用动态观点读《伤寒论》——兼谈六经传变

张继烈 鞠鲤亦

（广东省深圳市福田区龙尾社康中心，深圳518049）

用动态观点读《伤寒论》
——兼谈六经传变

张继烈 鞠鲤亦

（广东省深圳市福田区龙尾社康中心，深圳518049）

张仲景的 《伤寒论》，不但向我们介绍了六经与六经辨证，更通过六经传变，系统介绍了正确的中医思维方式。可惜研究《伤寒论》的各种著作中，涉及六经传变的内容很少。为什么很多中医院校学生，毕业后不能很好地开展辨证施治，对中医疗效信心不足，并因此退变成了西医或不中不西的医生？关键在于他们不能真正掌握正确的中医思维方式，因此无法成长为 “铁杆中医”。学好六经辨证与六经传变，便能掌握六经之间的相互关系，就更容易学会中医的思维方式。为了使初学者能更快地进入伤寒之门，我们认为对 “伤寒论”的教学要进行适当的改革——要教导学生用动态观点去阅读 《伤寒论》。

伤寒论；六经传变；中医思维；六经

六经病是脏腑经络病理变化的综合临床反映，由于脏腑经络是不可分割的整体，故某一经的病变，常常涉及到另一经，从而出现六经间的相互传变［1］。可以是邪胜病进，也可以是邪衰病退。如何审时度势防止外邪循经内传，促使邪气循经外传是医生的责任。六经传变是反映六经间相互关系的主要内容，但所见有关 《伤寒论》的著作中，涉及六经传变的内容很少，且多散见在书中的各个角落，使人难窥全貌。不用动态观点阅读 《伤寒论》，不研究六经的传变，不探讨六经之间的相互关系，便不能真正掌握 《伤寒论》的精髓。为什么许多学生在系统学习了 《伤寒论》之后，觉得好像只是学到了一些孤立的、枯燥的条文，对 《伤寒论》的整体印象不深，也无法很好地运用于临床。主要是他们没有用动态观点去学习 《伤寒论》，没有真正掌握中医的思维方式 （整体的、辨证的、动态的、前瞻的、灵活的思考）去诊治疾病。张仲景便是通过 《伤寒论》，利用六经辨证与六经传变，向我们系统介绍了正确的中医思维方式。

《伤寒论》中有些条文曾明确提到六经间的传变，如：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”（266条），是太阳→少阳。第25、26条论述了太阳中风用桂枝汤后，可表解而愈；也有虽汗出太过，但邪仍在太阳，仍用桂枝汤；还可大邪已去，余邪仍存，属表郁轻证，宜桂枝二麻黄一汤；更有因阳明热炽，津气两伤，转阳明里热，为太阳→阳明，用白虎加人参汤。第29、62、70条论述了太阳表证用汗法后，既可表解而愈；也可传里为少阳证 （用小柴胡汤），或为阳明证 （用调胃承气汤）；若体质素弱，又汗不得法，将伤阴损阳，这时邪入少阴 （用四逆汤）；或邪陷厥阴 （用甘草干姜汤）；也可致阴虚 （用桂枝新加汤）。仲师用这些例子，做出了示范，教导我们要学会全盘考虑，融会贯通。由于六经间的传变方式太多，六经间的联系相互交叉，既有循经传，越经传，又有顺传与逆传，还有误治 （误汗、误下、误吐……）。更由于临床病证千变万化，他不可能一一详为列出。仲师只能择其要者，简略提及，让后学者自己举一反三，细心揣摩。我们的体会是：

1 六经传变都有具体的内容

“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也”（5条）。“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”。（4条）说明若见太阳病已2～3天，既无阳明证之身热汗自出、不恶寒反恶热、烦燥口渴；又无少阳证之寒热往来，口苦咽干、目眩、心烦喜呕、胸胁苦满，且太阳表证仍在，说明邪还在太阳，尚未传变。如出现阳明证或少阳证表现，说明病邪已传入里。另外，脉静，为不传；脉数急，颇欲吐，烦躁，也说明病邪已传入里。外邪的传变可有循经传与越经传。

仔细查阅 《伤寒论》，可知六经传变共有30项74条。①循经顺传5项17条，为太阳→阳明，阳明→少阳，少阳→太阴，太阴→少阴，少阴→厥阴；②循经逆传5项10条，为厥阴→少阴，少阴→太阴，太阴→少阳，少阳→阳明，阳明→太阳；③越经顺传10项24条，为太阳→少阳，太阳→太阴，太阳→少阴，太阳→厥阴，阳明→太阴，阳明→少阴，阳明→厥阴，少阳→少阴，少阳→厥阴，太阴→厥阴；④越经逆传10项23条，为厥阴→太阳，厥阴→阳明，厥阴→少阳，厥阴→太阴，少阴→太阳，少阴→阳明，少阴→少阳，太阴→太阳，太阴→阳明，少阴→太阳。

1.1 循经传

1.1.1 循经顺传 太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴

1.1.1.1 太阳→阳明 “太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时，自极吐下”。（123条）（如在出现这些症状前，已行大吐大下），与调胃承气汤；若不尔者，不可与 （否则不能下，只可用小柴胡汤）；但欲呕、胸中痛、微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。调胃承气汤”。此系“太阳病，过经十余日”，患者 “心下温温欲吐”，“郁郁微烦”，“胸中痛”为邪已化热，客于胸中；“腹微满”“大便反溏”，为邪热已下于胃肠，因为 “呕”更说明已“极吐下”，是邪传阳明，故 “与调胃承气汤”。

“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”（36条）。为外邪从太阳传入阳明之际，因 “喘而胸满”，而不是喘而腹满，且喘而无汗，知外邪主要还在太阳，故 “不可下，宜麻黄汤”。

“太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也”（38条）。患者除表寒证明显外，尚有 “烦躁”，乃邪已化热，热邪上扰，也属外邪从太阳传入阳明之际，太阳表证虽在，阳明里热已显，故宜 “大青龙汤主之”。若由 “脉浮紧”变为 “脉微弱”，“不汗出”、“恶寒”变为 “汗出恶风”，则说明邪已涉少阴，便不可用 “大青龙汤”。否则 “服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也”。

另有 （34条）葛根黄芩黄连汤，栀子豉汤 （221条），白虎加人参汤 （222条），大柴胡汤 （103条），柴胡加芒硝汤 （104条），调胃承气汤 （70条），白虎加人参汤 （26条），也属太阳→阳明。

1.1.1.2 阳明→少阳 “阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤”（229条）。患者“阳明病，发潮热”，说明有里热胃家实。本应大便硬，小便数，现 “大便溏、小便自可、胸胁满不去”系邪入少阳，故 “与小柴胡汤”。一般均认为，此系少阳阳明同病，我们认为此处可以看作是外邪入里，从阳明渐入少阳。

“阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都 （部）满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。（231条）” “短气，腹都 （部）满”， “鼻干”， “潮热”，“耳前后肿”，脉 “大”为阳明里热；但 “胁下及心痛”“时时哕”“脉弦”且 “一身及目悉黄”“不得汗”说明邪已从阳明渐入少阳。

1.1.1.3 少阳→太阴 “伤寒五、六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”（147条）。此为 “伤寒五、六日，已发汗而复下之”，乃误用汗、下，外邪传里，见 “往来寒热”，“心烦”，“但头汗出”等少阳证。但 “已发汗而复下之”，“渴”为汗下脾虚津伤，“不呕”为邪将离少阳，“胸胁满”，“微结（为心下微结，指腹微满）”，系邪入太阴。应属邪从少阳渐入太阴。以方测证，应还有 “下利”。

1.1.1.4 太阴→少阴 “少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”（317条）。太阴病，脾阳亏虚，寒湿中阻，故“下利清谷”“或腹痛”而 “手足厥逆，脉微欲绝”，“利止脉不出 （脉微）”，乃邪入少阴。由于 “下利”过甚，邪从太阴传入少阴，阴寒内盛，格阳于外，故 “里寒外热”；虚阳浮越，“其人面色赤”， “身反不恶寒”， “咽痛”，应 “通脉四逆汤主之”。

“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之”（306条）。“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之”（307条）。此两条均言 “少阴病”，当有 “脉微细，但欲寐”，但 “下利不止”，因脾虚津伤而 “小便不利”，且 “腹痛”“便脓血”，因系寒湿下利，故当腹痛绵绵，喜温喜按，虽 “便脓血”，但赤暗不泽，味腥不臭，且白多红少。应属脾肾阳虚，寒湿里盛，太阴→少阴。

1.1.1.5 少阴→厥阴 “少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之”（318条）。一般多认为此处之 “四逆”，是阳气郁遏，不能外达四末。我们则认为此 “四逆”，就是少阴病的“手足厥逆”，否则便不应列属于 “少阴病”。另 “少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝”（317条）。此条接续上条，属省文。也就是说，“少阴病，四逆”，实际上是说 “少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝”，但 “四逆……”。意指虽为少阴，但其 “四逆”尚与肝气郁滞有关，故治疗时还应予 “四逆散 （柴胡、芍药、枳实、甘草）”。这便是说还有病入厥阴，肝失疏泄，气机不利，致阴阳失调。由于不是一般的 “阳气郁遏”，“肝气郁滞”，而是三阴阳虚里寒所致，所以后列 “其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重”，可加 “干姜、桂枝、附子、薤白”这也属于厥阴证之阴阳错杂，寒热失调。

1.1.2 循经逆传 厥阴→少阴→太阴→少阳→阳明→太阳；

1.1.2.1 厥阴→少阴 “呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之”（377条）。此条有 “呕而脉弱”，其证属虚寒；又 “身有微热”“见厥”，乃寒热夹杂，阴阳错杂，当属厥阴；邪入三阴，自然较 “难治”。好在阴液受伤不甚，故 “小便复利”，邪仍可从少阴外出，故 “四逆汤主之”。

1.1.2.2 少阴→太阴 “少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”（304条）。“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”（305条）。此两条均为 “少阴病”，当有 “脉微细，但欲寐”“手足厥逆”“脉沉”。但尚有 “身体痛，手足寒，骨节痛”，系寒湿内盛，经气不利。一般均认为太阴病，脾胃虚寒，寒湿内盛，主要表现为 “腹满”“自利”“食不下”。其实寒湿内盛也可表现为 “身体痛”，如 “太阴中风，四肢烦疼”（274条）。因此我们认为此处之 “身体痛，手足寒，骨节痛”，应为邪从少阴渐出太阴。“背恶寒”、“口中和”均为寒湿之征，皆宜 “附子汤主之”。

附子汤中用人参、茯苓、白术、附子即为温养脾肾，祛寒除湿。

1.1.2.3 太阴→少阳 “伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止。以脾家实，腐秽当去故也”（278条）。此条明言 “系在太阴”，当可有脾胃虚寒，寒湿内盛的表现，现 “手足自温”“脉浮”，说明由于 “脾家实”，正气较充，脾阳渐复，邪未向里传入少阴，而是向外传。“暴烦下利”“小便自利”，说明邪既不在阳明，也不在太阳，只能在少阳。若肝胆疏泄失司，便 “当发身黄”。现 “脾家实”，脾阳渐复，正气较充，“小便自利”，“腐秽当去”，所以 “不能发黄”。哪怕“日十余行”也 “必自止”。（可用小柴胡汤）

1.1.2.4 少阳→阳明 “太阳病，过经十余日，反二、三下之，后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止、心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”（103条）。“伤寒发热、汗出不解，心中痞鞕、呕吐而下利者，大柴胡汤主之” （165条）。太阳表证已罢，传入少阳，当以和解为主，汗吐下法均属禁忌。医反下之，是为误治，当产生变证。可出现 “呕不止 （为喜呕之加重）、心下急 （是胸胁苦满之加重，属心下痞硬），郁郁微烦”，“下利”说明少阳已热聚成实，转入阳明，故用大柴胡汤和解与通下并行，以解少阳阳明之邪。1.1.2.5 阳明→太阳 “阳明中风，口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也” （189条）。“口苦、咽干、腹满、微喘、发热（应为潮热或身热较甚）”为阳明里热；但 “若下之，则腹满小便难”，表明邪已不在阳明。而 “脉浮而紧”，“恶寒”是邪在太阳。故为阳明→太阳，可用桂枝二越婢一汤。

“阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”（234条）。“阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”（235条）。“病人烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发热者。属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤”（240条）。阳明病本是一种里热实证，不可发汗，但若出现了麻黄汤证或桂枝汤证的症状，说明此阳明病已变为了太阳病，此时便可发汗了。

1.2 越经传 可因于失治，也可因于误治。

1.2.1 越经顺传

1.2.1.1 太阳→少阳 “本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”（266条）。邪由太阳传入少阳，经气不利，故 “胁下鞕满”，实为较甚之 “胸胁苦满”；同理木横克土，疏泄失职，也可有 “干呕不能食”；邪入半表半里，故 “往来寒热”；邪已离开太阳，故脉不浮，而显“沉紧”（类似于弦）

“伤寒六、七日，发热、微恶寒、支节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之”（146条）。病人 “发热、微恶寒、支节烦痛”，说明太阳表证未罢，风寒犹留连于表；“微呕、心下支结”，是邪犯少阳，治宜太少两解。

另有太阳→少阳 （147条）

1.2.1.2 太阳→太阴 “本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之”（279条）。太阳表邪未解，误下而致邪陷脾土，变成太阴病。气滞络瘀，气机不利则腹满；血瘀不通，则 “腹满时痛”。此当脉虚，与桂枝加芍药汤，以止痛；若气滞络瘀较甚则 “大实痛 （腹痛更甚）”。此当脉沉实，与桂枝汤以解表，加大黄以攻里。

另厚朴生姜半夏甘草人参汤 （66条），茯苓桂枝白朮甘草汤 （67条），栀子干姜汤 （80条），甘草泻心汤（158条），桂枝人参汤 （163条），也属太阳→太阴。

1.2.1.3 太阳→少阴 “太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”（20条）。此为太阳误治，过汗致阳虚汗漏，但表仍未全解。经脉失于濡养则 “四肢微急”， “难以屈伸”；津液损耗则 “小便难”，汗伤卫阳，则 “恶风”、“恶寒”。

因邪入少阴，故 “桂枝加附子汤主之”。

另芍药甘草附子汤 （68条），桂枝去芍药加附子汤（22条），茯苓四逆汤 （69条），干姜附子汤 （61条），四逆汤 （91条），赤石脂禹余粮汤 （159条），也属太阳→少阴。

1.2.1.4 太阳→厥阴 “病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔”（89条）。

“病人有寒”如为表寒，当然可以发汗。此为里寒（素有中焦脾胃虚寒），就应用温。若 “复发汗”，必更“胃中冷”。单纯中焦脾胃虚寒，即便感受寒邪，也不至于 “吐蛔”。否则素有中焦脾胃虚寒之人，便将经常“吐蛔”了。只有在寒热错杂时，蛔虫不安其位，内扰上窜，才 “必吐蛔”，故为邪从太阳渐入厥阴。（可用乌梅丸）。

1.2.1.5 阳明→太阴 “阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作痼瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也” （191条）。“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕”（226条）。阳明多属里、热、实证，“阳明之为病，胃家实是也”（180条）。虽有 “手足濈然汗出”（191条），但却 “大便初鞕后溏”，“不能食”。“小便不利”，显然是 “胃中冷，水谷不别”，属于 “中寒”“欲作固瘕 （因寒结积）”。此 “手足濈然汗出”，便不是肠胃燥实，热迫津泄而是中焦虚寒，肠胃冷积，阳不摄阴。虽然 “手足濈然汗出”，也是冷湿之汗。因脾虚津伤而 “小便不利”。“饮水则哕”（226条）也属中焦脾胃虚寒，运化失司。可见虽为 “阳明病”，其实已渐入太阴。（宜四逆辈）。

1.2.1.6 阳明→少阴 “脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”（225条）。此条承 “若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之”（223条）。“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也”（224条）。所以此处也为省文，实际是 “阳明病，汗出多而渴者”，“若脉浮、发热”，“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”。阳明胃热，故 “脉浮”；但却 “下利清谷”，故有 “里寒”，实为“表热里寒”。倘 “脉浮而缓……系在太阴” （187条）（278条）。少阴较太阴里寒更甚，脉多 “微”（286条）、“微细”（281条）、“细沉”（285条）、“弦迟”（324条），今 “脉浮而迟”，是邪从阳明渐入少阴。

1.2.1.7 阳明→厥阴 “阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳、不呕、手足不厥者，头不痛”（197条）。

阳明病本为里、热、实证，“阳明病外证”便是 “身热、汗自出”（182条），今 “阳明病，反无汗而小便利”，可见里热不甚；又有 “苦头痛”，这头痛还兼 “呕而咳，手足厥”。“若不咳、不呕、手足不厥者，头不痛”，可见应为里寒头痛，当然是厥阴头痛。其 “呕”应为 “干呕吐涎沫”，宜吴茱萸汤 （378条）；其实厥阴也可以有“咳”，故才有 “麻黄升麻汤”（357条）。

1.2.1.8 少阳→少阴 “少阴病，饮食入口则吐；心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒、脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤”（324条）。

“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤” （323条）。但 （324条）之 “少阴病”虽也有 “手足寒”却 “脉弦迟”，“饮食入口则吐；心中温温欲吐，复不能吐 （又吐不出来）”。其 “脉弦迟”，“弦”为少阳，“迟”为少阴，符合少阳渐入少阴；“胸中实”为胸膈有实邪，系少阳胆火内郁，当用吐法，宜瓜蒂散。如果 “膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤”。

1.2.1.9 少阳→厥阴 “伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”（107条）。《伤寒论》说：“伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也” （269条）。此患者 “烦惊”，“谵语”，属 “其人躁烦”之重者，当然 “阳去入阴”。但既无太阴证之 “腹胀”， “下利”；也无少阴证之 “脉微细，但欲寐”或虚热表现。“胸满”为邪在少阳，“小便不利”为三焦气化失职，水湿内停则“一身尽重，不可转侧”。而 “柴胡加龙骨牡蛎汤”表里同治，攻补兼施，寒温并用，与厥阴证之阴阳失调，寒热错杂病机也相符。

1.2.1.10 太阴→厥阴 “伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”（359条）。“伤寒本自寒下”是指邪在太阴，本属脾胃虚寒下利，又经误治 “医复吐下之”使正气更伤，外邪内陷厥阴，阴阳寒热错杂，下寒上热格拒，致成“寒格”，“更逆吐下”，“食入口即吐”。故用干姜人参补正安胃，黄芩黄连清热降火。寒热同用，辛开苦降，使下寒上热格拒得除，此类病人常有里热。

1.2.2 越经逆传

1.2.2.1 厥阴→太阳 “厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈”（327条）。“伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥；不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈”（336条）。“伤寒，发热四日，厥反三日，复热四日。厥少热多者，其病当愈”（341条）；病至厥阴，已进入六经中的最后一经，厥阴逆传太阳，就有可能阴尽阳生，正复邪祛。我们认为 “厥阴中风”属于厥阴逆传太阳。邪在厥阴，脉应沉、迟、细、弱，现虽 “脉微”，但有 “浮”象，系外邪由里出表，从阴转阳，故 “为欲愈”。所以是厥阴→太阳，宜桂枝汤。它的表现除了 “脉微浮”外，应还有 “发热、汗出”，也可有 “肢厥”。336条、134条便论述了厥热胜复，厥而见热，为阳气来复，厥热相等或厥少热多，为阳气回复，“其病当愈”（341条）。宜用桂枝汤。也有阳气回复较好，正复邪祛极佳者，只需 “渴欲饮水者，少少与之愈”（329条）。

1.2.2.2 厥阴→阳明 “伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”（350条）。阳明病，里热实证，由于里热较甚，其 “脉大” （186条）、 “浮滑” （176条）。此条仅“脉滑而厥”，因此我们认为里热不甚，用热深厥深解释其 “厥”，并不恰当。应为邪在厥阴并渐入阳明，里热尚未成腑实。故宜 “白虎汤主之”

1.2.2.3 厥阴→少阳 “呕而发热者，小柴胡汤主之”（379条）。此条承接上一条，“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”（378条）。因此是 “干呕吐涎沫，头痛”并“发热”，应属厥阴阳气来复，邪出少阳。故宜 “小柴胡汤主之”。另 “伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴…为阳明病也”（187条）。为太阴→阳明；“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”（293条）。为少阴→太阳。与此条 “呕而发热者，小柴胡汤主之”互参，可见应属厥阴→少阳。

1.2.2.4 厥阴→太阴 “大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之” （353条）。“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之”（354条）。此二条列于 “厥阴病篇”，联系前一条 （352条）“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”。显然是“其人内有久寒者”又发汗不当，“大汗出”致“下利厥逆”，又有 “热不去，内拘急，四肢疼”“恶寒”等阴阳错杂，脾寒胃热表现。其发热与肢厥常交替出现，为厥热胜复，属邪入厥阴。但厥阴病是六经病证的最后阶段，病至厥阴，正邪相争，又可阴尽阳生，极而复返。“下利”发 “热”，均为正气渐复，外邪渐祛之征，说明正邪相争，邪已外传，“大下利”为从厥阴传往太阴。

1.2.2.5 少阴→太阳 “少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”（301条）。“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无 （里）证，故微发汗也”（302条）。少阴寒化证，应有畏寒，不会发热。今 “少阴病始得之，反发热”，说明患者 “脉微细，但欲寐”，但反而 “发热”，是邪从少阴渐出太阳； “脉沉”不浮，是邪尚未完全出里达表，故宜 “麻黄细辛附子汤”表里同治。“少阴病，得之二三日 （302条）”，“无（里）证”，是指可有 “脉微细，但欲寐”，但无厥、利、吐等虚寒重证。也可有 “反发热”，但证情较 （301条）更轻，故只需 “麻黄附子甘草汤微发汗”。

“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈”（290条）。此“阳微阴涩”是轻取为 “微”，重取则 “浮”；或寸取为“微”，尺取为 “浮”。都表明外邪由里出表，从阴转阳，故 “为欲愈”。所以是太阴→太阳，宜桂枝汤。

“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”为少阴阴虚热化，并外出太阳，热移太阳膀胱之腑，热伤血络故 “便血 （小便血）”（293条）。属阴病出阳，脏邪还腑。故为少阴→太阳。

1.2.2.6 少阴→阳明 “少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤”（320条）。“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”（321条）。“少阴病，六七日，腹胀、不大便者，急下之，宜大承气汤”（322条）。“少阴病”也可有口渴，因属里、虚、寒证，口渴多不甚。现 “口燥咽干”，乃邪从少阴渐入阳明，邪热灼伤津液，故宜 “急下”存阴。“口干燥”，“心下必痛”，“自利清水，色纯青”（色青黑味臭秽）（321条）；“腹胀、不大便者”，均为邪从少阴渐入阳明，故都 “宜大承气汤”（322条）。

1.2.2.7 少阴→少阳 “少阴病，下利，若利自止，恶寒而踡卧，手足温者，可治”（288条）。“少阴病，恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者，可治”（289条）。（292条）“少阴病，吐、利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮”。“下利”“恶寒而踡卧”为肾阳虚衰，里虚寒盛之表现；但患者 “利自止”， “手足温”，“手足不逆冷，反发热”，“欲去衣被”为阳气渐复，阴寒渐退。今 “利自止”，说明邪不在太阴；“时自烦”“踡卧”为邪从少阴渐入少阳。

1.2.2.8 太阴→太阳 “太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤” （276条）。此为 “太阴病”，当有 “腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，”（273条），“脉缓”（278条）。由于里虚不甚，正气较足，其症状较轻。且能驱邪外出，所以 “脉浮”较明显。尚有发热、恶寒、四肢疼痛，故 “可发汗，宜桂枝汤”。

“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈”（274条）。太阴本为脉缓。此 “阳微阴涩” （轻取则“微”，重取则 “涩”），且于 “微”、 “涩”之间，反而见“长”，是阴中见阳，从阴转阳，故 “为欲愈”；“四肢烦疼”既可能是太阴本证也可以是由里出表后，外邪束表，营阴郁滞。所以是太阴→太阳，宜桂枝汤。

“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤”（372条）。此条列于三阴病中， “下利”当系脾阳虚衰，阴寒内盛，下利清谷。“腹胀满”也属太阴，故宜 “先温其里”。但有 “身体疼痛者”，若兼太阳表证 （发热、恶寒、头项强痛、脉浮），便 “攻表宜桂枝汤”。

1.2.2.9 太阴→阳明 “伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便鞕者，为阳明病也”（187条）。明言 “系在太阴”（187条），当可有脾胃虚寒，寒湿内盛的表现，现 “手足自温”“脉浮”，说明由于 “脾家实”，正气较充，脾阳渐复，邪未向里传入少阴，而是向表传。“小便自利”“大便鞕”，可知为太阴渐入阳明。宜小承气汤。

1.2.2.10 少阳→太阳 “少阳中风，两耳无所闻。目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊” （264条）。此条 “胸中满”（胸胁苦满），心 “烦”，为邪在少阳；但 “两耳无所闻”， “目赤”，为风火相煽，循经上扰，清窍不利。说 “若已吐、下、发汗…柴胡汤证罢，此为坏病” （267条）。可见邪在少阳时，不可汗、吐、下，但只说 “不可吐下” （264条），实际暗示可 “汗”，可见此时邪不在少阳，已传至太阳。宜用柴胡桂枝汤。

误治以后，外邪有的仍在原经，有的传入了另一经。既可有原经的证候，也可有传入经的证候。如：汗后脾胃虚弱：厚朴生姜半夏甘草人参汤 （66条），为太阳→太阴；汗后阴阳两虚：芍药甘草附子汤 （68条），为太阳→少阴；转属阳明，燥热成实：调胃承气汤 （70条），为太阳→阳明；转属阳明，津气两伤：白虎加人参汤（26条），为太阳→阳明；肾阳受伤，水饮内泛：真武汤（82条），为太阳→少阴；另外还有葛根黄芩黄连汤 （34条），太阳→阳明；桂枝人参汤 （163条），太阳→太阴；桂枝去芍药加附子汤 （22条），太阳→少阴；茯苓桂枝白朮甘草汤 （67条），太阳→太阴；茯苓四逆汤 （69条），太阳→ 少阴；栀子干姜汤 （80条），太阳→太阴；宜四逆汤 （91条），太阳→少阴；甘草泻心汤 （158条），太阳→太阴；赤石脂禹余粮汤 （159条），太阳→少阴；白虎加人参汤 （168条），太阳→阳明；栀子豉汤 （221条），太阳→阳明；白虎加人参汤 （222条），太阳→阳明；桂枝加芍药汤 （279条），桂枝加大黄汤，太阳→太阴；大柴胡汤 （103条），太阳→阳明；柴胡加芒硝汤（104条），太阳→阳明；柴胡桂枝干姜汤 （147条），太阳→少阳；干姜附子汤 （61条），太阳→少阴。

2 对 “六经中风”的认识

对于 “六经中风”，许多人认为 “原文没有交代，现已无可考证”［2］，通过上面的分析，我们就知道，太阳中风，已有明文；其余五经中风，实际上是五经已传至太阳。

2.1 教材 中 “原文备考”里的条文，因无法将其归类，姑且存疑备考。其实有些条文是属于六经传变的内容［1］。

如：“太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤；若不尔者，不可与；但欲呕、胸中痛、微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。调胃承气汤”（123条）。为少阳→阳明；“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈”（192）。为阳明→太阳；234、240、235条为阳明→太阳……

2.2 阳明病不应有阳明寒症；少阴病不应列有大承气汤不少著作［1］列有阳明病寒证：（191条）、（226条）、（191条）、（243条）、（197条）；阳明病虚证：（196条）；阳明病寒湿发黄：（195条）。阳明多属里、热、实证，“阳明之为病，胃家实是也”（180条）。可见这样的分类，明显不合适。其实它们分属阳明→太阴，阳明→太阳……

3 六经与六经辨证

少阴病是肾阳虚里寒盛，或心肾阴虚里虚热，但却列有大承气汤：（320条）、（321条）、（322条），这也比较牵强。其实它们都属少阴→阳明。

仲师的伟大不仅在于创建了六经与六经辨证，更给我们展示了一种正确的思维方式。尤其可贵的是用六经的传变，给我们展示了一种无与伦比的医理。教导我们要全面的、辨证的、动态的、前瞻的、灵活的看待六经与六经辨证。

3.1 首创了六经 六经既可看成是六个不同的病理阶段，不同的征候群；更应看成是六类不同的证候。六经中也有阴阳，它既涵盖了脏腑、经络等实质脏器，也具有气化、传变等生理、病理功能。

3.2 首创了辨证施治 定义了六大证候群；创建了严谨的治则与治法 （汗、吐、下、和、清、温、消、补、涩、利 （尿）、导 （外治）…）与113首经方；创立了理、法、方、药、护、养……

3.3 整体考虑 动态观察，整体考虑，精细辨证，合理治疗，避免失治、误治，防止外邪传里，适时引导邪气外出。

3.4 思维慎密 瞻前顾后 阐述了外邪可能传变的方向，预设了防治措施。顾护正气，扶阳救阴，注意先安未受邪之脏。具有雏型的循证医学观点。

3.5 治未病 是 《内经》治未病思想的具体体现：用鲜活的医理展示了未病先预防，既病合理治 （不失治、误治），祛邪防传变 （防传里），病瘥防复发 （食复、劳复）…特别是用六经辨证与六经传变，在理、法、方、药中充分展示了仲师的 “治未病”伟大思想。（另有文章论述）

3.6 不断创新 仲师绝不守旧，一生充满创新精神。他在 《伤寒论·序》就批评：“观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，始终顺旧”。自己 “乃勤求古训，博采众方，撰用 《素问》、 《九卷》、 《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证，为 《伤寒杂病论》合十六卷”。所以才能首创六经，首创六经辨证与六经传变…

行医较久的临床医生，大都能经过艰苦的学习，在长期的医疗实践中逐渐领会仲师的思维方式，并从中悟出许多医理。能够按照中医的思维方式 （整体的、辨证的、动态的、前瞻的、灵活的思考，及 “治未病”理念）去诊治疾病，所以常有较高的疗效。尤其是悟性较高的医生，多能够很快进入高水平的中医思维境界，及时找准自己的定位，迅速踏入坦途；悟性较低之人，则要经历一个较长时间的迷茫期，有的甚至可长期徘徊于中医宝库门外，迟迟不能真正入门。作为一个初学者，特别是只经过现代医学院校培养，未经过跟师学习的大学生，往往就很难入伤寒之门。他们接受了太多西医的思维方式，缺乏中医的思维方式。在诊治疾病时常常是对症治疗，按 “症”或 “证”机械地加减用药，疗效常常较低。就容易产生伤寒无用论，中医无用论的错误想法。有不少中医院校毕业的学生因此蜕变成了西医或不中不西的医生，有的即使还在名义上从事中医工作，也是疗效不高的中医，这是一种多么巨大的浪费。关键就在于他们没有学会仲师的思维方式。学习 《伤寒论》，最主要的就是要学医理，学六经辨证与六经传变，学习仲师启示的思维方式。徐灵胎说：“医者之学问，全在明伤寒之理，则万病皆通。”国家花费了大量的钱财，每年都有大批的本科中医院校毕业生，但真正成为 “铁杆中医”的又有多少呢？所谓 “铁杆中医”，我们认为就是完全掌握了张仲景所传授的中医思维方式 （整体的、辨证的、动态的、前瞻的、灵活的思考，及 “治未病”理念）并广泛运用于临床，不管遇到多大的困难，也毫不动摇，铁了心肠，誓志不移，能把弘扬中医文化作为自己终身事业的优秀中医人才。如何才能成批的培养出 “铁杆中医”呢？首先就应从基础抓起，从学习四大经典做起，从改良 “伤寒论”教学入手。为了帮助后学者尽快入门，我们提出如下的学习方法。

4 建议学习 《伤寒论》的方法

①首先熟练掌握六经提纲；②熟练掌握六经的主要证候；③掌握循经传与逆经传 （包括顺经传与越经传）；④掌握误治 （包括误汗、误下、误吐、误火…）及误治后的传变；⑤掌握六经的基本治则与治法，包括适应证与禁例及将自愈的表现；⑥掌握六经的其它兼变证与治法；⑦学习各家对 《伤寒论》的注解；⑧学习伤寒临床家的各类医案。

我们通过多年学习思考，借鉴名家经验，才得出些粗浅的体会。现不揣简陋，奉献给大家，以抛砖引玉，希望能得到各位同道的指正。

［1］熊曼琪．伤寒学（全国高等中医药院校规划教材）［M］．北京：中国中医药出版社，2007：2．

［2］郝万山．伤寒论讲稿［M］．北京：人民卫生出版社，2008：42．

［3］成无已．伤寒明理论［M］．北京：学苑出版社，2008：72．

［4］吴谦．医宗金鉴［M］．北京：人民卫生出版社，1963：96．

［5］陈瑞春，陈瑞春．论伤寒［M］．北京：中国中医药出版社，1996：48．

［6］朱世增．俞长荣论伤寒［M］．上海中医药大学出版社，2009：52．

doo：10.3969／j.issn.1672-2779.2014.08.006

1672-2779（2014）-08-0001-02

苏 玲 本文校对：

2013-12-17）