腹腔镜胰体尾切除术6例报告

吴志明 孟兴成 储修峰

(中国医科大学绍兴医院外科，绍兴 312030)

·短篇论著·

腹腔镜胰体尾切除术6例报告

吴志明 孟兴成 储修峰

(中国医科大学绍兴医院外科，绍兴 312030)

目的探讨腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)治疗胰体尾肿瘤的临床价值。方法2008年6月～2013年6月，行LDP 6例，年龄33～76岁，平均45.8岁。其中胰腺体尾部实性占位4例，囊实性占位2例。结果手术均在全腹腔镜下一次成功。手术时间125～365 min，平均250 min。出血量50～350 ml，平均168 ml。术后病理报告胰腺浆液性囊腺瘤1例，黏液性囊腺瘤1例，囊腺癌4例。1例术后胰漏，经保持引流通畅、抑制胰酶分泌等保守治疗痊愈。术后住院5～19 d，平均7.8 d。结论LDP创伤小，术后恢复快，是治疗胰体尾肿瘤安全、可行的方法，但术者需有丰富的腹腔镜手术和胰腺外科手术经验。

腹腔镜; 胰体尾切除术; 胰腺肿瘤

近年来，随着超声刀、切割闭合器等设备在临床的应用，腹腔镜技术逐步应用到胰腺外科。但腹腔镜胰腺手术设备要求高，操作难度大，目前在国内尚未普遍开展。我院2008年6月～2013年6月施行6例腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)。本文将我院实施该手术的临床经验体会，结合文献分析报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组6例，男1例，女5例。年龄33～76岁，平均45.8岁。无症状体检B超发现胰尾占位2例，左上腹隐痛2例，上腹部饱胀2例。3例无阳性体征，3例左上腹压痛。B超及CT提示肿物均位于胰体尾部，3例实质，3例囊性或囊实性。肿物直径1.2～5 cm，中位数3 cm。肿瘤标记物包括甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、CA125、CA199、前列腺特异抗原(PSA),1例CA199 315 U/ml(正常值<37 U/ml)，其余5例阴性。合并糖尿病2例。

病例选择标准：胰体尾占位病变(无大小限制)，不能除外恶性，无合并其他脏器占位或转移性病变，既往无腹腔手术史且能耐受全麻及气腹。

1.2 方法

气管插管全身麻醉。左侧垫高约30°，右臂上举固定。术者和持镜者立于患者右侧，另一助手立于左侧。脐下10 mm切口为观察孔，左锁骨中线肋缘下平脐水平、上腹正中脐上10 cm处分别置入12 mm和5 mm trocar，必要时在左锁骨中线肋缘下另置入一5 mm trocar。常规建立气腹(压力15 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)，全面探查腹腔。超声刀切开胃结肠韧带，探查胰腺及肿块。根据探查结果决定进一步手术方案。以下情况行合并脾切除的LDP：一是考虑恶性肿瘤，为了保证肿瘤治疗的彻底性而切除脾脏；二是病变影响了脾脏的血供而被迫切除脾脏[1]。合并脾切除的LDP步骤：于胰腺上缘分离出脾动脉干夹闭，分别离断脾结肠、脾胃、脾肾及脾膈韧带，于胰体后方分离出脾静脉夹闭，将胰体尾连同肿块抬起，以Endo-GIA切断。保脾LDP步骤：于胰腺上缘分离出脾动脉干，以输液导管向上轻轻牵开，于胰腺后方分离出脾静脉，仔细轻柔分离切断汇入脾静脉的小血管，切断胰尾与脾门之间的结缔组织，将胰体尾完全游离，再以Endo-GIA切断。切除的标本装入一次性取物袋自脐扩大的戳孔中取出。常规于胰床及脾窝各放置1根引流管自左上腹戳孔引出，各戳孔以可吸收线皮内缝合。

2 结果

本组6例均在腹腔镜下顺利完成，包括保留脾脏的胰体尾切除术1例，合并脾切除的胰体尾切除术5例。手术时间125～365 min，平均250 min；出血量50～350 ml，平均168 ml(表1)。术后1 d拔除尿管，下床活动，3～5 d排气，排气当天拔除胃管，次日给予流质饮食，1 d后改为半流质饮食。其中5例体温正常，腹腔引流液量逐渐减少至10 ml以下，分次拔除腹腔引流管，术后平均住院7.8 (5～11)d；另1例合并脾切除的LDP术后进食后发热，体温最高39 ℃，腹腔引流无引流液，B超、CT检查提示左上腹4 cm×6.5 cm包裹性积液，考虑引流管不通畅，经CT引导穿刺置管引流，腹腔引流液淀粉酶明显升高(85 600 U/ml)，考虑胰漏，经禁食、抑酶及引流后于术后19 d治愈出院。术后病理报告胰腺浆液性囊腺瘤1例，黏液性囊腺瘤1例，囊腺癌4例。6例术后均定期门诊随访，随访时间1～59个月，平均25个月，血糖正常，无不适主诉。4例囊腺癌术后未予以放化疗，B超未见肿瘤转移或复发。

表1 6例手术资料

3 讨论

胰腺手术难度及风险较大，因而腹腔镜胰腺手术与其他手术相比开展较晚。1994年Soper等[2]首先用猪的动物实验证实腹腔镜胰体尾切除术可行。1996年，Cuschieri等[3]首先报道了LDP，但目前国内开展该手术的大宗病例报道不多。结合我们6例体会，对LDP手术适应证、禁忌证、手术体会进行讨论。

3.1 LDP手术适应证、禁忌证

LDP的适应证：一般情况良好，无严重心肺并发症，能耐受全身麻醉；胰腺体尾部的良性或低度恶性肿瘤，胰腺良性肿瘤主要包括胰腺囊性肿瘤(如浆液性和黏液性囊腺瘤)、内分泌肿瘤和实性假乳头状瘤等，恶性肿瘤影像学表现无远处转移及局部浸润迹象；病变主要集中于左半胰腺症状明显的慢性胰腺炎，胰体尾部异位脾脏，炎性假瘤；慢性胰腺炎合并胰体尾囊肿[4]。

LDP的禁忌证[5]：胰腺恶性肿瘤，考虑与周围组织粘连较重，分离困难，术中可能损伤周围脏器或重要血管；急性胰腺炎发作期；术前考虑腹腔主要血管侵犯或恶性肿瘤邻近器官转移；既往上腹部手术史；难以纠正的凝血功能障碍，合并心、肺等重要脏器功能障碍，不能耐受手术治疗。

3.2 LDP手术体会

(1)术前尽可能完善B超、CT、MRI等各项影像学检查，常规行胰腺CT以及上腹部血管重建，了解血管走向以及和胰腺肿物之间的关系，同时初步判定占位病变的良恶性，利于手术方案的选择和手术难易度的评估。对疑似功能性胰岛细胞瘤，术前最好行血管造影准确定位、定量，防止遗漏多发的病灶。

(2)脾血管处理。合并脾切除的LDP术中先解剖出脾动脉，予以结扎。有时找不到脾动脉，可在腹腔干脾动脉起始部寻找，难以找到脾动脉也不勉强。保脾LDP需要很好地暴露脾动、静脉，然后仔细分离出进入胰腺实质的脾动、静脉分支，并用超声刀凝断或钛夹夹闭后切断。分离时应仔细操作，尽量远离脾血管，一旦损伤则造成难以控制的大出血，往往需要中转开腹处理。本组5例术前拟诊为恶性肿瘤，因而同时行脾切除；另1例肿块较小，良性可能性大，成功行保脾手术。

(3)胰腺的暴露。术中先分离正常胰腺下缘和后方，建立隧道，用导尿管将胰腺提吊后再分离脾血管及尾部。该方法操作简单、轻柔，不易损伤胰腺实质和出血，而且术者可根据术中所需更改提吊方向，更有利于胰腺手术野的暴露和分离[6]。

(4)胰腺的离断和残端的处理。胰腺残端的处理应根据胰腺的厚度、宽度及脾血管的解剖不同，采用不同的处理方法。应用Endo-GIA切断胰腺，不但大大缩短手术时间，而且其良好的切割闭合作用还有效预防了术后胰残端出血及胰漏的发生。切割闭合后残端出血可用电凝、夹子、圈套器套扎胰腺残端处理，常常收到较好的效果，但应用Endo-GIA离断胰腺必须选用合适的型号及合适的胰腺条件，一般选择蓝钉仓，最好不要在夹闭胰腺后立即激发，应间隔20 s后再激发切断胰腺。本组4例应用Endo-GIA处理，效果满意，无胰漏发生。若胰腺离断处较厚、较宽及脾动脉不能预先分离，胰腺离断和残端若用Endo-GIA处理，易发生胰腺切割和大出血。我们应用超声刀直视下先分离胰腺，再“U”字间断缝合胰腺残端，术中不易发生难以控制的大出血，而且胰腺残端的处理较为确切。本组2例应用此法处理，1例发生胰漏，经保守治疗后治愈。

(5)手术结束前应仔细探查胰腺残端，若见到明显的胰管，应予以缝扎。常规于胰、脾床放置2根引流，保持引流管通畅。本组1例术后引流不畅，经CT引导穿刺置管引流通畅。

(6)保持稳定的手术团队，对提高手术成功有重要意义。

腹腔镜胰体尾切除与开腹手术相比具有创伤小、恢复快等优点[7]，在腹腔镜手术开展较好的医院，LDP是一种安全、有效的手术方式。对于胰腺的良性肿瘤，应尽可能地保留脾脏，原则是安全第一，保脾第二。术中出血是中转开腹及保脾失败的主要原因，胰漏是其主要的并发症。术者需要熟练的腹腔镜技术和胰腺外科手术的经验。

1 吕少诚，史宪杰.腹腔镜胰体尾切除术的研究进展.军医进修学院学报，2012，33(11)：1202-1204.

2 Soper NJ,Brunt LM,Dunnegan DL,et al.Laparoscopic distal pancreatectomy in the porcine model.Surg Endosc,1994,8(1):57-60.

3 Cuschieri A,Jakimowicz JJ,van Spreeuwel J.Laparoscopic distal 70% pancreatectomy and splenectomy for chronic pancreatitis.Ann Surg,1996,223(3):280-285.

4 朱一平,牟一平.腹腔镜胰体尾切除术的方法与现状.中国微创外科杂志,2002,2(增刊):S98-S99.

5 Li JC，Ng SS，Teoh AY，et al.Laparoscopic spleen-preserving pancreatectomy for traumatic pancreatic transection：a case report.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2006,16(1):41-43.

6 吴硕东，范 莹，孔 静，等.经脐单一部位腹腔镜胰体尾切除术的初步体会.中国微创外科杂志，2012,12(4):303-305.

7 赵国栋，胡明根，刘 荣．腹腔镜胰体尾切除术与开腹胰体尾切除术对比分析．南方医科大学学报，2010，30(12):2756-2758．

(修回日期：2013-08-26)

(责任编辑：王惠群)

ClinicalApplicationofLaparoscopicDistalPancreatectomy:aReportof6Cases

WuZhiming,MengXingcheng,ChuXiufeng.

DepartmentofSurgery,ShaoxingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shaoxing312030,China

ObjectiveTo explore the clinical application of laparoscopic distal pancreatectomy (LDP) for tumors in the body or tail of the pancreas.MethodsFrom June 2008 to June 2013, 6 cases of neoplasms in the distal region of the pancreas were treated by LDP in our department. Patients aged from 33-76 (average, 45.8).ResultsAll surgeries were completed successfully under laparoscope, with the average operation time of 250 min (range, 125-365 min). The average intraoperative blood loss was 168 ml (rang, 50-350 ml). Postoperative pathologic results showed 1 case of pancreatic serous cystic adenoma, 1 case of pancreatic mucinous cystic adenoma, and 4 cases of pancreatic cystadenocarcinoma. There was one minor pancreatic leakage, which recovered by keeping the drainage unobstructed and inhibiting the pancreatic enzyme secretion. The average postoperative hospital stay was 7.8 d (rang, 5-19 d).ConclusionsLDP for distal pancreatic neoplasms is feasible, safe and minimally invasive. Highly experienced surgeons are required for open pancreatectomy resection and advanced laparoscopic surgery.

Laparoscope; Distal pancreatectomy; Pancreatic tumor

R735.9

：A

：1009-6604(2014)01-0069-03

2013-06-27)