上海市龙柏社区家庭医生签约服务状况及影响因素分析1）

刘 荣，孙 瑛，金 岚，魏 敏，鲍 勇

家庭医生制建设是我国医改的重要内容，是分级诊疗服务建立的基础；家庭医生既是居民健康的守门人，也是合理使用医疗费用的守门人［1］。通过整理闵行区龙柏社区卫生服务中心家庭医生签约的状况，进行微观分析，提出完善家庭医生制签约服务的建议，借此希望为加快家庭医生制建设提供实践参考。

1 对象与方法

2011年12月和2013年12月，采用多时段随机个体抽样法，对来院就诊的同一组居民200人进行拦截式调查，直至达到所需样本量。调查所用的满意度调查表，经过信度和效度检验，能够准确反映居民对家庭医师制度的现状评价。所有调查员均经过统一培训，各调查组设质量控制员，负责过程监督和结果核对，保证数据准确、真实。采用SPSS17.0对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 签约医生工作情况比较 2011年和2013年的调查表数据分析显示，签约医生的主动服务性明显上升，对居民的健康评估次数增多，健康档案的建设得到完善和落实，家庭医生组织的健康教育及咨询活动数量增多，发放健康教育资料的次数增多，了解病人血压、血糖并给予用药和生活方式指导的情况增多，帮助转诊的次数增多，越来越多的居民知道自己签约的家庭医生是谁，知道家庭医生有固定的门诊时间。见表1。

表1 2011年和2013年家庭医生工作情况比较（n＝200） 人（%）

2.2 对签约医生工作情况满意度比较（见表2）

3 讨论

3.1 增加签约居民数

3.1.1 加大宣传力度，提高家庭医生签约率 家庭医生服务虽然已得到社区居民的认可，但居民对家庭医生目前的服务内容缺乏深入了解，出现部分家庭医生“签而不约”［2］。因此，必须加大家庭医生服务的宣传力度，提高老百姓的知晓率。

表2 2011年和2013年家庭医生工作情况满意度比较 人（%）

3.1.2 落实社区首诊制，发挥社区优势 切实推进“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的家庭医生制度［3］，充分发挥社区优势，促进有序诊疗，合理利用卫生资源，同时缓解二级、三级医院医疗资源紧张的局面。

3.1.3 扩大签约队伍，从“老病人”开始［4］要求责任医生将每一名粉丝发展成每一户家庭。为签约家庭提供健康教育、生活方式、行为方式指导，建立居民健康档案，加强慢性病管理等个性化服务。

3.2 充实签约服务内容

3.2.1 建立家庭医生顾问团 聘请社区内二级、三级医院退休的专家、教授担任家庭医生顾问团，家庭医生可以随时电话联系医学顾问，求解医疗中的疑难问题，取得老专家的帮助，提高家庭医生诊疗水平［5］。顾问团的专家定期到社区卫生服务中心进行专业辅导，举办健康讲座，参加会诊查房，在家庭医生与居民之间搭起一座健康之桥。

3.2.2 提供优先专家预约服务［6］凡签约居民因病情需要，家庭医生可以在社区通过上海市专家预约就诊平台（95169）或自助挂号机（转诊直通车）直接预约专家。

3.2.3 开展社区老年护理 主要为居家老人服务，内容包括基础护理、常用临床护理以及相应的护理指导。每次上门服务时间为1h，轻度病变（限孤老）每周上门服务1次，中度病变每周上门服务2次，重度病变每周上门服务3次。

3.2.4 组建区域性健康管理组织，提供统一的家庭医生工作网站［7］开展家庭医生信息公示、家庭医生助理与签约居民的实时沟通、签约居民网上医疗咨询、网上健康评估、网上满意度测评、链接社区高血压网络管理平台。同时建立“家庭医生微博群”，实现医生与居民的直接互动服务。

3.3 增强签约服务满意度和依从性

3.3.1 出台指导性文件 市、区卫计委需要出台统一的服务规范和操作流程手册，给予指导性意见。基本医疗保险对居民是否通过家庭医生转诊实行差异化的医保政策，使签约居民能感受到签约服务带来的益处。

3.3.2 提升家庭医生工作能力，增加居民的信任感有计划、有目标的培训能够切实提高家庭医生的临床实践和健康管理能力，能够为签约家庭提供覆盖生命周期的健康维护服务，凸显守门人的特殊服务优势。

3.3.3 强化健康维护的目标管理［8］通过健康档案，提供健康风险评估与干预服务，为签约家庭提供针对性的健康教育，提供营养、运动、心理和用药指导，支持开展自我健康管理，让居民体验到家庭医生健康改善方法的效果。

3.4 增强家庭医生签约的动力

3.4.1 完善绩效考核机制，有效落实考核指标［9］在完善家庭医生考核体系后，家庭医生工作指标应以签约户数（人数）、服务人次、服务质量为考核重点，以签约居民满意度来考核家庭医生绩效。

3.4.2 服务人群扩张，增加家庭医生运能［10］随着家庭医生制服务签约的推进，签约户与人数明显超过了家庭医生服务的常规比例，阻碍了家庭医生制服务的深入开展。因此，在逐渐增加家庭医生数量的同时，探索家庭医生团队的协作和服务的专业化分工，才能达到提升服务能力和降低服务成本的效应。

3.4.3 出台相关政策性文件，增加政府投入 家庭医生制服务是一项全新的工作，家庭医生承担了更多的健康管理和公共卫生服务内容，基本医疗保险应面向基层卫生服务机构及家庭医生，实行按签约人数承包医保费用的付费模式，体现家庭医生在促进有序就医和合理诊疗的对等权益。卫计委和财政部门也应出台相应政策，对家庭医生因签约提供的健康服务提供经费补偿，从而激发家庭医生开展签约服务的积极性。

建立家庭医生制是医改“保基本、强基层、建机制”精神的重要体现，是我国把基本医药卫生制度作为公共产品向全体居民提供的主要载体［11］。我国家庭医生制度建设还处于初级阶段，需要结合实际工作不断地创新和探索，同时也需要医疗、医保和广大居民能够理解家庭医生制建设的重要性和困难，共同努力，积极推动家庭医生制签约服务的可持续发展。

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