腔镜辅助技术在T1期甲状腺乳头状癌手术中的应用

贺建业 侯迎晨 陈 东 李 洋

(首都医科大学附属北京安贞医院普外科，北京 100029)

·临床论著·

腔镜辅助技术在T1期甲状腺乳头状癌手术中的应用

贺建业 侯迎晨 陈 东①李 洋

(首都医科大学附属北京安贞医院普外科，北京 100029)

目的探讨腔镜辅助技术在T1期甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)中央区淋巴结清扫术中的可行性。方法回顾性分析2013年1～7月我科收治并经术中冰冻切片和术后石蜡切片确诊PTC 53例的临床资料，病灶最大径≤2.0 cm，全麻下行单侧腺叶加峡部切除加同侧中央区淋巴结清扫术。根据病人意愿分为常规手术组(n=34)和腔镜辅助组(n=19)，比较2组手术时间、出血量、清除淋巴结数目和喉返神经损伤发生率。结果手术均获成功，与常规手术组相比，腔镜辅助组切口短[中位数2.5 cm(2.0～3.0 cm) vs. 4.6 cm(3.8～5.0 cm)，Z=-6.039，P=0.000]，但手术时间长[(76.6±29.0)min vs. (59.7±18.3)min，t=2.609，P=0.012]。2组清除淋巴结数、出血量和声音嘶哑发生率差异无显著性(P>0.05)。结论应用腔镜辅助技术治疗T1期甲状腺乳头状癌的效果与常规手术相似，尽管手术时间稍长，但其小切口更易于为年轻患者选择。

腔镜辅助技术； 甲状腺乳头状癌； 中央区淋巴结清扫术

腔镜及腔镜辅助甲状腺手术在国内外的探索和发展已有10余年[1～4]，初期应用于良性占位性甲状腺手术，随着临床经验的积累和手术技巧的提高，开始对低风险T1期甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)进行腔镜辅助手术的探索[5,6]，并取得与常规手术相似的手术效果，提示腔镜辅助技术(video-assisted technique,VAT)在甲状腺恶性肿瘤治疗中应用的安全性和可行性。自2009年美国甲状腺协会(ATA)[7]将甲状腺癌中央区淋巴结清扫(central lymph node dissection,CLND)范围下界定义为无名动脉水平后，腔镜手术对CLND的可行性面临巨大挑战，特别是经胸乳入路和经腋窝入路的腔镜甲状腺手术。我们在ATA指南的规范内，在新的中央区内寻找腔镜手术条件下可供参考的解剖标志。2013年1～7月，我科收治53例T1期PTC，根据病人意愿选择腔镜辅助手术或常规手术，对其临床资料进行对比分析，探讨VAT在T1期PTC中应用的安全性和可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

入组标准：术中快速病理诊断为甲状腺乳头状癌，病灶直径≤2.0 cm；病灶位于单侧甲状腺腺体内，无腺外侵犯；术中峡部切缘未见癌细胞，不需要行对侧近全切除；术前常规检查未发现侧颈部淋巴结转移征象；全身状况可以耐受手术。

符合入组条件53例，其中术前超声检查可疑甲状腺癌42例。根据病人意愿选择开放或腔镜辅助手术，均经术中冰冻切片或(和)术后石蜡切片确诊，2组一般资料的比较见表1，腔镜组年轻，但不影响观察指标的比较，2组有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法 2组均于全麻下由同一术者和治疗组完成手术，腔镜辅助组全程手术录像，以备术后资料分析。

腔镜组：肩部垫高仰卧位，全麻成功后用软敷料保护双眼和鼻尖，常规消毒铺巾，头侧不放置头架或托盘，手术人员和监视器能够方便地进行180°的移动。颈部2～3 cm切口(图1)，探查发现病灶后，用超声刀完整切除病灶及甲状腺叶大部或病侧腺叶+峡部切除术，术中冰冻切片确诊后完成甲状腺叶加峡部切除和CLND。清扫范围遵照ATA甲状腺癌指南要求，下界达无名动脉水平。术中注意喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)(图2、3)的保护和甲状旁腺的辨识，避免手术副损伤。采用顺逆结合的方法完成CLND，即在完整切除甲状腺叶和峡部腺体组织后，由RLN入喉处逆行解剖神经至无名动脉水平(右侧到颈总动脉起始部)，然后顺RLN走行清除中央区的纤维脂肪组织，其间注意保护RLN的分支和甲状旁腺的识别与保护。在进行锁骨水平以下组织清除时，术者站在病人头侧操作更方便，辅以腔镜可使术野得到清晰放大，操作更精准。

开放组采用常规颈部4～5 cm切口，手术方法和范围同腔镜组，不使用腔镜。

图1 切口位置(术后3个月) 图2 喉返神经膜性结构和右下位甲状旁腺 图3 右侧喉返神经及其分支

1.2.2 观察指标 包括切口大小(术后第2天以游标卡尺测量)，手术时间(以手术记录为准)，出血量(称重法)，淋巴结清除数目(以病理诊断报告为准)，手术并发症如声音嘶哑、切口感染和甲状旁腺功能减退等。

1.2.3 随访 根据术后病理确定病人的危险分组[7]，按照ATA对高、中、低危病人的要求给予左甲状腺素抑制治疗，依促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)调整服药剂量。术后第1～2年每6个月一次超声检查。

2 结果

手术均顺利完成，腔镜组无中转常规手术病例。手术相关指标详见表2。腔镜组切口小(P=0.000)，但手术时间长(P=0.012)，2组出血量、淋巴结清除数以及声音嘶哑的发生率差异无显著性(P>0.05)。2组无RLN离断发生，手术日全麻苏醒后无声音嘶哑发生，术后2日后出现声音嘶哑7例(13.2%)，未予特殊处理，均于术后8周内恢复正常。53例随访3～9个月，无低钙血症发生，无局部复发和远处转移。

表2 2组手术相关指标比较

3 讨论

自1996年Gagner等完成首例腔镜甲状旁腺切除术后，不同类型的腔镜或腔镜辅助手术开始应用于甲状腺外科[8,9]。经过10余年的临床应用，病人对美观的要求与医生手术技巧的提高和丰富经验的契合，使小切口腔镜辅助甲状腺手术(minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT)的适应证从以良性病变为主向治疗恶性肿瘤过渡。

Miccoli等[6]2008年对171例低风险PTC行腔镜辅助CLND，并与50例常规手术对比，结果显示手术时间和出血量及手术并发症均无显著性差异，清除淋巴结数目两组相似。国内有腔镜下行甲状腺癌CLND的报道[9]和采用胸骨切迹入路行腔镜辅助甲状腺切除手术并探索施行CLND[2，10]。

自2009年ATA将甲状腺癌CLND范围下界定义为无名动脉水平后，经锁骨下水平入路和腋窝入路因视角原因，无法完成胸骨切迹水平以下组织的精准清除，MIVAT在CNLD中也有一定的困难，特别是手术视角的选择和清扫过程中可供参考的标记物的确定。

在临床实践中，我们将MIVAT手术技巧应用于常规甲状腺癌手术中，不断细化对局部解剖的认识，采用RLN顺逆结合的解剖方法完成CLND，再将其用于MIVAT。以右侧为例，沿RLN走行向足侧解剖，在颈总动脉内侧近起始部时颈总动脉走向正中线，近气管时可见右侧胸腺外侧缘；沿胸腺深方解剖，显露气管前纤维脂肪组织并清除，然后沿RLN顺行解剖至其入喉处；整个过程中除甲状腺最下静脉血管外，没有较大血管，中央区下部淋巴结清扫更彻底。

本研究结果显示：2组病灶大小差异无显著性，具有可比性。腔镜组年轻，手术时间长，但出血量、淋巴结清除数以及手术并发症的发生率两组间无统计学意义(P>0.05)，客观上说明MIVAT易被年轻病人所接受，其操作难度较常规手术增大，但安全性和手术效果相似，证明腔镜辅助技术在T1期甲状腺乳头状癌手术中应用的可行性与安全性。与同期国内全腔镜手术的相关报道结果相似[11，12]。

RLN的解剖过程中，采用少触碰和轻触碰的原则[7]，避免对RLN的直接挤压；采用超声刀离断RLN附近组织时，将操作面远离神经并以吸引器及时吸出切割时产生的热液体和热气体，防止热损伤的发生。沿RLN顺行清除中央区纤维脂肪组织时，注意神经细小分支和RLN表面的膜性结构的保护(图3)。本组无RLN离断和热损伤引起暂时性声音嘶哑发生。

CNLD中存在的问题：①逆行探查RLN全程时周边血管的离断和止血增加了对RLN功能性保护的难度；②分离过程中组织的分离解剖增加了肿瘤细胞播散的可能性；③对RLN的解剖过程，特别是RLN表面膜性结构的破坏，使得术后炎症反应对其功能的影响增大。本组7例手术日发音正常，术后2天后出现声音嘶哑，说明术后炎症引起神经水肿对RLN的功能造成损害。

MIVAT应用于T1期甲状腺乳头状癌的手术治疗具有与常规手术相似的安全性和可行性，年轻病人更愿意选择，但其手术时间明显延长。对RLN的显露和表面膜性结构的保护有待于临床进一步的研究和改进。

1 Durel J,Kluka E,Walvekar RR.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy for treatment of benign solitary thyroid nodules in pediatricpatients.Ochsner J,2011,11(2):128-131.

2 贺建业,伍冀湘,李华志.经胸骨切迹入路与经胸骨上窝入路腔镜辅助甲状腺手术的比较.中国微创外科杂志,2011,11(3):229-232.

3 孙德峰,杨 林,闫 妮,等.小剂量吗啡-罗哌卡因颈丛神经阻滞复合静脉全麻在腔镜辅助甲状腺手术中的应用.中国现代医学杂志,2011,21(30):3796-3801.

4 贺建业,伍冀湘,李华志,等.局部麻醉下腔镜辅助小切口甲状腺手术的可行性探讨.中国微创外科杂志，2010,10(7)：616-619.

5 Lombardi CP,Raffaelli M,De Crea C,et al.Video-assisted thyroidectomy:lessons learned after more than one decade.Acta Otorhinolaryngol Ital,2009,29(6):317-320.

6 Miccoli P,Minuto MN,Berti P,et al.Update on the diagnosis and treatment of differentiated thyroid cancer.Q J Nucl Med Mol Imaging,2009,53(5):465-472.

7 Cooper DS,Doherty GM,Haugen BR,et al.Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.

8 Benhidjeb T,Wilhelm T,Harlaar J,et al.Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral video-assisted thyroidectomy (TOVAT):report of first experimental results of a new surgical method.Surg Endosc，2009，23(5):1119-1120.

9 范林军,姜 军.腔镜手术治疗甲状腺癌的应用现状与争议.中国实用外科杂志2011,31(5):404-406.

10 徐红胜.经胸骨切迹入路腔镜辅助甲状腺手术的安全性和可行性评估.中国医药指南,2013,11(7):541-542.

11 王 平,燕海潮.腔镜在分化型甲状腺癌手术中的应用.医学与哲学,2012,33(10B):14-16.

12 张 伟,仇 明,江道振等.完全腔镜与中转开放甲状腺癌根治术的比较.中国微创外科杂志，2012,12(1):33-35.

(修回日期：2013-11-24)

(责任编辑：王惠群)

TheApplicationofVideo-assistedTechniqueintheTreatmentofT1StagePapillaryThyroidCarcinoma

HeJianye*,HouYingchen*,ChenDong,etal.

*DepartmentofGeneralSurgery,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

ObjectiveTo evaluate the feasibility of video-assisted technique in central lymph node dissection for T1papillary thyroid carcinoma.MethodsFrom January 2013 to July 2013, 53 patients with diagnoses of T1 stage papillary thyroid carcinoma by intraoperative frozen section and postoperative paraffin section underwent central lymph node dissection. The lesions were equal to or less than 2.0 cm. Unilateral lobe resection plus isthmectomy was performed. The patients were divided into conventional thyroidectomy group (CT,n=34) and video-assisted technique group (VA,n=19) according to their wishes. The operative time, blood loss, number of lymph nodes removed and the incidence of recurrent laryngeal nerve injury were recorded and retrospectively analyzed.ResultsThe operations were performed successfully in all 53 patients under general anesthesia. Compared with CT group, the incision was shorter in length [median 2.5 cm (2.0-3.0 cm) vs. 4.6 cm (3.8-5.0 cm),Z=-6.039,P=0.000] and operative time was longer in the VA group [(76.6±29.0) min vs. (59.7±18.3) min,t=2.609,P=0.012]. No significant difference was found between the two groups in the number of lymph nodes removed, blood loss and incidence of recurrent laryngeal nerve injury (P>0.05).ConclusionVideo-assisted technique in the treatment of T1papillary thyroid carcinoma has the same clinical effect with conventional thyroidectomy. Although the operative time was prolonged, its minimal incision was more beneficial for young patients.

Video-assisted technique; Papillary thyroid carcinoma; Central lymph node dissection

R736.1

：A

：1009-6604(2014)01-0025-04

2013-11-18)

①病理科