老年病房实施护理集束干预策略降低呼吸机相关性肺炎发生率的研究

涂 颖,宗 媛

(广州军区武汉总医院，湖北 武汉 430070)

老年病房实施护理集束干预策略降低呼吸机相关性肺炎发生率的研究

涂 颖,宗 媛

(广州军区武汉总医院，湖北 武汉 430070)

目的 研究护理集束干预策略在老年患者预防呼吸机相关性肺炎(VAP)中的效果。方法 将128例行呼吸机辅助通气治疗的患者按入院时间先后分为常规护理组(对照组)和集束护理组(观察组)，以机械通气时间、住院时间、VAP 发生率、病死率为观察指标，分析护理集束干预策略在老年病房的应用效果。结果 观察组患者机械通气时间、住院时间、VAP发生率、病死率均低于对照组，VAP发生率2组比较有显著性差异(P<0.01)。结论 护理集束干预策略较常规护理方法临床效果更佳，能有效降低VAP发生率，值得临床推广。

老年患者；机械通气；呼吸机相关性肺炎；护理；集束干预策略

呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气(MV)治疗中常见的并发症，MV每增加1 d，发生VAP的危险就增加1%～3%[1]。国际VAP发病率为0.5%～1.0%，居医院感染的2～4位，其中接受机械通气患者发病率高达18%～60%，病死率在50%以上。因此积极预防VAP的发生，是缩短住院时间、降低医疗费用、最终降低病死率的重要手段[2]。近年来，集束干预策略这一专业名词被提出，研究指出该策略是有效实施循证指南的一种方法[3]。集束干预策略是指基于最佳循证指南构建的一组干预措施(一般为3～5个)，将其绑定在一起实施比单独执行更能显著提高患者结局[4]。实施该策略可促进落实指南内各项措施，规范治疗护理行为，提高临床指南的可行性及依从性，集中在一起实施比单独执行更能达到落实指南、改善患者预后的目的。在老年病房，机械通气是常用的治疗措施，通过实施护理集束干预策略，降低VAP发病率和病死率，收到满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 对照组选取2011年6—12月老年病房行机械通气患者60例，男57例，女3例；年龄73～97岁；其中呼吸衰竭32例，急性脑出血术后18例，其他10例；其中经口插管28例，经鼻插管32例。观察组选取2012年1—6月老年病房行机械通气患者68 例，男64 例，女4例；年龄76～92岁；其中呼吸衰竭37例，急性脑出血术后16例，其他15例；其中经口插管36例，经鼻插管32例。纳入标准：①未检查出医院内感染指标；②行机械通气超过48 h；③自愿参与本研究。排除标准：①入院前已气管插管患者；②已经检验证实院内感染的病例；③插管不足48 h拔管、撤机、死亡或放弃治疗者。2组性别、年龄、疾病种类和上机模式、插管类型等比较无显著性差异(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 统一采用一次性呼吸机回路，上机采用相同方法消毒的喉镜(环氧乙烷消毒)和纤维支气管镜(戊二醛浸泡消毒)进行气管插管。

1.2.1 对照组 对对照组成员进行教育和培训：由小组组长就常规护理的具体内容、实施方法及注意事项进行培训，通过授课及示范方式，最后对理论知识和操作技能进行考核，考核成绩均合格。实施常规护理：①摇高床头无要求；②口腔护理，每日2次；③适时吸痰，使用湿化罐进行湿化；④及时倾倒呼吸机集水罐和螺纹管内积水；⑤呼吸机管道每周更换1次。

1.2.2 观察组 对观察组成员进行教育和培训：由研究者对小组成员就呼吸机集束干预策略理念、具体内容及实施方法、VAP相关内容及注意事项进行教育和培训。强调整体理念，让护士转变传统的思维观念。主要通过授课及示范方式，最后对理论知识和操作技能进行考核，考核成绩均合格。观察组实施集束干预策略：①抬高床头30～45°，医学禁忌证者除外(血容量不足、压疮、血透、颈椎骨折等)；②手卫生，在接触不同的患者、接触呼吸机相关管路、护理人工气道前后、接触及处置患者呼吸道分泌物及被其污染的物体时洗手，必要时戴手套；③声门下分泌物吸引；④密闭性吸痰；⑤使用温湿交换器；⑥定时倾倒冷凝水：每隔2 h 1次；⑦口腔护理，包括口腔擦洗及口腔冲洗，每日2次；⑧呼吸机管道更换时间：每周更换，可见污染时再行更换；⑨间歇镇静与脱管评估；⑩预防消化性溃疡和深静脉血栓。实施过程中，对小组成员实施情况进行定期考核，并将考核结果及时反馈给小组，提出整改措施持续改进，提高小组成员依从性。

1.3 观察项目 比较2组患者机械通气时间、VAP 发生率、病死率，分析护理集束干预策略对老年机械通气患者的护理效果。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行分析。以均值和标准差、百分率进行数据描述，资料数据间的差异比较分别采用t检验、卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组患者机械通气时间、VAP发生率、病死率均比对照组明显降低(P均<0.05)，见表1。

表1 2组患者VAP相关数据比较

3 讨 论

3.1 护理集束干预策略 观察组在落实各项护理措施中，重点突出“预见性”和“综合性”措施，严格按照 VAP护理集束要求实施干预策略：①美国健康研究所(IHI)最初提出集束化护理方案包括抬高床头30～45°、间歇镇静与脱管评估、深静脉血栓(DVT)预防和消化性预防四大元素[5]；②美国疾病预防控制中心(CDC)建议的预防VAP方案，增加了手部消毒措施[6]；③声门下分泌物吸引，对预计通气时间>72 h的患者常规进行声门下分泌物吸引，有利于VAP的预防和感染控制[7]；④密闭性吸痰[8]，更有利于保护操作者和患者免受分泌物污染；⑤温湿交换器(HME)，能有效控制呼吸回路冷凝水污染，且适宜的温、湿度有利于减少体热消耗和保持呼吸道纤毛活性；⑥减少设备污染，在呼吸机管道中，冷凝水24 h细菌浓度可以达到2×105cfu/mL，同时，在机械通气2 h后，呼吸机管道可迅速出现细菌定植；⑦口腔护理[7]，牙菌斑定植菌是VAP的危险因数之一，常规使用可吸引牙刷是预防VAP的有效措施；⑧器械的消毒灭菌，呼吸机管道、纤支镜、雾化器进行严格的消毒；⑨每日评估，每日早上暂停镇静药，试行脱机和拔管，每日评估可明显缩短患者机械通气时间，降低VAP发生率；⑩消化道溃疡的预防[9]，预防和治疗应激相关性上消化道出血，常用药物有抗酸剂、H2受体拮抗剂等。

3.2 目前VAP集束干预策略存在的不足 该捆绑策略可显著降低VAP发生率，但该策略内某些推荐措施并无强有力的证据支撑，或并不是预防VAP的直接措施。同时，某些捆绑元素具有临床禁忌证，如颈椎损伤或血流动力学不稳的患者，禁忌抬高床头。因此，这就导致目前大多预防VAP捆绑策略的形成存在一定局限性。随着循证医学的发展，预防VAP的临床指南内容不断更新，面对一系列高证据的推荐意见，研究者通常难以决策。研究者大多以自身的主观意愿进行选择，缺乏科学性，影响了集束干预策略的临床应用效果。

3.3 护理集束干预策略的实施 陈永强[10]指出，在临床工作中一定要对所选择的患者持续地执行集束干预策略的每一项措施， 而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行，这样才能真正施行集束干预。集束干预策略内容比较繁琐，有研究[11]显示：集束干预策略实施依从性情况与VAP的发生率密切相关，对该策略依从性≥95%可使VAP发生率降低59%。其他关于不同绑定策略[12]研究均表明该策略能显著减低VAP发生率，且与护理人员的依从性密切相关。Westwell[13]指出，如果VAP感染率并未因方案的严格执行而降低，再完美的方案也是无意义的。护理人员必须明确集束化护理的要点，管理者可以制作相应的流程来指引和规范护理人员的操作，建立“预防VAP集束化护理”的培训机制，通过层级培训和考核达到全员掌握的目的，避免集束化护理中断引起护理失效。

VAP护理集束干预策略的顺利开展需要医生、临床药学专家、护士等专业团队的密切配合，确保措施执行得及时、一致、到位，并做好效果评价，及时反馈和调整方案。护理集束干预策略是VAP预防的有效方法，值得临床推广应用。

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