活跃早期人工破膜对产程进展及分娩结局的影响

李建敏

(冀中能源邢台矿业集团总医院，河北 邢台 054000)

活跃早期人工破膜对产程进展及分娩结局的影响

李建敏

(冀中能源邢台矿业集团总医院，河北 邢台 054000)

目的 观察活跃早期行人工破膜对产妇产程进展及分娩结局的影响。方法 将210例单胎、头位初产妇在知情同意基础上按照随机数字表法分为观察组与对照组各105例，观察组产妇在活跃早期给予人工破膜，对照组不给予人工破膜，比较2组产妇的产程进展及分娩结局。结果 观察组活跃期到胎儿娩出时间明显短于对照组(P<0.05)，自然分娩率显著高于对照组(P<0.05)，产妇羊水粪染程度明显低于对照组(P<0.05)，新生儿窒息程度明显低于对照组(P<0.05)。结论 活跃早期行人工破膜可加速产程进展、改善分娩结局、降低新生儿窒息率。

活跃早期；人工破膜；产程进展；分娩结局

正常情况下，胎膜破裂一般是在宫口近开全或开全时。人工破膜引起的较强宫缩与血清、羊水中前列腺素升高有关[1-2]。羊膜张力大时行人工破膜有利于胎头下降，直接降至子宫下段压迫宫颈，引起子宫反射性收缩，从而加速产程进展；破膜后胎头下降，直接紧贴子宫下段及宫颈内口，对宫颈压力增加可反射性地使前列腺素分泌增加。而前列腺素能激发钙离子释放，胞浆内游离的钙离子可以激活肌原纤维收缩系统，从而引起宫缩。应用人工破膜对产程及分娩结局的影响至今尚无统一认识，但临床实践证实，应用人工破膜有利于缩短产程，改善因宫缩乏力、过期妊娠等诱发的不良妊娠结局。本研究观察了阴道顺产的产妇行活跃早期人工破膜对产程进展及分娩结局的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院2007年10月—2010年10月收治的210例单胎、头位初产妇，在知情同意基础上按照随机数字表法分为观察组与对照组各105例，活跃早期(肛查宫口开大3 cm)，排除明显头盆不称及胎方位异常、中央性前置胎盘、高张性子宫收缩、胎儿宫内窘迫、产道阻塞等患者。将患者随机分为2组：观察组105例，年龄23～32(27.2±4.8)岁；孕周37～40(38.2±1.4)周。对照组105例，年龄23～32(26.8±3.7)岁；孕周37～40(38.5±1.3)周。2组产妇一般资料相似，具有可比性。

1.2 方法 观察组产妇于活跃早期(肛查宫口开大3 cm)行人工破膜术，方法：产妇排空膀胱后，取膀胱截石位，外阴常规消毒，在窥器下查看阴道黏膜、宫颈(有无水肿、糜烂、新生物)情况，消毒阴道。用右手示指、中指伸入阴道，了解软产道及骨产道有无异常，然后将两指伸入子宫颈内，了解有无脐带，左手执鼠齿钳或长弯钳，在右手指指导下，触到前羊膜囊，钳破胎膜。如羊水量不多可上推胎头或用手指扩张破口，以利羊水流出。前羊膜囊充盈者，在两次宫缩之间，用手指引导注射针头(9#、12#)刺破前羊膜囊，让羊水缓慢流出，以防脐带脱垂。无明显羊膜囊时，为避免伤及胎儿头皮，可在窥阴器直视下，用长钳行人工破膜。对照组产妇活跃早期不给予人工破膜。

1.3 观察指标 ①产妇产程进展情况(活跃期到胎儿娩出时间)。②产妇最终分娩方式(自然分娩、助产)。③产妇羊水粪染程度[3](Ⅰ度：羊水呈淡绿色，质薄；Ⅱ度：羊水呈深绿色，质较厚，可污染胎儿皮肤、胎膜及脐带；Ⅲ度：羊水呈黄褐色，质厚，呈糊状可污染胎膜、脐带及胎盘，鲜黄色胎粪污染皮肤及指(趾)甲)。④新生儿窒息情况[4](采用1 min Aparg评分评价,0～3分为重度，4～7分为轻度，8～10分正常，5 min后复评降到7分以下也属于窒息)。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS15.0软件包进行处理，率的比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 产妇产程进展情况比较 观察组活跃期到胎儿娩出时间明显短于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组产妇活跃期到胎儿娩出时间比较 例

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.2 产妇最终分娩方式比较 观察组自然分娩率显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组产妇最终分娩方式比较 例

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.3 产妇羊水粪染程度比较 观察组产妇羊水粪染程度明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

2.4 新生儿窒息情况比较 观察组新生儿窒息程度明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

3 讨 论

人工破膜术是用人工的方法使胎膜破裂，用以诱发或促进宫缩、加速分娩的手段。人工破膜术最先用于部分胎盘早剥、边缘性或部分性前置胎盘的引产。后来人们发现在产程进展迟缓时行人工破膜常使产程进展加快。1976年后，人工破膜术逐渐用于引产。近年来，随着围生医学的发展，人们对人工破膜的指征、条件、时机、方法及监护等方面进行了比较深入的研究。目前，人工破膜已成为一种晚期妊娠催产或引产的主要方法之一，在临床上被广泛地使用。以往人们多认为，在临产早期前羊膜囊可呈楔形伸入宫颈，有利于宫口的扩张，故主张在产程中应保持胎膜完整。近年来，许多研究结果表明[5]，在产程活跃早期，人工破膜可以加速宫口扩张、缩短产程。人工破膜的作用机制大致有以下几种可能：①前列腺素增加。许多学者用宫内分娩描记仪测量证明，破膜后宫缩的强度及频率明显增加。原因可能与破膜后羊膜细胞中溶酶体释放磷酸脂增加，促进前列腺素的合成，使血清和羊水中的前列腺素突然增加。大量的前列腺素可促进宫体平滑肌之间缝隙连接的形成，缝隙连接点出现及数目增多可使子宫肌层的收缩波易于传播，使子宫肌纤维的收缩协调而有力，从而形成有效的分娩产力[6]。②钙离子作用的充分发挥。肌细胞胞浆内游离Ca2+可激活肌原纤维的收缩系统，引起子宫收缩。前列腺素为Ca2+离子的载体，可运载钙离子透过生物膜，与子宫平滑肌细胞的收缩蛋白结合，使肌凝蛋白的ATP酶释放，从而引起子宫收缩[7]。③促进宫颈成熟。宫颈成熟与否是决定能否顺利经阴道分娩的一个重要因素。在足月妊娠时，胶原含量比非孕时下降70%[8]。使胶原降解的是胶原酶与弹性蛋白酶，破膜后，前列腺素的增加可以使贮存在白细胞内的胶原酶及弹性蛋白酶释放，进而导致胶原降解，宫颈软化成熟，宫口扩张，产程加速。④催产素释放增加：人工破膜后，随着前羊膜囊的消失，胎头直接接触并压迫子宫颈，使宫颈旁的Frankenhauser神经丛受到刺激，反射性地使催产素释放增加，更进一步加强了宫缩的强度[9]。人工破膜有以下注意事项：①人工破膜必须在宫缩间歇期进行，破膜后立即行持续性胎心监护。②破膜后产妇应卧床休息，应鼓励每2～4 h排尿1次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。③加强会阴护理。④严密观察宫缩的频率、强度、持续时间、间歇时间、产程进展情况，如有异常及时处理。⑤为防止羊水栓塞，破膜时尽量不剥膜。⑥对胎头未衔接的人工破膜应谨慎，破膜时须检查有无脐带先露，破膜后需防止脐带脱垂的发生。

表3 2组产妇羊水粪染程度比较 例

注：①与对照组比较，P<0.05。

表4 2组新生儿窒息情况比较 例

注：①与对照组比较，P<0.05。

此外，在活跃早期行人工破膜可以对羊水的性状、颜色及量作进一步的观察，以了解胎儿的生存环境、是否存在宫内窘迫等，对于出现的相关问题能够及时进行处理，以确保胎儿的安全。由于在正常自然分娩过程中胎膜需要在产妇宫口完全开全时才能够自然破裂，而胎儿在宫内发生窘迫症状时往往存在羊水粪染导致胎心改变，如果不及时给予有效干预措施，则可能延误宫内窘迫的挽救时机、造成胎儿宫内窘迫指数上升。活跃早期行人工破膜可以对宫内羊水状况进行动态而全面的评估，其能够较为准确地为胎儿宫内窘迫提供判断依据，从而给予有效干预和处理，以降低新生儿窒息率及相关并发症的发生。本研究结果发现，活跃早期人工破膜可以有效地缩短活跃期到胎儿娩出时间，自然分娩的几率提高，胎粪污染羊水的程度及新生儿窒息的发生率均降低。传统观点认为羊水粪染是由胎儿宫内缺氧导致，由于胎儿缺氧时各生命器官血液供应减少，肠系膜血管因收缩造成暂时性缺氧，这一过程导致肠蠕动增加、肛门括约肌松弛，最终使得大量胎粪排入羊水中，造成羊水粪染[10]。而羊水粪染同时又加重了胎儿宫内窘迫程度，从而形成恶性循环。活跃早期行人工破膜的意义在于加强有效宫缩、缩短产程，改善羊水粪染-宫内窘迫的循环机制，减少产后新生儿窒息的发生，从而对产妇及新生儿预后产生积极影响。

另外，当产程进入活跃早期，宫口开大3 cm时，还应排除头盆不称、产道阻塞、胎位不正等情况，再行人工破膜术。在行人工破膜操作时，还应注意以下几点：①应严格遵守无菌操作原则，防止宫腔内感染的发生；②在行破膜操作前应进行胎心监测，有条件的单位可在胎儿监护仪下行人工破膜处理；③实施破膜术前应先对阴道情况进行检查，观察是否存在脐带先露或脱垂现象；④采用穿刺针或齿钳破膜成功后，术者的手指应留在阴道内，一般需经过1～2次宫缩待胎头入盆后，再将手指取出，同时注意观察羊水量的性状特点，如有无羊水浑浊等，密切观察可能存在的并发症情况，如发现胎盘早剥、羊水栓塞等应立即进行处理。

综上所述，采取活跃早期(肛查宫口开大3 cm)行人工破膜，观察羊水性状，有以下优点：①活跃早期可以比较清楚探查是否存在脐带先露，避免人工破膜时脐带脱垂的发生。②活跃早期人工破膜后，基本可以探查清楚胎方位，对阴道分娩的可能性充分评估。③活跃早期距离分娩时间较短，避免人工破膜后感染的发生。④活跃早期人工破膜可以尽早发现羊水性状，了解胎儿宫内环境。⑤活跃早期直至分娩，时间较短，胎儿变化较快，破膜后结合胎儿监护有利于尽早发现胎儿异常，积极处理，避免发生影响其终身的损伤。⑥活跃早期人工破膜可加速产程进展、改善分娩结局、降低新生儿窒息率，有利于优生优育，有利于产妇恢复。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.02.020

R0714.433

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1008-8849(2014)02-0162-03

2013-07-10