看病难难在无序就医看病贵贵在高值耗材

文/赵冠宏

赵冠宏首都医科大学附属北京友谊医院医疗保险办公室主任

作为医疗机构医保管理者，对“看病难、看病贵”的直观感受是很多人将矛头直指处于第一战线的医务人员，由此造成医患关系紧张持续升温。因此，有必要进行理性分析，澄清社会对这个问题的误解。

“看病难”实质上是无序就医的外在表象，是对医疗资源的不合理利用造成的。正是由于无序就医，大病小病往大医院挤，三级医院和专家的真正价值没有发挥出来，很多重病患者反而挂不上号、约不上检查，感慨“看病难”。这既与患者本身就医行为不理性有关，也是出于对基层医疗机构医疗水平的不信任。主要原因如下：

1．随着中国宏观经济持续稳定快速增长和政府对医保持续的投入，城乡居民医疗费用报销水平不断提高，居民增量消费开始更多地向医疗保健方面倾斜，更加注重自身的健康，从“要钱不要命”的阶段过渡到了“要钱也要命”甚至 “要命不要钱”的阶段。在疾病面前，主观上讲，即便是最穷困的病人也希望需求最好的专家取得最佳治疗效果，这种心理预期的结果就是大家对大医院好医生不理性地追求。加之参保人就医可持卡实时结算，就医只需支付个人负担费用，医保支付费用由医疗机构垫付，这些惠民利民的政策大量释放了参保人的就医需求，在给其带来便捷就医体验的同时也加重了看病难，门诊医疗费用尤为突出并逐年攀升。

2. 分层级医疗的措施始终未跟进。医疗水平有限、人才缺乏、公信度不高等短板的存在导致基层医疗机构“守门人”的作用没有充分发挥出来。而真正实现小病及慢病进社区需要政府部门多方联动，如全科医师的培养、设备等资源的投入及共享、医保政策的支持及患者有序就医，而只靠医疗机构间捆绑式的协作或联合体等模式均不能从根本上解决医疗服务“下沉”及大医院看病难等问题。如果不能解决上述问题，分级诊疗将是一纸空文，患者首诊主动到基层社区更是无从谈起。

“看病贵”问题则需要从以下三个因素分析：

从客观因素看，与疾病谱的变化、患者老龄化、新技术的开展等有关，这属于医疗费用的合理增长，不在本文探讨之列。

从行为因素看，存在医疗行为不规范、参保人持多卡开药、医疗机构存在过度服务、主管机构监管不到位等现象，这与相关利益各方的共识与职责不明有关，合理利用医疗资源是医、患、保三方的共同责任，需要医保、医院、医药、患者“四方互动”。

从政策因素看，分析医疗费用结构不难看出贵在哪里。随着对药品价格的控制，药品占比开始有所下降，而高值耗材则成为新的增长点。例如“冠状动脉球囊扩张+支架植入”项目费用只需1500元，需要医护技人员同时上台，医疗技术要求高，医疗风险大，而相应的耗材如导管、导丝及支架费用高达几万元。高值医用耗材作为医疗费用的重要组成部分，其价格的高低直接影响到医疗费用的高低。在所有医疗费用项目中，高值医用耗材费用增长速度是最快的。据有关资料显示，高值医用耗材一般从出厂（或进口）到医疗机构销售给患者，平均加价2-3倍，个别产品甚至多达十几倍。因此，在继续推行“取消药品加成，设立医事服务费”的同时，应尽快调整医疗服务价格，降低药品及耗材不合理虚高价格，为此，有必要将高值耗材价格纳入政府价格监管之中，进行必要的国家干预，建立高值耗材合理的价格体系和使用体系，进而降低医疗费用，缓解“看病贵”问题。