厘清概念再谈难和贵过度医疗销蚀医保绩效

文/李建梅

李建梅上海市人力资源和社会保障局定点医药监管处处长

上海市医疗资源和医疗保障水平与西方发达国家并无明显差距，参保病人自由就诊，基本做到全民医保，且医保报销比例已达到合理水平，但“看病难、看病贵”的声音依然存在。

首先需要厘清基本概念，如：何为基本医疗，何为大病，何为小病，何为基本医疗保险，何为保基本，何为权利与义务对等。如果概念模糊，认识不清，不分条件、不设前提地提“看病难、看病贵”是一种误导，有的甚至将“看病贵”的原因一味归于“报销比例低”，动辄提高报销比例，甚至有的部门和媒体呼吁免费医疗，这种言论短期看是迎合了参保人的需求，但是将对医保基金造成不可逆的影响，如果出现基金赤字，将会导致未来更大范围、更大程度上的看病贵。这是对参保人的不负责任。

在厘清基本概念的前提下，再对“看病难、看病贵”进行分析，这种现象的确存在，主要表现为：一是看专家难，患者小病大治现象普遍、扎堆涌入大医院，大医院人满为患，小医院门可罗雀。二是自费负担重，在医疗保障水平基本到位的情况下，医院不合理不规范使用大量自费药品和医疗器械是造成病人医疗负担重的主要原因。三是医疗费用增长过快，医疗费用增长速度超出社会发展速度和多数家庭收入增速。医疗服务不规范，导致参保患者并未真正享受到现有报销比例带来的好处。

究其原因，一是医疗资源配置不均，部分医院发展无序，优质医疗资源相对不足与过度集中并存。二是医院内部管理水平尚未到位，不能完全做到“因病施治、合理医疗”。三是公立医院运行补偿不足、公益性质未明确体现，医院趋利行为仍旧存在。

因此，应按照深化医改的总体部署，一是立足实际，合理制定并完善区域卫生规划和医疗机构设置规划；建立并完善分级诊疗制度，优化医疗服务体系，充分发挥医保支付和管理的杠杆作用，引导患者合理有序流动，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。二是加强医疗费用尤其是自费费用的监管力度，促使医院提高管理水平，逐步降低自费费用支付比例。三是加紧推进公立医院改革，改变以药养医现状，维护公共医疗卫生公益性，合理控制医疗费用增长速度。