上海医药分开改革思路探析

2014-08-15孙晓明张宜民娄继权

中国医疗保险 2014年12期

梁鸿孙晓明张宜民李明黄煊吴俊娄继权

（1上海市浦东卫生发展研究院上海 200129；2复旦大学社会发展与公共政策学院上海 200433；3上海市浦东新区卫生和计划生育委员会上海 200003）

2009年新医改以来，上海市贯彻落实国家医改要求，提出了具有本市特色的“保基本、强基层、建机制、打基础、管长远、可持续”的医改基本理念。公立医院改革已成为本次医改的深水区，上海市公立医院改革的核心是“制度+科技”，以卫生信息化为手段，建立新的机制和模式，引导公立医院进入公益性和运行效率相统一的发展轨道。实行医药分开改革、完善补偿机制将有助于总体上减轻患者就医经济负担，扭转医疗机构行为，是渐进式改革过程中实现卫生行业公益性目标的突破口，在某种意义上关系到整体改革的成败。

1 主要背景与政策

药品的利益驱动客观存在，导致药品比例居高不下，药品费用逐年升高。2012年上海市综合性医院、社区卫生服务机构出院病人药品费用已分别达到4228.42元和2581.42元。药品定价机制的不完善，药品价格的虚高以及药品的灰色利益，成为“看病贵”的主要原因之一，这些药品趋利行为既损害了群众利益，又违背了公立医疗机构的公益性和医务人员的职业道德，阻碍了医疗卫生事业的健康发展。

根据《上海市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划（2013-2015年）》相关精神，作为重要配套文件之一的《关于完善区县公立医疗机构药品供应管理的实施意见》，其意图在于发展药品现代物流，利用信息网络技术和电子商务，实行集中采购和统一配送，构建区县公立医疗机构药品供应链体系。优化供应链管理，在降低药品流通的总成本的前提下，降低区县公立医疗机构运行成本，从经济上实现“医药分开”。实行药品收支分离和信息化全程监管，切断公立医院和医务人员与药品销售之间的利益链条，遏制“以药腐医”。

图公立医院医药分开改革扩大试点方案逻辑图

2 上海市医药分开改革历程

国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发[2012]11号）提出“以破除以药补医机制为关键环节，推进医药分开，逐步取消药品加成政策”。

2.1 尝试探索初步方案。从2012年1月起，研究和制定上海市公立医院医药分开改革浦东新区试点方案。经历“药事服务费”“医疗技术服务费”“医保基金承担部分药品加成，剩余提高诊查费补偿”“门诊提高诊查费，住院提高诊查费、护理费、床位费”等多个方案测算研究，决定由4家新建三级甲等医院先行试点。

2.2 四家郊区医院试点。从2013年1月起，在华山北院、仁济南院、瑞金北院、六院东院四家郊区三甲医院分院实行医药分开改革，同时实行药品集中采购、配送、药房独立等管理模式。截至同年12月底，4家新院执行新医疗服务价格共增加收入3237万元，同期取消药品加成减少收入6072万元，总体补偿率53.3%。

2.3 浦东新区扩大试点。2014年1月起，浦东新区统计分析全区范围内各公立医院2013年业务数据和药品加成，研究制定上海市公立医院医药分开整体改革浦东新区扩大试点方案。为避免价格洼地，在实施一年的基础上，全市所有公立医院全面铺开实施医药分开改革。

3 医药分开改革扩大试点方案

3.1 基本思路。通过取消药品加成，调整劳务价格，优化药品供应链降低运行成本，适度增加医疗保障基金支出和财政补贴等改革措施，使居民就医费用总体有所下降，公立医疗机构收入总体平衡、结构明显优化，减少对“大处方”的趋利行为，转变“以药补医”模式。既要强化政府责任和财政投入，又要充分发挥医保基金支持力度，且医疗保障基金支出和财政补贴都在可承受范围之内，其中价格调整是关键；同时调动医院控制内部成本的积极性，鼓励社会办医疗机构参与改革，创造多赢格局。改革原理逻辑关系见图。

3.2 测算与实施范围。浦东新区区域范围内的仁济东院、曙光东院、一妇婴东院、儿童医学中心、东方医院、上海市第七人民医院等6家三级医院，其中前四家为市属三级公立医院，后两家为区属；浦东新区区属14家二级医院，包括综合性医院5家、专科医院7家、中医院2家；浦东新区区属45家社区卫生服务中心。

3.3 提价补偿渠道。补偿药品加成所获得的全部收入。根据上海市市医改办31个收费项目调价标准（提价诊疗项目聚焦具有普适性、综合性的一般医疗服务项目，兼顾综合性医院及专科医院，主要体现医务人员劳务价值，包括门诊/住院诊察费、普通床位费、护理费、院际会诊费等，具体幅度不等），提价后增加医疗收入补偿占原有药品加成的63%，剩余药品加成缺口为37%，通过优化医院药品供应链分担药品加成的10%。根据医保病人就诊人次与非医保病人之比为0.62:0.38，故医保病人药品加成缺口为17%，非医保病人药品加成缺口为10%。医保病人药品加成缺口全额由医保基金承担，自费病人药品加成缺口由财政承担。基本公式即：

药品加成100%=价格调整补偿63%+医保补偿医保病人药品缺口17%+财政补贴自费病人药品缺口10%+优化药品供应链10%。

3.4 药品加成补偿分析。基于以上扩大试点方案测算，浦东新区上述公立医院药品加成5.794亿，通过医疗服务项目价格调整补偿4.635亿，医保新增资金3917万，财政新增投入资金6002万，优化药品供应链分摊成本5795万。通过调价三级医院补偿率达到79.47%，二级医院补偿率达到79.69%，其中二级综合性医院达到69.83%，二级专科医院达到179.68%，二级中医医院达到74.26%。

3.5 优化药品供应链。建立涵盖浦东全区的药品采购、配送、使用、监管等全过程的公立医疗机构药品供应链管理平台，并与市平台对接。全面整合商流、信息流、资金流和物流，实现药品供应链从生产企业、供应企业、医疗机构到终端病人全程一体化管理，逐步建成透明、可控、可回溯的高效规范的药品供应链体系，达到提高管理效益、减少差错事故、保障用药安全和降低采购供应成本的目的。