异地就医便捷化与医保基金风险——基于A县的分析<br/>

异地就医便捷化与医保基金风险——基于A县的分析

2014-08-15何文炯蒋可竟朱云洲

中国医疗保险 2014年12期

何文炯蒋可竟朱云洲

(浙江大学杭州 310058)

随着基本医疗保险实现制度全覆盖，并逐步走向人员全覆盖，参保人员对医疗保障服务的需求进一步增加。部分地区在实现异地就医便捷化方面出台了若干探索性政策，并获得了多方积极评价。然而，任何公共政策都有其两面性，异地就医便捷化政策也有其负面效应，即在一定程度上改变就医流向，并可能增加基本医疗保险基金的运行风险。本文以某省邻近省城的A县为例，讨论异地就医便捷化政策对基本医疗保险基金（本文简称“医保基金”）的影响。

1 异地就医便捷化政策与A县医保基金支出变化

异地就医便捷化政策是部分地区的探索，因而没有统一的版本。A县是较早实施基本医疗保险便捷化政策的统筹地区，且在多种政策方面都有探索实践，因而具有一定的典型性。A县常住人口80万，基本实现全员参保。早期参保人员就医主要在县内，少数到省城就医，到省城以外的外地就医可以忽略不计。因此，下文所指A县异地就医是指A县参保人员赴省城就医。前几年，A县陆续实施定点医院放开、异地就医5%自付比率取消、“一卡通”异地结算等政策，使得异地就医变得更加便捷。2007年之前，A县在省城只有3家定点医院，异地就医需要经过较为严格的审批程序，并且不能联网结算，因而限制了参保人员赴省城就医。2007年，A县在省城的定点医院数量增加到28家，并且其中4家可以联网直接刷卡，开始“一卡通”试点。2011年以后，又在省城大部分三级医院实现异地刷卡即时结算，基本上放开了参保人员赴省城就医的限制。

在上述背景下，A县参保人员赴省城就医的人次数明显增多。2004年到省城就医的人次数占总人次数的0.5%，而2013年这个比率提高到了11.5%。相应地，医疗总费用提高，医保基金支出随之增加。表1反映的是职工基本医疗保险（简称“职工医保”）参保人员历年赴省城就医费用的相关分析。其中，总费用是指就医所产生的全部费用，包括自理、自费、先付费用、基金报销等；基金支出是指职工医保基金所负担的部分，即报销部分；次均基金支出是指一次就医通过医保基金支付的费用，是年度基金支出总额与就医人次数之比。

从表1观察到，2004-2006年，A县赴省城就医人次数、费用总额、基金支出总额和次均基金支出都较少。而2007年则跳跃式增长：就医人次数11099次，环比增长149.86 %；基金支出达2031.76万元，环比增长621.32 %；次均基金支出1830.58 元，环比增长188.68%。这套指标变化情况，充分体现了异地就医便捷化政策的实施效果。

进一步分析可以发现，A县赴省城就医的次均基金支出经历了先增长后下降的过程。异地就医便捷化政策实施之初，赴省城就医的次均基金支出逐年增加，于2010年达到最大值2198.00元。这一阶段（2007-2010年）赴省城就医的增量主要是发生大额医疗费用的大病、重病。2010年以后，赴省城就医的次均基金支出开始回落，其中2012-2013年回落幅度较大，这是由于门诊及小额医疗费用的病例在省城就医人次数大幅增多，从而导致次均基金支出被稀释。与当时的政策比对发现，2012年开始全面实行异地就医“一卡通”，清除了制约异地就医的各种障碍，不少参保人员不论大病小病，纷纷涌向省城就医。

表1 A县职工医保参保人员历年在省城就医费用相关分析

2 异地就医便捷化政策对医疗费用影响之估算

由于省城的医疗服务价格一般高于A县的医疗服务价格，因而随着异地就医便捷化政策实施，赴省城就医的医疗总费用必然增加，这从表1可以清楚地看到。值得关心的是，剔除自然增长因素后，由于异地就医便捷化政策带来的医疗费用增加是多少？为此，我们先估算未实施异地就医便捷化政策情况下A县赴省城就医的医疗费用自然增加额。

通过线性回归的方法估计A县职工医保医疗费用的变化趋势。以年份为主要自变量（解释变量），以A县和省城两地的医疗费用总额为因变量（被解释变量），作一元线性回归，并构建如下模型：

TP＝mp•Y＋bp＋ε

其中TP表示两地医疗费用总和，Y为年份（2004-2012年），ε是期望为0的正态随机漂移项，mp和bp为待估计参数。运用最小二乘法，我们可得到：mp＝3661.84，bp＝-7.34×106。

回归相关系数为0.9225，这是一个很好的拟合。在异地就医便捷化政策实施前（即2004-2006年），设A县赴省城就医医疗费用的三年平均值/两地总医疗费用的三年平均值＝αp，则αp＝0.042699019。不妨假定，若异地就医政策一直不变，则该比率αp基本不变。在这一假定之下，则A县赴省城就医的医疗费用可以按照如下公式计算：

假定2007年之后A县职工医保异地就医政策不变，则αp继续保持不变，可得到2007-2013年A县赴省城就医医疗费用自然增加额的估计值（见表2）。用2007-2013年异地就医便捷化政策实施后A县赴省城就医医疗费用的实际值减去医疗费用自然增加额的估计值，即为由于异地就医便捷化政策放开所导致的赴省城就医医疗费用的增加额。

3 异地就医便捷化政策对医保基金支出影响之估算

估算异地就医便捷化政策对医保基金支出的影响，依然采用一元线性回归模型。以年份为主要自变量，以A县参保人员在本地和省城就医的医保基金支出总额为因变量，建立线性回归模型，具体如下：

TF＝mF•Y＋bF＋ε

其中，TF为两地医保基金支出总和，Y为年份（2004-2012年），ε是期望为0的正态随机漂移项，mF和bF为待估计参数。运用最小二乘法测算方程的参数值为：mF＝2400.25，bF＝-4.81×106。

此时的回归相关系数为0.9253,说明该线性方程能够进行很好的拟合。在异地就医便捷化政策实施之前，即2004-2006年，设A县赴省城就医费用在医保基金支出的三年平均值/两地基金支出总额的三年平均值＝αF，则αF＝0.045284715。可以假定，若异地就医政策一直不变，则该比率αF基本不变。如果异地就医政策一直不变，则A县赴省城就医费用的医保基金支出可以按照如下公式计算：

αF•(mF•Y)

于是，我们可以构建表3，即假定2007年之后A县职工医保异地就医政策仍然不变，则αF也保持不变，可得2007-2013年赴省城就医的医保基金支出自然增加额估计值（见表3）。用2007-2013年异地就医便捷化政策实施后赴省城就医费用在医保基金支出的实际值减去医保基金支出自然增加额的估计值，即为由于异地就医便捷化政策所导致的A县赴省城就医费用在医保基金支出中的增加额。

表2 2007-2013年A县赴省城就医医疗费用估算

表3 2007-2013年A县赴省城就医费用的医保基金增支额估算

表4 2007-2013年A县职工医保基金收支情况

表5 2014-2016年A县职工医保基金收支差额预测（单位：万元）

4 医保基金对异地就医便捷化政策承受能力分析

前述分析表明，基本医疗保险异地就医便捷化政策的实行，会增加医保基金的支出。因此，需要讨论以下问题：医保基金能否持续支撑这样的异地就医便捷化政策？

由表4，我们可以通过一元线性回归方程对基金收支情况进行测算。可分别以基金支出和基金收入为因变量（被解释变量），以年份为自变量（解释变量），建立一元线性回归方程。

首先，记基金总支出为TE（total expenses），年份为Y（2007-2013年），ε是期望为0的正态随机漂移项，mE和bE为待估计参数。则此时线性回归方程为：

TE＝mE•Y＋bE＋ε

通过最小二乘法计算该模型的待估计参数：mE＝5437.21，bE＝-1.09×107。

此时，回归的相关系数为0.9728。

通过上述回归方程，我们可以预测未来几年（即2014-2016年）A县职工医保基金支出的情况，具体预测结果见表5。

其次，继续分析医保基金收入情况，记基金总收入为TR(total revenue)，年份为Y（2007-2013年），则此时线性回归方程为：

TR＝mR•Y＋bR＋ε

需要指出的是，为应对国际金融危机的冲击，政府通过降低社会保险费率的方式，减轻用人单位的社会保险缴费负担，因而2009年医保基金收入较2008年减少。所以，我们将2009年医保基金收入作为奇异点不列入回归方程中。采用2007、2008、2010、2011、2012、2013年的数据，通过最小二乘法，得到模型相关系数为0.9849，待估计参数为：mR＝4092.17，bR＝-9.83×106。

通过上述回归方程，我们可以预测未来几年（2014-2016年）A县职工医保基金的收入情况，具体预测结果见表5。

根据上述两个回归方程的预测结果，我们列出了2014-2016年A县职工基本医疗保险基金的收入预测、支出预测以及收支差额预测情况。可以看出，从2014年开始A县职工医保基金收入将小于当年的医保基金支出，并且从2014年到2016年医保基金的收支差额逐年扩大，进而导致医保基金的累计结余逐年减小。若按照此趋势继续发展，职工医保基金的累计结余终会在未来某一时间点全部消耗殆尽，这对医保基金的安全运行将产生不利影响。因此，异地就医的便捷化政策需要从多方面考察和评价，并加以完善。