难在于就医流向不合理贵更多是一种心理感受

文 /张 群

张 群北京医院医疗保险办公室主任

很多人提及医疗卫生体制改革，言必称“看病难、看病贵”，更有人称“看病难、看病贵”已经称为影响社会稳定和谐的重要因素之一，却很少有人能用辩证、全面、一分为二的观点看待此问题。

在笔者看来，“看病难”主要难在大医院进不去，小医院不愿进，一味投奔名医院、名医生，甚至出现了“全国人民上协和”的现象。大病、小病、常见病、疑难病均到大医院，且都希望找专家，一号难求，甚至催生了号贩子这一具有中国医疗特色的职业。据某报记者调查，北京市有些三甲医院的知名专家门诊号加价在400元至4000元不等，有的专家感慨自己在为票贩子打工：“原本14元的挂号费被卖到800元。再加上其他方式，号贩子从我身上一天就挣了4000元，而医生从每个专家号中提成5元，一天总共挣二三百。”

以北京医院为例，近三年，医保患者的住院人次由1.5万人次增加到2万人次左右，占总住院人次的50%以上；门诊人次由70万上升到100万左右，占总门诊人次的60%以上。50岁以上患者占总医保就医人数的76%，比北京市三级医院均值62%的比例高出14个百分点，医务人员超负荷工作。而据北京大学教授刘国恩调查统计，北京市某些三甲医院每日门诊量的近一半，理论上可以在县级医院、社区医院解决。

这种现象的背后，除了老百姓就医需求和期望值过高的原因，更主要是我们国家的医疗资源配置不合理。社区的硬件设施国家投入很多，但软件即医师的资质和医疗水平有待规范和提高。全科医师的培养还很不足，不能满足常见病及慢病在基层综合诊治的需要。有些慢病用药没有完全“下沉”到社区，这也是患者涌向大医院的原因之一。总之没有医疗质量的保证，再好的报销政策也不会吸引患者。

同时，北京近几年医疗保险待遇逐渐提高，报销流程简化，刺激老百姓的就医需求。自北京医院2010年实施持卡结算以来，门诊就诊人次由48.8万上升至2013年的106.8万。

与“看病难”原因相一致的，“看病贵”主要贵在大医院。为引导合理就医，我国的医疗保险报销政在三级医疗机构执行不同的报销比例，从低到高实行阶梯式递减，很多普通发烧感冒、外科小手术也在三甲医院解决，报销比例当然要相对低一些，这也是患者有“看病贵”体会的原因之一。此外，“看病贵”更多的是一种相对的心理感受，与其经济收入、消费理念和心理承受力有关。如果一个患者花1000元看病，需要自负100元，且月收入过万，应该不会感觉看病贵，但如果需负担50%，就会感觉贵。尤其对于低收入人群而言，更是不堪重负。那么贵在何处？从医院近几年的收入结构看，药品和材料占总收入的70%-80%，而材料和药品的价格并非由医院决定，加上对医院补偿机制的不完善，导致医疗机构对药品收入过度重视。当然，也存在过度医疗和个人利益驱使的因素导致医疗费用增长过快，但主要原因并不在此。总之，“看病贵“是一个综合性矛盾在医院端的体现。