复杂颅颈交界区畸形合并寰枢椎脱位行后路减压复位内固定术的护理配合1）

贾桂萍，张建华，贾贵军

寰枢椎脱位病人常因延脊髓受压导致四肢瘫痪甚至呼吸肌麻痹而死亡；病人可合并齿状突发育异常、颅底凹陷症及先天性寰枕融合、脊髓空洞症等先天性畸形［1］。经口腔入路齿状突切除联合后路内固定术仍是目前该病的标准外科手术方法［2］。由于术后易发生脑脊液漏感染及颅内感染，需施行后路Ⅱ期内固定手术［3，4］。该手术难度大、风险高，对手术医师的手术技巧要求高，且需要一些专门的手术器械。菅凤增等［5］率先开展后路减压复位内固定术治疗合并寰枢椎脱位的复杂颅颈交界区畸形，取得良好的临床效果。我院自2010年5月－2014年5月采用后路减压复位内固定术治疗复杂颅颈交界区畸形合并寰枢关节脱位病人6例，取得了满意的治疗效果。现将手术配合过程介绍如下。

1 临床资料

选取6例诊断明确的复杂颅颈交界区畸形合并寰枢关节脱位病人，均在我院住院治疗，男4例，女2例；年龄34岁～53岁，平均47岁。6例均为先天性寰枢椎脱位，4例合并小脑扁桃体下疝、颅底凹陷症和脊髓空洞症，3例合并齿状突发育异常。所有病人术前均存在颈部无力、枕项疼痛、憋困等症状。

2 后路减压复位内固定术护理配合

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 后路减压复位内固定术治疗复杂颅颈交界区畸形合并寰枢关节脱位具有较高的风险，对手术医师及手术室护士的要求高，病人及家属思想负担较重，术前1d手术室护士去病房进行床边访视，与病人及家属充分交流，介绍手术方式、优点、仪器设备的先进性、医护人员的技术实力，尽量消除其对该术式的恐惧及顾虑心理，使其保持良好的精神状态。术日病人进手术间后再次进行心理安慰，充分告知术前及术后注意事项，减轻其对手术恐惧感及紧张感。

2.1.2 手术间准备 选择有辐射防护的、开阔的手术间，室内准备神经电生理检测仪、C型臂X线机、Mayfield头架。准备两个器械台，一个为常规开颅器械台，另一个为特殊固定材料及用具器械台。因手术有植入物，提前做好手术间和植入物的消毒灭菌工作，减少无关人员随意出入，必要时贴“谢绝参观”告知牌。术中应用C型臂X线机，需备好防辐射铅衣及防辐射保护铅墙。手术床居中，左侧头端留出神经电生理监测医师及神经电生理监测仪所在位置，左侧下端放置C型臂X线机备用，头侧置麻醉机，手术床右侧下端置手术器械台。术中连接线较多，术前做好布线工作，避免相互缠绕。

2.1.3 器械准备 准备开颅器械、各型咬骨钳及椎板钳、电颅钻、无级变速磨钻、电钻、骨撬、骨刀、电刀、双极电凝、神经剥离子及脑用显微器械，取髂骨和植骨器械，Summit枕颈固定器械（手钻、各型手椎、模棒、限深器、连接棒、折弯器、撑开器、枕骨“Y”型板各型椎弓根钉、各型万向螺钉等），头钉。

2.1.4 物品准备 准备吸收性明胶海绵、止血纱布、带线棉片、引流管等物品。

2.2 麻醉配合与体位准备 手术病人均经气管插管行全身麻醉，巡回护士配合手术医师进行Mayfield头架固定，取下手术床头端部分，连接并固定相应的转换器。插入底座并固定于转换器的相应孔中，再与连接器连接。病人先平卧于手术推车上，待麻醉后，碘伏消毒颞部皮肤，术者拔起单相滑动限制钉，拉开头颅固定半环槽，助手戴无菌手套在头颅固定半环槽的3个孔中安妥3枚已消毒的颅骨钉。术者迅速施力将颅骨钉压入双侧耳郭上方2.5cm处皮肤内，钉于病人颅骨外板上。拧紧固定螺钉至压力约为60磅，调节固定螺钉扳手微调双侧颅骨钉压力，锁定后保证头颅受力均衡，使病人头颅牢固固定。术者抓住Mayfield头架，扶住病人头部，与其他4人合力翻动病人，要保持头部与身体一起翻动，以免扭转、提拉颈椎，加重神经损伤。翻身过程中，麻醉师应注意维持气道通畅。病人俯卧于手术床后，将头颅固定在半环槽上，连接在备好的连接器上，手术医师调整颈椎屈伸位置，达到手术要求后用力拧紧旋钮［6］。病人身体避免接触手术床金属部分，预防电灼伤。上肢避免过度外展，防止神经损伤。女性病人乳房以及男性病人生殖器避免受压。特别防止眼球受压。选择带金属支架的气管导管，使用窄带固定，预防扭曲、滑脱。

2.3 手术配合 从枕外隆突至第4颈椎（C4）行后正中切口，术中利用C型臂X线机判断螺钉位置，采用Summit枕颈固定系统，枢椎进钉点选择椎弓根峡部后缘，“Y”型板置于枕外隆突，用螺钉固定。模棒试模，采用长度适宜的钛棒连接，向前推压枢椎棘突，使寰枢关节水平脱位复位，再将撑开器置于枕骨及枢椎螺钉处，使用螺钉撑开技术使寰枢关节垂直脱位复位，满意后拧紧螺钉，固定钛棒。取病人自体髂骨，将碎骨块植于钛棒及撑开的关节面之间以及颈枕融合区周围，留置引流管，逐层缝合关闭切口。

2.3.1 严格无菌操作 手术部位邻近生命中枢，属Ⅰ类无菌切口，且有植入物，护士必须严格审查植入物消毒时间及标签、包装有无破损。手术医师及护士必须严格遵守无菌技术操作原则，所有器械、物品严格消毒，严密防控感染。

2.3.2 器械护士配合注意事项 器械护士需了解手术步骤、手术医师的操作习惯，准确传递器械，预知下一步所用器械，节约时间。其他工作人员不能碰撞主刀医师，以免出现危险。颅颈交界区椎动脉及其静脉丛易出血，且有颈神经分布，显微剥离器械精细且锐利，应与普通器械分开放置，以便保管。为确保有效电凝，准确电灼出血点，减少对组织的刺激，器械护士应对单、双极电凝镊子认真擦拭。术中经常会有椎动脉周围静脉丛破裂出血，器械护士预先应将海绵及棉片修剪成各种规格，方便术者使用，及时递上止血纱布、吸收性明胶海绵、带线棉片等。术中既要保持吸引器通畅，又要求吸力不能过大，避免损伤神经血管。寰枢椎、枕骨置螺钉时都遵循钻孔、测深、攻丝、置螺钉的四步原则，器械护士应了解手术步骤，及时将破皮锥、电钻、测深器、探针、攻丝改锥、螺钉改锥等器械按使用顺序备好。

2.3.3 巡回护士配合注意事项 因手术系在全身麻醉下完成俯卧位，头架固定头部，巡回护士术中应注意定时观察头面部是否受压，为防止头架松脱造成严重后果，应定时检查头架固定是否可靠。为预防压疮，术前应将骨突处垫好，术中对受压部位进行按摩。术前将双臂摆置合适体位，以防止臂丛神经损伤，且术中巡回护士定时检查。因术中要分离颈椎神经、血管，巡回护士需配合麻醉师密切观察手术病人的脉搏、呼吸、血压。因术中病人肢体及头部连有神经电生理监测连线，故术中巡回护士定时检查连线有无松脱，随时提醒台上人员注意勿牵扯连线，且配合神经电生理监测医师密切观察监测仪变化情况。本组6例病人术中均未发生以上意外。术中应用C型臂X线机，协助医师穿防辐射铅衣，合理放置防辐射保护铅墙。与器械护士共同认真清点手术台上的物品（尤其是内固定器械及植入及剩余钉板个数），及时填写手术护理记录单。术毕送病人回病房时与病房护士做好交接班，尤其叮嘱其注意呼吸变化，并告知颈托固定轴线翻身，协助其将病人安全移至病床。注意病人上肢不能过度外展，预防神经损伤。女性病人乳房以及男性病人生殖器避免受压。

3 小结

后路减压复位内固定术手术难度大、风险高，手术室相关设备、手术器械及物品种类较多，手术室护士需做好充分的准备，选择开阔的手术间，有足够的电源插座，各种导线布好，不可缠绕。手术过程中需要使用的神经电生理监测仪及C型臂X线机，都要事先调试好，保证处于备用状态。病人采取俯卧位手术，Mayfield头架固定，要求预先连接头架与手术床，保证合适配套，因手术连接线多，应注意Mayfield头架头颅固定压力均匀分布，连接器灵活，根据个体特征调节头部高低，充分暴露手术区域。病人面部完全暴露，避免了传统俯卧位手术面部和眼球受压的可能。Mayfield头架将病人的头颈部悬空在手术床外，为术中透视提供了方便［7］。巡回护士术中应定时观察头面部、腋窝及肢体受压部位，以预防压疮、压伤及臂丛损伤，防止头架松脱。注意观察气管插管、输液管、尿管、引流管等各种导管，防止脱出及神经电生理连接线脱落。术后应主动征求手术医生的意见，及时总结经验，更好地配合手术医生开展新的手术方式。

［1］ Milhorat TH，Chou MW，Trinidad EM，etal.Chiari I malformation redefined：Clinical and radiographic findings for 364symptomatic patients［J］.Neurosurgery，1999，44（5）：1005－1017.

［2］ Kagawa M，Jinnai T，Matsumoto Y，etal.Chiari I malformation accompanied by assimilation of the atlas，Klippel－Feil syndrome，andsyringomyelia：Casereport［J］.Surg Neurol，2006，65（5）：497－502.

［3］ Mesiwala AH，Shaffrey CI，Gruss JS，etal.A typical hemifacial microsomia associated with chiari I malformation and syrinx：Further evidence indicating that chiari I malformation is a disorder of the paraaxial mesoderm：Case report and review of the literature［J］.J Neurosurg，2001，95（6）：1034－1039.

［4］ Oldfield EH，Muraszko K，Shawker TH，etal.Pathophysiology of syringomyelia associated with Chiari I malformation of the cerebellar tonsils implications for diagnosis and treatment［J］.J Neurosurg，1994，80（1）：3－15.

［5］ 菅凤增，陈赞，凌锋.颈椎后路螺钉－钛棒（板）内固定技术：初步临床报告［J］.中华神经外科杂志，2006，22（10）：588－590.

［6］ Levin R，Hesselvik JF，Kourtopoulos H，etal.Local anesthesia prevent hypertendion following application of the Mayfield skul－Ⅰ pinheadholder［J］.Act a An aesthesiol Scand，1989，33（4B）：277.

［7］ 洪瑛，赖力，李秀英，等.Mayfield头架固定系统在颈椎后路手术体位中的应用［J］.护士进修杂志2007，11（22）：2089－2090.