“损其心者调其营卫”治则的探讨※

沈真真 李运伦

（1山东中医药大学基础医学院，济南250355；2山东中医药大学附属医院心内科，济南250014）

“损其心者调其营卫”治则的探讨※

沈真真1李运伦2*

（1山东中医药大学基础医学院，济南250355；2山东中医药大学附属医院心内科，济南250014）

营卫皆属 “气”，由脾胃化生，肺气宣布而濡养全身。心总司一身血液的生成及运行，气血与营卫是 “体”与 “用”的关系，而营又生血，故心主血即心主营。营卫养心，若营卫失和则心失所养而致诸如汗证、心悸、不寐、胸痹、心水等心系病证的产生。治疗上宜根据阴阳虚实不同，予桂枝汤及其类方加减运用，侧重于温阳或滋补营血，使营卫调和而通行，则心损可康。

营卫；气血；阴阳；血脉；心系病证；桂枝汤

《难经·十四难》载 “损其心者，调其荣卫”是指心脉受损时可通过调理营卫的方法进行治疗。作为一种治疗思路，不仅有其中医学基础，而且也有方证及临床经验的证据，然而对营卫与心的关系及营卫失调致病机理则缺乏系统研究，本文将结合 《内经》营卫理论进行探讨。

1 营卫的内涵

《医门法律·答营卫五问》云：“兵家安营，将帅自然居中，士卒自然卫外。”《经籍训话》解 “营”有周行、布居、绕之义，推之，营即周行、环绕、分布，卫即保卫、防护。《内经》提出营、卫皆属于 “气”，源于中焦，乃水谷精微所化生，营行脉中，卫亦与之相随而行于脉外，周行人体而发挥各自生理作用，《灵枢·营卫生会》即云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气。其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外。”

2 在生理上营卫通过 “血脉”与心 “相系”

2.1 心主血脉 《素问·痿论》认为： “心主身之血脉”，包括主血、主脉两个方面。

心主血，即心搏动泵血以输送血液于全身而濡养脏腑形体官窍。只有心气充沛、阴阳协调，血液才能在心气推动下正常输布。心主血的另一内涵是心有生血的作用，即所谓 “奉心化赤”，后世唐容川在 《血证论》中提出 “心之能事，又主生血”。心总司一身血液的生成及运行，故 《素问·五脏生成篇》曰：“诸血者，皆属于心”。《灵枢·营卫生会》云 “营卫者，精气也，血者，神气也，故血之与气，异名同类焉。”《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”营卫与血液皆化生于水谷，营气充足则血液化生有源，营血密不可分，常合称营血，若营不足则血亦亏。气血与营卫是 “定位之体”和“流行之用”的关系，血正是无形之营气的有形表现，《医宗金鉴》云：“营即血中之精粹者也，卫即气中剽悍者也，以其定位之体而言则曰气血，以其流行之用而言则曰营卫。”故心主血亦即心主营。

心主脉，是指心气推动和调控心脏的搏动和脉管的舒缩，使脉道通利，血脉通畅。《灵枢·决气》曰：“何谓脉？岐伯曰：壅遏营气，令无所避，是谓脉。”《素问·六节藏象论》曰：“心者……其充在血脉”，心主血脉当以血脉的结构及功能正常为基础，卫行脉外以固护，营行脉中以充养，营卫和调是维持血脉功能的重要条件。

营卫通过血、脉与心密切关联。营气充足，则血液化生有源，脉管得充。营血在脉中正常运行，一赖心气的鼓动，二赖卫气悍疾滑利而善行之性的带动。心之气血阴阳平衡，营卫运行才不失其常，故 《难经集注》曰：“心者，营卫之本”。

2.2 营卫养心 《素问·生气通天论》云： “营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”《灵枢·邪客》曰：“卫者”，“循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”《灵枢·本脏》曰：“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”，又 “护卫周身……不使外邪侵犯也”（《医旨绪余》）。营能生血，血能养神；卫能温煦，外御六邪，内助心阳，故营卫调和有助于心主血脉和藏神。

营卫养心的必要条件是营卫重和而贵行。和，即“阴阳调和”，营卫同属 “气”，以此而言二者皆属于阳，而阳中又可分阴阳。以分布走行及功能而言，“营在脉中，卫在脉外”，《类经·疾病类》云 “人有阴阳，阳虽主外而为卫，所以固气也；阴则主内而藏精，所以起亟也”，又 《灵枢·本脏》曰：“其浮气之不循经者为卫气，其精气之行于经者为营气”。营气精专行于脉中而濡养藏府，主内主静属阴，又称 “营阴”；卫气慓悍行于脉外而固外充肤，主外主动属阳，又称 “卫阳”。营阴卫阳，各行其道而发挥其功能，却又相互依存互根互用。如 《类经》云：“卫主气而在外，然亦何尝无血，营主血而在内，然亦何尝无气……但行于内者便谓之营，行于外者便谓之卫，此人身阴阳交感之道，分之则二，合之则一而已。” 《类经》认为 “阴内阳外，气欲平和，不和则病”，营卫阴阳平衡协调故能养心。 《灵枢·天年》曰：“血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”， “五脏坚固，血脉调和……营卫之行，不失其常……故能长久”，《素问·热论》曰：“营卫不行，五脏不通则死”等。说明人的生长发育和长寿，都强调营卫的 “通”、“行”正常。故 《伤寒论》平脉法载：“阴阳相抱，荣卫俱行，刚柔相搏，名曰强也”。

3 在病理上营卫失常可导致心系病证

若营卫化源不足，或失其阴阳调和，或失于通行，导致心失濡养，心主血脉及藏神之功用势必受到影响，而致各种心系病证的产生，如汗证、心悸、不寐、胸痹、心水等。

3.1 汗证 《伤寒论》有云：“病常自汗出者，此为营气和，营气和者外不谐，以卫气不共营气谐和故尔”；“太阳病，发热汗出者，此为营弱卫强”。营阴亏虚，阴不敛阳，迫津外出，则为阴虚盗汗。若卫气亏损，腠理不固，津液外泄，为表虚自汗。临床所见之心脏病患者，属心气、心阳虚者，体质虚弱，易受外邪，平时多表现为表虚自汗之证；属心阴虚，营血亏者，营阴不能外谐于卫阳，卫阳郁于外而见发热，营亏不能内守而见汗出。故心脏病人常见自汗、盗汗之证［1］。

3.2 心悸 《医宗必读》载：“心之所藏，在内者为血，发于外者为汗，汗者，心之液也”。汗出异常，心液外泄，伤及心阴，心脉损伤。临床上误汗或发汗过度，耗散营卫，每致心阴阳受损而见心动悸、脉结代等症发生。久病失调、忧思劳倦及脾失健运，可致营卫耗伤或化生不足。《丹溪心法·惊悸怔忡》载 “怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多”。营血同源，营不足则血亏，血脉空虚，心失濡养，则惊悸怔忡。无论是心阳、心气虚，还是心阴、心血之损，均可导致营卫运行失常；而营卫运行失常，又可加重心脏之损，故通过调理营卫，可恢复心的功能。

3.3 不寐 《灵枢·营卫生会》提到 “壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜暝。”青壮年气血盛，脉管充盈，气道通畅，故营卫各循其道。老年人气血衰少，肌肉失养，脉管枯涩，营卫不循常道，“营气衰少而卫气内伐”，这种营卫失常是老年人 “昼不精，夜不暝”的病理基础。许多心脏病患者存在睡眠障碍，与其气血亏虚、营卫不和有关。由于营卫二气相互协调、昼夜循行，人体因而出现寤寐不同的周期性变化，若营卫循行节律紊乱，就可能出现失眠。如邪气内扰，卫气不能入于阴分，滞留阳分过久，就会导致阳气盛，阴阳失和，所以患者出现夜间不能闭目入睡；若营气衰少，卫气不足，晨起卫气出于营阴，营阴不足，卫气内伐，羁留营间，患者昼间常表现为精神倦怠，反应迟钝，嗜睡等现象［2］。

3.4 胸痹 营卫的通行是其养心的必要条件。故若因外邪阻滞，致 “营气稽留于经脉之中，则血涩而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行”，“营气不通则血归之”，进而气滞血瘀，脉络不通，不通则痛，发为胸痹心痛。津血同源异流，津在脉外，血在脉内。二者依赖卫气的气化而相互转化：津液不足时，血中之水渗于脉外；血液不足，脉外之津液入血。若营卫不行，津液不得气化，聚而成痰，痰瘀互结，脉络受阻，亦可发生胸闷、胸痛。故张介宾 《景岳全书·非风》曰：“凡经络之痰，盖即津血之所化。”营卫失调是痰瘀形成的重要病理因素。营卫既虚可以是脏腑虚衰的结果，又可因营卫虚弱不能充养脏腑而致脏腑功能衰退、代谢迟缓或紊乱，从而使痰浊、瘀血等病理产物在体内积聚［3］。营卫不和，气化交会失常，津凝为痰，血凝为瘀，气滞、血瘀、痰凝等瘀阻脉络，胸痹乃生。

3.5 心水 心水可从 “营卫不和”的角度进行考虑，如李永民等［4］宗 《内经》“营气衰少而卫气内伐”，或 “营气稽留，血涩不行，卫气从之”理论，提出 “营卫不和，营涩卫伐，瘀结水停”为心水的病机，瘀积而水停，见憋喘短气，水肿乏力等症，从而促进中医治疗心水由传统的 “温阳强心利水”向 “调和营卫”等思路转变。

4 桂枝汤及其类方调和营卫治疗心系病证

柯琴 《伤寒附翼》赞桂枝汤 “此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发表之总方也。”桂枝汤是调和营卫之祖方，调和营卫的关键在于使失衡的营卫重新恢复相对平衡。调和既可表示一种平衡协调的状态，又可表示调节的动态过程，通过调和的过程得到调和的状态［5］。方中桂枝辛温发散，温通卫阳，解卫分之邪；芍药酸苦微寒，滋阴和营，补营阴之弱；生姜辛温，佐桂枝散寒解肌；大枣甘平，佐芍药滋补津液以养营；炙甘草，甘平之品，入通脾胃，和中州，调阴阳，“配桂姜辛甘合化为阳以助卫气，配芍药酸甘化为阴以滋营阴”，五药相配，共走调和营卫之功。故尤怡 《金匮心典》中引徐彬氏之说：“桂枝汤，外证得之，为解肌和营卫，内证得之，为化气和阴阳。”桂枝汤类方以桂枝汤为基础，根据兼证、变证的具体情况变化进行加减化裁，其中具有温通心阳或调和阴阳而治疗心动悸、心下悸、烦躁、惊狂、心中悸而烦及脉结代等心系病证共8首，分为以下两类：

4.1 重在补心阳 “发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”桂枝甘草汤之心悸不安，多由平素心阳不足，更兼太阳病发汗不当，汗出过多，心阳过耗，予桂枝、甘草补心阳，后世补心阳之方皆从此方化裁而出，因而被历代医家认为温补心阳之祖方。若心阳不足，邪气内陷，症见胸闷、心悸、咳逆，兼气短、项背不适等营卫不和之证，予桂枝去芍药汤补

心阳、调营卫。若 “微恶寒者”，予桂枝去芍药加附子汤。除外上述阳虚心悸之症，兼见烦躁不安等，乃阳虚心神不敛，予桂甘龙牡汤，龙骨、牡蛎潜敛神气而镇静安神。桂枝加附子汤治阳虚为主的阴阳两虚证，桂枝加桂汤泄奔豚气，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤复心阳、涤痰浊。上方共同点皆为扶卫气、助心阳，偏于补阳，治疗误汗、发汗过多耗散营卫，心阳受损而致心悸不宁、怔忡脉促证候。

4.2 重在滋心阴 小建中汤、炙甘草汤益气养血，均可温阳，又偏于补阴，使营液内守，血脉充盈，心阳振奋，心脉得复。小建中汤乃桂枝汤倍芍药加饴糖而成，方证病机为中气虚，营卫气血生化不足，心失所养，再感外邪，耗散正气，故立足于脾胃，立小建中汤，甘补温运以建中，使营卫生化有源，营卫畅行，阴阳调和，则烦悸自止。 “伤寒，心动悸，脉结代”，若心气血阴阳两虚而致脉弱无力，并伴见脉结代，心动悸，予炙甘草汤。营卫与脾肺关系密切，化生于脾，宣布于肺，故 “调其营卫”，当先调补脾肺。清·傅山先生认为 “养心者，人参、当归、麦冬足矣”，人参不入心经，但心气之产生，全赖脾气之化生，肺气之宣布，补脾肺即补心气，配麦冬养阴清肺，当归养血和血，则怔忡安。此方配伍关键在于滋阴药与温阳药的比例，《伤寒论》原意为滋养营血之地、麦、胶、麻、枣比例大于通阳复脉之参、桂、姜、草，之所以滋阴药必须大于温阳药，温阳药又不可缺少，正如岳美中先生所谓：“阴药非重量，则仓卒间无能生血补血，但阴本主静，无力自动，凭借阳药主动者以推之挽之而激促之，才能上入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止”。但临床具体应用时，应随脉证不同，变化滋阴与温阳药物的比例，从而达到阴阳的调和。

综上所述，“损其心者，调其荣卫”治疗 “心损”不仅具有其历史渊源和理论依据，且临床用之确有其效。心主血脉则营卫得生得行，心得濡养；营卫养心，以助心主血脉及藏神，心与营卫互依互存，又以营卫养心为前提，故从营卫调其血脉而心损康。营卫养心，若营卫不和，虚则心阴、心阳失养；实则心脉不通，不通则痛。因此治疗 “心损”，不言补心阴、益心气，而间接通过调和营卫、气血阴阳以从根本治疗心损，恢复心系功能。

［1］史红霞．浅谈“损其心者，调其营卫”［J］．中国中医基础医学杂志，2001，7（6）：66-67．

［2］腾晶．醒寐晨方与安寐晚方择时用药治疗营卫不和型失眠40例［J］．中华中医药学刊，2007，25（7）：1427．

［3］藏运华．从中西医结合角度论营卫失调与脑动脉粥样硬化的关系［J］．中西医结合心脑血管病杂志，2009，7（6）：730-731．

［4］李永民．由“调其营卫”论治慢性心衰［J］．河北北方学院学报，2010，27（3）：77-79．

［5］高飞．论阴阳自和必自愈［J］．山东中医学院学报，1985，（4）：1．

doo：10.3969／j.issn.1672-2779.2014.08.005

1672-2779（2014）-08-0001-02

国家中医管理局中医心病学重点学科建设项目［N0：国中医药发2009-30号］

* 通讯作者

苏 玲 本文校对：焦华琛

2013-12-27）