHS内固定相比，螺旋刀片与主钉之间的特殊设计限制了刀片的旋转，抗旋转作用强，螺旋刀片通过沿主钉滑动完成骨折端加压，同时可获得更佳的抗旋转和支撑效果[8-10]。本研究结果显示，PFNA组内固定手术时间、术中出血量、术后下床活动时间及并发症发生率分别与DHS组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。与张显宏等[11]报道的观点是相符的。人工关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折能使患者早期活动，并发症也逐渐降低，手术后功能越来越接近伤前水平。本研究结果显示，FHR 组患者术后离床活动时间最快（12.4±3.2）d，术后住院时间最短（7.2±1.5）d， FHR组患者术后髋关节功能优良率达100.0%，明显高于PFNA组、DHS组，说明人工关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折具有一定的优势。如骨折延迟愈合、不愈合的风险低，髋部疼痛少，可以明显改善患者的生活质量，这些都是内固定达不到的优点。任少海等[12]研究显示人工关节置换组的手术时间（61.7±20.0）min，明显短于DHS组（P<0.01）。人工关节置换组术中出血量（253.9±132.6）mL，明显少于DHS组（P<0.01）。人工关节置换组离床下地时间 （7.8±4.6）d，明显快于DHS组（P<0.01），也进一步证实人工关节置换术较DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折更具优势。

综上，动力髋螺钉、股骨近端防旋髓内钉及人工关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折各具有优缺点，临床应根据各自适应症确定治疗选择合适的方案[13-16]。我们认为，对于高龄老年合并严重骨质疏松的不稳定型股骨粗隆间骨折，在积极治疗并发症的基础上，人工关节置换不失为一种更为理想的选择。

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（收稿日期：2013-11-25）endprint