经腓动脉穿刺双球囊技术开通股浅动脉全程闭塞导致的严重下肢缺血1例报告*

谷涌泉 郭连瑞 郭建明 佟 铸 武 欣 高喜翔 李学锋 张 建 汪忠镐

(首都医科大学宣武医院血管外科 首都医科大学血管外科研究所，北京 100053)

·病例报告·

经腓动脉穿刺双球囊技术开通股浅动脉全程闭塞导致的严重下肢缺血1例报告*

谷涌泉 郭连瑞 郭建明 佟 铸 武 欣 高喜翔 李学锋 张 建 汪忠镐

(首都医科大学宣武医院血管外科 首都医科大学血管外科研究所，北京 100053)

股浅动脉全程闭塞的腔内治疗是一个挑战。如果从近端无法开通其闭塞段，不少医生采用穿刺足背动脉或者胫后动脉逆行穿刺技术，帮助开通闭塞的股浅动脉或膝下动脉闭塞病变，但通过腓动脉逆行穿刺很少使用。2013年4月我们成功穿刺腓动脉开通股浅动脉全程闭塞，现报道如下。

1 临床资料

患者女，73岁。5年前因双下肢严重间歇性跛行，诊断右髂动脉重度狭窄，双侧股浅动脉闭塞。先后于我科接受右髂动脉支架成形，双侧股腘动脉人工血管旁路移植术，后跛行症状改善。14个月前因接受肾上腺瘤切除手术，停用抗血小板药物后，出现右下肢足部静息痛，超声提示右侧人工血管闭塞。查体：右侧股动脉搏动可触及，右侧足背胫后动脉搏动未触及。超声提示：右髂动脉支架通畅，右侧桥血管闭塞，左侧桥血管通畅。踝肱比值(ankle brachial index, ABI)右侧0.30，左侧0.78。血小板199×109/L，空腹血糖6.65 mmol/L，总胆固醇3.39 mmol/L，甘油三酯1.84 mmol/L，高密度脂蛋白0.97 mmol/L，低密度脂蛋白1.81 mmol/L。合并原发性高血压、糖尿病，无吸烟史。

经过术前准备，2013年4月17日行“左股动脉逆行穿刺入路联合右腓动脉逆行穿刺入路，右股动脉支架成形术”。先从左侧股动脉逆行穿刺，翻山到达右侧，放置F6动脉长鞘，使长鞘远端到达股总动脉(图1)。采用0.035英寸导丝配合多功能导管向右股浅动脉选择，当导丝和导管通过部分真腔和内膜下可以到达股浅动脉中下1/3处时无法回到真腔内，再向下推送导丝，造影发现在膝关节处有造影剂外溢(图2)，血管破裂，中止操作。随后使患者的足趾朝上，在足踝处的胫腓骨之间，在路径图的帮助下采用COOK公司微穿针向近心端成功穿刺腓动脉(图3)，置入一F4动脉鞘，沿腓动脉向上送入一单弯导管和0.018英寸的导丝，送至股浅动脉远端，撤出导管，送入一3 mm直径球囊，同时从左侧穿刺的动脉长鞘内沿导丝送入一4 mm直径球囊，这2个球囊的远端在一个平面，同时充盈球囊(图4)。撤出腓动脉的球囊，将上面的0.035英寸导丝向下缓慢推送到腓动脉真腔内，然后用4 mm直径球囊扩张腘动脉后植入支架，造影显示股浅动脉和腘动脉通畅(图5，6)。退出腓动脉动脉鞘，同时从左股动脉鞘内送入直径2.5 mm球囊，充盈3 min，压迫腓动脉穿刺口，再次造影无造影剂外溢(图7)。术后右侧足背、胫后动脉搏动可触及。复查右侧ABI为0.96。患者足部疼痛缓解。术后观察1周恢复良好出院。术后3个月复查，症状无复发，右侧ABI 0.91。

2 讨论

采用近端股总动脉穿刺技术、对侧股动脉穿刺技术以及上肢入路穿刺技术开通股浅动脉闭塞，是目前临床上的一种常规做法[1，2]，大多数可以达到开通闭塞股浅动脉的目的。然而，有少数患者仍然不能开通，尤其是当通过内膜下技术无法回到真腔的时候，是巨大的挑战[3，4]。尽管有些文献[5，6]报道可以借助于OUTBACK，frontrunner等器械开通闭塞的股浅动脉，但这些器材费用昂贵，一旦无法开通完全闭塞的动脉，治疗费用明显增加，使一些医生顾虑重重。近几年，也有部分学者[7，8]采用腘动脉、足背动脉和胫后动脉逆行穿刺技术帮助开通股浅动脉，然而，穿刺腓动脉的报道很少，主要原因可能是腓动脉位置比较深，穿刺比较困难，且位于胫骨和腓骨之间，一旦出血，外面无法压迫止血。本例成功地采用这项技术，通过腓动脉置入F4动脉鞘管后使导丝能够通过闭塞段到达股浅动脉中下段，与股浅动脉顺行置入的位于内膜下的导丝交叉，通过双球囊同时扩张技术撕裂内膜，使顺行的导丝能够回到真腔，再行支架的植入，从而达到良好的开通目的，患者的缺血情况得到缓解。

图1 从左股动脉穿刺，翻山植入一长动脉鞘到右股总动脉 图2 顺行导管到达膝上腘动脉处，无法回到真腔，且见造影剂外溢图3 A.路径图下穿刺腓动脉；B.腓动脉穿刺成功 图4 双向球囊技术同时在股腘动脉处成形 图5 成形后的股浅动脉造影显示通畅良好 图6 腘动脉通畅良好 图7 腓动脉穿刺口无造影剂外溢且保持通畅

我们体会穿刺腓动脉时一定要小心，首先，穿刺针尽量要细，我们选择COOK公司微穿针，这样即使穿刺失败，也不会对血管造成大的损害，更不会导致大出血。在穿刺过程中，有几个方法可以帮助提高成功率：一是采用路径图的帮助；二是超声引导下穿刺。不过后者由于需要超声设备和经验，目前没有推广，前者可能是比较常用的方法。

对于腓动脉穿刺后的止血问题，也是一个难题。本例仅是通过球囊阻断3 min后，穿刺口自然闭合，这与我们术前的想象是不一样。通过本例的实践，我们认为：通过腓动脉穿刺至少有以下意义，即在糖尿病足的患者中，由于腓动脉是小腿动脉闭塞病变中最后被累及的动脉[9]，很多患者最后仅有腓动脉保持通畅，这项技术的推广，可以使此类患者的肢体得以拯救。

1 谷涌泉，张 建，齐立行，等.动脉自膨式支架植入治疗下肢缺血.中国微创外科杂志,2006,6(11)：824-826.

2 郭连瑞，谷涌泉，张 建,等.自膨式镍钛合金支架一期植入治疗股浅动脉硬化闭塞症的中期疗效.中国微创外科杂志,2007,7(7)：612-614.

3 Spinosa DJ, Harthun NL, Bissonette EA, et al. Subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde interventional (SAFARI) for subintimal recanalization to treat chronic critical limb ischemia. J Vasc Radiol, 2005,16 (1):37-44.

4 Yilmaz S, Sindel T, Yegin A, et al. Subintimal angioplasty of long superficial femoral artery occlusions. J Vasc Interv Radiol,2003,14(8):997-1010.

5 Shin SH, Baril D, Chaer R, et al. Limitations of the Outback LTD re-entry device in femoropopliteal chronic total occlusions. J Vasc Surg, 2011,53(5):1260-1264.

6 Charalambous N, Schäfer PJ, Trentmann J, et al. Percutaneous intraluminal recanalization of long, chronic superficial femoral and popliteal occlusions using the Frontrunner XP CTO device: a single-center experience. Cardiovasc Intervent Radiol, 2010, 33(1):25-33.

7 Botti CB, Ansel GM, Silver MJ, et al. Percutaneous retrograde tibial access in limb salvage. J Endovasc Ther, 2003;10:614-618.

8 Schmidt A, Bausback Y, Piorkowski M, et al. Retrograde recanalization technique for use after failed antegrade angioplasty in chronic femoral artery occlusion. J Endovasc Ther,2012,19:23-29.

9 齐立行，谷涌泉，俞恒锡,等.糖尿病性和非糖尿病性动脉硬化下肢血管造影特点比较及其临床意义.中国糖尿病杂志，2005，6：412-416.

(修回日期：2013-08-15)

(责任编辑：李贺琼)

首都医学发展基金资助项目(编号：2009-2001)；北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划资助项目(2009-3-59)；北京市科学技术委员会资助项目(编号：Z131107002213041)

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