股骨近端防旋髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的隐性失血分析

张忠平++赵剑++刘俊++张浩

[摘要] 目的 探讨PFNA治疗股骨粗隆间骨折隐性失血的特点及影响因素。 方法 回顾性研究2011年6月—2014年2月采用PFNA治疗的股骨粗隆间骨折的患者69例进行统计围手术期的隐性失血，对年龄、性别、肥胖及骨折类型进行分析，并分析隐性失血对术后康复的影响。结果 男性组与女性组、肥胖组与非肥胖组间隐性失血均差异无统计学意义（P>0.05），高龄组的隐性失血量高于非高龄组（P<0.05）。在隐性失血量方面，不同骨折类型之间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。隐性失血量<650 mL与隐性失血量>650 mL组间术后弃拐时间差异有统计学意义（P<0.05）；两组骨折愈合时间、患髋Harris评分均差异无统计学意义（P>0.05）。结论 PFNA治疗股骨粗隆间骨折存在较多的隐性失血，性别、肥胖不是隐性失血的危险因素，高龄、骨折类型是隐性失血的危险因素，隐性失血对术后康复有重要影响。

[关键词] 股骨粗隆间骨折；股骨近端防旋髓内钉；隐性失血；危险因素

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）10（a）-0006-03

Clinical Analysis of Hidden Blood Loss During Treatment of Intertrochanteric Fracture with Proximal Femoral Nail Antirotation

ZHANG Zhong-ping1， ZHAO Jian2， LIU Jun1， ZHANG Hao1

1.Department of Orthopedics and Traumatology， Rugao Hospital of Traditional Chinese Medicine， Rugao， Jiangsu Province， 226500 China；2.Department of Orthopedics， Affiliated Hospital of Nantong University， Nantong， Jiangsu Province， 226001 China

[Abstract] Objective To explore the characteristics and influencing factors of the hidden blood loss during treatment of the intertrochanteric fracture with proximal femoral nail antirotation（PFNA）. Methods A retrospectively analysis was performed on 69 patients with intertrochanteric fracture treated by PFNA from June 2011 to February 2014 for making clear the hidden blood loss in the perioperative period. The age， gender， obesity and type of fracture were analyzed. The impact of hidden blood loss on postoperative rehabilitation was also analyzed. Results There were no difference in hidden blood loss between male group and female group， obesity group and normal group（P>0.05）. There were more hidden blood loss in advanced age group than non-advanced age group （P<0.05）. There was significantly different difference in the hidden blood loss between different type of fracture group（P<0.05）. There was significantly different difference in the discarding crutches time between the group whose hidden blood loss were less than 650mL and the group whose hidden blood loss were more than 650 mL （P<0.05）， however， there was no significantly different difference in the fracture healing time and Harris score between the two groups（P>0.05）.Conclusion There is much hidden blood loss during treatment of the intertrochanteric fracture with PFNA. Gender and obesity are not the risk factors of the hidden blood loss， but advanced age and fracture type are. The hidden blood loss has an important impact on the postoperative rehabilitation of the patients.

[Key words] Intertrochanteric fracture； Proximal femoral nail antirotation； Hidden blood loss； Risk factor

股骨粗隆间骨折，多见于老年人，随着社会人口老龄化，其发病率逐渐上升。由于老年患者长期卧床后，可引起下肢静脉血栓、坠积性肺炎、髋内翻畸形愈合等并发症，近年来，对于股骨粗隆间骨折，手术内固定已成为其治疗的首选方法[1]。闭合复位股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术，是近年来发展起来的骨科微创技术，其创伤小、固定牢固、操作简单、能获得良好的术后髋关节功能[2]。该研究整群选取2011年6月—2014年2月采用PFNA治疗的股骨粗隆间骨折的患者69例，分析了闭合复位PFNA内固定术微创治疗股骨粗隆间骨折患者的资料，并对其中的隐性失血进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院住院行闭合复位PFNA内固定术微创治疗股骨粗隆间骨折的患者69例，其中男性36例，女性33例；年龄：49～91岁，平均（75.92±3.56）岁；从受伤至手术时间2～8 d，平均（4.86±1.43） d；骨折按照Evans分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型16例，Ⅲ型21例，Ⅳ型17例，Ⅴ型8例。年龄<75岁者纳入非高龄组，年龄≥75岁者纳入高龄组；体重指数（BMI）≤30者纳入非肥胖组，BMI>30者纳入肥胖组。所有入选病例均为初次单侧闭合性新鲜股骨粗隆间骨折的患者；手术均由同一组医生完成；该组PFNA均由同一厂家提供；术后由同一组护士指导康复锻炼。排除标准：既往患有血液系统疾病者；术前检查凝血功能异常者；血压、血糖控制不理想者；手术当天补液量超过2 000 mL者；术中术后72 h内进行输血者。

1.2 方法

所有病例均在连续硬膜外麻醉下闭合复位PFNA内固定术，技术严格按照PFNA的标准操作方法，记录自切开皮肤至缝合切口完毕时的术中出血量。术后切口不留置引流管，术前30 in与术后72 h使用第二代头孢菌素预防感染，术后第二天即使用低分子肝素钠皮下注射预防下肢静脉血栓形成，术后当天与术后第二天使用奥美拉唑静滴防止应激性溃疡的发生。所有病例术前1 d、术后3 d内均行血常规检查，记录血红蛋白（Hb）与红细胞压积（Hct）的值。显性失血量=术中吸引器瓶中的液体量减去术中冲洗液的量+术中纱布增加的净重+术后因切口渗血纱布增加的净重。隐性失血=实际失血总量-显性失血量；实际失血总量=术前血容量×（术前Hct-术后Hct）；术前血容量应用Nadler等[3]方法计算。对此69例患者进行随访，记录弃拐时间、骨折愈合时间，并对患髋功能进行Harris评分。

1.3 统计方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，组间试验数据之间的差异采用配对t检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

该研究病例平均失血总量为836 mL，其中平均显性失血为164.7 mL，占失血总量的19.58%，平均隐性失血为672.3 mL，占失血总量的80.42%，隐性失血的量远多于显性失血的量。该组病例均得到随访，随访时间8～19个月，平均14个月。所有患者手术切口皆Ⅰ期愈合，骨折均获得骨性愈合。

2.1 男、女组间比较

男性组与女性组显性失血量、隐性失血量、失血总量比较均差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 男性、女性组间失血量比较[（x±s），mL]

注： ●显性失血 t=1.893，P=0.058； ▲隐性失血 t=0.119，P=0.896； ★失血总量t=0.917，P=0.363。

2.2 高龄、非高龄组间比较

高龄组与非高龄组显性失血量比较差异无统计学意义（P>0.05）；高龄组的隐性失血量、失血总量均高于非高龄组（P<0.05），见表2。

表2 高龄、非高龄组间失血量比较[（x±s），mL]

注：●显性失血 t=-0.231，P=0.846； ▲隐性失血 t=3.692，P=0.002； ★失血总量 t=2.274，P=0.007。

2.3 肥胖、非肥胖组间比较

肥胖组的显性失血量多于非肥胖组（P<0.05）；两组隐性失血量、失血总量比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 肥胖、非肥胖组间失血量比较[（x±s），mL]

注： ●显性失血 t=2.453，P=0.016； ▲隐性失血 t=0.059，P=0.148； ★失血总量t=1.047，P=0.346。

2.4 按照Evans分型五组间比较

在显性失血量、隐性失血量、失血总量方面，Ⅱ型组与Ⅰ型组比较、Ⅲ型组与Ⅱ型组比较、Ⅳ型组与Ⅲ型组比较、Ⅴ型组与Ⅳ型组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。隐性失血量占失血总量的比例：Ⅰ型组为81.32%、Ⅱ型组80.50%、Ⅲ型组为80.53%、Ⅳ型组为80.51%、Ⅴ型组为79.94%，五组间相互比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 Evans分型五组间失血量比较[（x±s），mL]

注：与Ⅰ型组比较，●P<0.05；与Ⅱ型组比较，▲P<0.05；与Ⅲ型组比较，★P<0.05；与Ⅳ型组比较，■P<0.05。

2.5 隐性失血对临床疗效的影响

隐性失血量<650 mL组与隐性失血量>650 mL组间术后患者弃拐时间比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组在骨折愈合时间、患髋Harris评分上比较均差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 隐性失血量对临床疗效的影响（x±s）

注：与隐性失血量>650 mL组比较，t=2.837，●P<0.05，t=0.827，0.154，▲P >0.05。

3 讨论

股骨粗隆间骨折的手术内固定方式分为髓外固定与髓内固定两种，老年人常有骨质疏松症，其会影响到骨折内固定的稳定性，髓内固定因具有生物力学稳定、切口小、手术时间短等优点而成为理想的内固定方式，而PFNA作为治疗股骨粗隆间骨折新型髓内固定方式，其切口小、固定牢固、操作简单，已被临床医生广泛使用[4]。闭合复位PFNA内固定术具有微创、操作简便、术中失血少等优点，但是，在临床使用中，术后患者的恢复并没有预期那么顺利，时常发生较严重的贫血，从而不仅延缓了患者的康复过程，而且还增加了并发症发生的几率。该组中许多患者术后出现了精神欠振、食欲不佳、全身乏力、Hb下降等贫血征象，通过数据分析，本组患者平均显性失血为164.7 mL，而平均隐性失血为672.3 mL，占了失血总量的80.42%，隐性失血的量远多于显性失血的量。

隐性失血的原因大致有：①术前出血： 股骨粗隆间骨折属于干骺端骨折，此区域血液供应丰富，骨折后致周围血管破坏而失血。Smith等[5]研究了50例至受伤后75vh才行手术内固定治疗的股骨粗隆间骨折的患者，手术前较入院时的Hb下降了平均20.2 g/L。②手术过程：复位骨折时骨折断端的移动、软组织的分离与显露、术中未彻底止血、开放髓腔与扩髓，Zhang等[6]认为肌肉间隙与髓腔内为隐性失血提供了储存空间。③发生应激性溃疡导致的消化道出血。④抗凝药物：Chechik等[7]认为抗凝药物抑制血小板聚集、干扰正常的凝血机制而增加围手术期的失血。

隐性失血产生的机制主要有：①溶血：创伤应激、麻醉与手术等使红细胞发生损伤性溶血。②血液进入组织间隙：手术创伤引起大量血液进入组织间隙和（或）积聚在关节腔内是隐性失血的重要原因，该组所有病例术后患侧髋部、大腿及膝关节处出现的淤血青紫斑也支持这一理论。

Foss等[8]认为隐性失血的影响因素主要有年龄、性别、肥胖、手术方式、手术间隔时间、血压等。该研究中高龄组和非高龄组围手术期失血结果表明，年龄是影响患者围手术期隐性失血与失血总量的重要因素。认为高龄患者隐性失血较多的原因主要是高龄患者代偿能力较低，毛细血管床张力的调节能力弱，术后组织间隙的体液不能及时回流入血管补充循环血容量。该研究中男性组与女性组围手术期失血结果表明，性别不是影响围手术期失血的因素，这与邓海峰等[9]研究的结果一致。该研究中肥胖组和非肥胖组围手术期失血结果表明，肥胖不是影响隐性失血与失血总量的因素，但肥胖是增加显性失血的危险因素，这与肥胖患者术中显露相对困难而要适当扩大切口、分离更多的软组织有关。张逸凌等[10]认为骨折类型是影响隐性失血的危险因素这与该组结果一致，不稳定骨折与稳定性骨折相比，机体受到的外力较大，软组织损伤也较严重，手术时复位相对困难，手术难度较大，骨折组织间隙中红细胞渗出较多，因而隐性失血较多。该研究中隐性失血量<650 mL组术后患者弃拐时间小于隐性失血量>650 mL组，但两组在骨折愈合时间、患髋Harris评分上比较均无明显差异，表明隐性失血对患者术后短期康复有重要影响。

综上所述，虽然闭合复位PFNA内固定术治疗股骨粗隆间骨折具有微创、操作简便、术中出血少、疗效确切等优点，但术后患者存在较为严重的隐性失血，性别与肥胖对隐性失血无明显影响，但年龄与骨折类型则是隐性失血的重要影响因素，隐性失血对患者术后短期康复有重要影响。但该研究的病例偏少，尚需进一步进行大样本的研究分析以获得更为准确的结论。

[参考文献]

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[2] 叶秀章，顾龙殿，周成欢，等.DHS与PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2013（4）：346-347.

[3] Nadler SB， Hidalgo JH， Bloch T. Prediction of blood volume in normal human adults[J]. Surgery，1962，51（2）：224-232.

[4] Swart E， Makhni EC， Macaulay W， et al. Cost-effectiveness analysis of fixation options for intertrochanteric hip fractures[J]. Journal of Bone and Joint Surgery，2014，96（19）：1612-1620.

[5] Smith GH， Tsang J， Molyneux SG， et al. The hidden blood loss after hip fracture[J]. Injury，2010，42（2）：133-135.

[6] Zhang PX， Xue F，An S， et al. Clinicall analysis of obvious and hidden loss in inter-trochanter fracture patients treated with proximal femoral nail anti-rotation and dynamic hip screw[J]. Journal of Peking University，2012，44（6）：891-894.

[7] Chechik O， Thein R， Fichman G， et al. The effect of clopidogrel and aspirin on blood loss in hip fracture surgery[J].Injury，2011，42（11）：1277-1282.

[8] Foss NB， Kehlet H. Hidden blood loss after surgery for hip fracture [J].Journal of Bone and Joint Surgery British Volume，2006，88（8）：1053-1059.

[9] 邓海峰，胡思斌，郑继会，等.PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折术后隐性失血的影响因素[J].中国骨与关节损伤杂志，2013（8）：766-767.

[10] 张选凌，沈景，毛智，等.股骨粗隆间骨折内固定手术隐性失血的相关因素分析[J].中国修复重建外科杂志， 2014，28（5）：610-614.

（收稿日期：2015-07-05）