腹腔镜下切除胃间质瘤25例报告

常 青 党建锋 吴惠泽 云 峰 崔小兵

(郑州大学第五附属医院普外科 河南省肿瘤医院普外科，郑州 450052)

·短篇论著·

腹腔镜下切除胃间质瘤25例报告

常 青 党建锋 吴惠泽*云 峰 崔小兵

(郑州大学第五附属医院普外科 河南省肿瘤医院普外科，郑州 450052)

目的探讨腹腔镜下个体化治疗胃间质瘤的可行性和安全性。方法2008年7月～2011年11月对25例胃间质瘤行腹腔镜下个体化切除。1例位于贲门，直径6.5 cm行腹腔镜辅助近端胃切除术；1例位于胃窦前壁，直径4.5 cm，行腹腔镜辅助远端胃切除术；16例位于胃底及胃体，直径2.0～5.5 cm，肿瘤充分游离后行腹腔镜下楔形切除术；7例胃后壁腔内型肿瘤，直径2.8～5.0 cm，行腹腔镜经胃肿瘤外翻切除术。结果25例均在腹腔镜下完整切除肿瘤。平均手术时间84 min(53～165 min)，平均术中出血量48 ml(20～140 ml)。标本切缘未见肿瘤残留，术后病理及免疫组化检查证实为间质瘤，CD117阳性25例，CD34阳性21例。术后除1例出现胃动力功能障碍，余胃肠功能恢复良好，无胃出血、狭窄及胃漏。术后平均住院8 d(6～13 d)。24例随访3～36个月(中位随访时间15个月)，生存良好，无复发、转移。结论腹腔镜下胃间质瘤个体化的胃部分切除术可行、安全。

腹腔镜； 胃间质瘤； 胃部分切除术

胃间质瘤(gastric stromal tumor, GST)起源间叶组织，具有非定向分化特征，免疫组化标记CD117诊断特异，对放化疗均不敏感，又因肿瘤无淋巴结转移特性，外科完整切除被认为是最合理有效的治疗方式。腹腔镜切除GST具备独特的优势，我科2008年7月～2011年11月腹腔镜下切除25例GST，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组25例，男14例，女11例。年龄33～79岁，中位年龄49岁。病程3～6个月。8例消化不良，3例嗳气，5例不规律上腹痛，2例黑便，5例体检胃镜发现胃黏膜下肿物，2例自己发现腹部包块。肿瘤直径2.0～6.5 cm，均为单发；位于贲门2例，胃窦部前壁1例，胃底部5例(前壁3例，后壁2例)，胃体17例(前壁9例，后壁8例)。胃镜活检提示黏膜炎性改变，超声内镜及CT提示胃壁占位，间质瘤可能。

病例选择标准：术前影像诊断肿瘤边缘光滑，质地均匀，无胃外侵犯及腹腔转移。

1.2 方法

全麻。仰卧位，头高足低，分腿体位。术者位于患者左侧，助手位于右侧，持镜者位于两腿中间。气腹建立后脐部下缘置入10 mm trocar为观察孔，左腋前线与肋缘下3 cm交点置入12 mm trocar为主操作孔，左腹直肌外缘脐上4 cm置5 mm trocar为辅助操作孔，剑突下偏右侧置入10 mm trocar视术中情况放置。探查肿瘤大小及位置，胃前壁近大弯及胃底处肿瘤较为游离，3-0 Vicryl线悬吊肿瘤周围胃壁，用Endo-GIA一次或数次将含肿瘤实体的部分胃壁整块楔样切除，即腹腔镜下楔形切除术(laparoscopic wedge resection, LWR)。胃后壁腔外型肿瘤切除时以超声刀分离胃结肠韧带及脾胃韧带，将胃底及大弯充分游离并沿中轴向右侧翻起，同样悬吊肿瘤周围胃壁后用Endo-GIA完整楔形切除。近小弯肿瘤游离肝胃韧带，将胃翻向下后方也按前述方法切除。肿瘤位于贲门及胃窦部，无法局部切除，行腹腔镜辅助近、远端胃切除术(laparoscopic-assisted proximal gastrectomy,LAPG; laparoscopic-assisted distal gastrectomy, LADG)，于上腹正中做6 cm切口，将肿瘤所在的胃壁提出，完整切除肿瘤。胃后壁腔内型肿瘤在充分游离胃大弯及胃后壁后，超声刀切开胃前壁，于肿瘤基底将其提出胃前壁后Endo-GIA切除，切缘距肿瘤>2 cm，胃前壁切口Endo-GIA闭合或手工缝合，即腹腔镜下经胃肿瘤外翻切除术(laparoscopic transgastric tumor-everting resection, LTGTER)。切除肿瘤放置标本袋中，经扩大的主操作孔取出。

2 结果

25例均完整切除肿瘤，无肿瘤残留及破裂。2例分别行LADG、LAPG，16例行LWR，7例行LTGTER，见表1。平均手术时间84 min(53～165 min)，平均术中出血量48 ml(20～140 ml)。术后病理证实为GST，肿瘤直径3.2 cm(2.0～6.5 cm)，边界清楚，自黏膜下向腔内或腔外(浆膜)生长，切缘未见肿瘤残留，无淋巴结转移，CD117阳性25例，CD34阳性21例。按Fletcher等[1]生物学危险分级标准：9例低度恶性，11例中度恶性，5例高度恶性。中度以上16例给予伊马替尼400 mg/d治疗，1例因耐受差术后2个月自行停药。术后除1例出现胃动力功能障碍，余恢复良好，无胃出血及胃漏、狭窄。术后平均住院8 d(6～13 d)。24例随访3～36个月(中位随访时间15个月)，CT及胃镜提示无肿瘤复发、转移。

表1 25例GST手术情况和Fletcher风险分级

*偏态分布，以“中位数(最小值～最大值)”表示

LWR：腹腔镜下楔形切除术；LTGTER:腹腔镜下经胃肿瘤外翻切除术；LAPG:腹腔镜辅助近端胃切除术；LADG：腹腔镜辅助远端胃切除术

3 讨论

3.1 腹腔镜GST手术适应证

自Lukaszczyk等[2]1992年首次在腹腔镜下切除GST后，越来越多的患者乐于接受腹腔镜治疗。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术出血量少，患者消化道功能恢复及术后住院时间明显缩短[3～5]。因手术挤压肿瘤后腹腔播散的顾虑，以往建议腹腔镜切除GST直径最好在5 cm以下，近年腹腔镜下成功切除巨大间质瘤的文献日益增多。Nguyen等[6]对位于胃大弯的直径11.5 cm GST成功施行腹腔镜胃袖状切除术。De Vogelaere等[7]对31例直径0.4～11 cm GST行腹腔镜切除，随访1～156个月，无复发转移。我们最大切除直径6.5 cm肿瘤，因肿瘤游离于腹腔，充分游离胃结肠及脾胃韧带后在镜下达到R0切除。目前，多数学者认为肿瘤直径大小已不是腹腔镜切除GST的绝对手术禁忌，2010年美国国立综合癌症网络GST治疗指南也未明确将肿瘤直径作为腹腔镜手术禁忌[8]。2009年欧洲临床肿瘤协会建议按照肿瘤根治原则直径5 cm GST也可在腹腔镜下切除，对更大的GST考虑腹腔镜辅助手术[9]。腹腔镜下对直径>2 cm的腔内型肿瘤切除已达共识[10]，直径>5 cm的肿瘤因术者的操作技术而定，我们考虑腹腔镜GST的手术适应证：首次单发黏膜下肿瘤，边缘光滑，质地均匀，无胃外侵犯及腹腔转移。

3.2 腹腔镜下GST手术切缘

GST手术切缘国内外文献尚无明确共识，腹腔镜下切缘距离判断受放大效应及Endo-GIA的胃壁挤压效应不易精确判断，总的原则是确保镜下切缘无肿瘤残留，标本切缘一般2～3 cm即可，也有学者[11，12]认为1～2 cm足够，可随切除部位灵活处理。本组2例肿瘤分别位于贲门及胃窦部，最少1 cm的手术切缘也无法达到，勉强楔形切除有局部狭窄可能，向家属交待病情后遂行腹腔镜下近、远端胃切除术。

3.3 腹腔镜术式的个体化选择及疗效评价

我们根据肿瘤位置、大小及与周围组织关系制定个体化的腹腔镜外科切除方案。位于胃底及胃前壁大小弯包括部分胃窦前壁的GST考虑LWR，胃底部及胃大弯处的GST最好完全游离脾胃韧带，将胃短血管以超声刀凝闭分离减少脾脏上极撕扯意外损伤，游离后将胃翻转右侧充分牵引肿瘤边缘正常胃壁，LWR顺利完成，很少出现胃腔狭窄，胃小弯处GST游离肝胃韧带时，注意保护迷走神经分支避免术后出现胃动力障碍。胃后壁腔外型的GST仍可考虑LWR，肿瘤直径较小显露充分，游离胃周韧带进入网膜囊，翻转胃后壁LWR就能满意完成，若肿瘤较大，担心LWR切除后狭窄，可以超声刀将含肿瘤实体的部分胃壁整块切除后用3-0 Vicryl线行纵向间断内翻缝合加浆肌层包埋。

位于胃后壁的腔内型基底宽大的GST行LTGTER，在切开胃前壁提出GST前需要游离胃结肠韧带，进入网膜囊后探查胃后壁与周围组织粘连情况并适当游离，便于GST自胃前壁充分提出，一般应用数个Endo-GIA即可满意切除。充分游离胃周韧带，术前胃肠道准备充分，术中显露清晰，操作便捷，大大减少了肿瘤挤压破裂的可能，术中于肿瘤基底可应用悬吊的方法将包含肿瘤的胃壁提出，避免夹持困难及钳夹挤压肿瘤可能，7例行此途径手术未见复发。

对于胃食管结合部及幽门部的GST以往认为距离1.5 cm以内或3 cm以内直径>5 cm的肿瘤考虑行LAPG或LADG，我们认为只要能够满足局部完整全层切除且无狭窄的前提下可行LWR或LTGTER，最后选择行LAPG或LADG，于上腹部辅助小切口直视下完整切除GST。

我们体会这些术式本质上就是胃部分切除术，腹腔镜下GST切除的优势是明显的，只要完整切除病变并确保肿瘤无破裂播散，无论开腹还是腹腔镜手术，对GST预后并无影响，都能够使患者受益。充分游离肿瘤周围相关胃韧带，操作轻柔避免挤压肿瘤，全层胃壁完整切除肿瘤，防止过度切除正常胃壁导致胃腔狭窄，标本袋的应用都能够减少术后复发的几率。本组病灶均完整切除，术后1例出现胃动力障碍，考虑肝胃韧带游离时不慎离断胃迷走神经分支所致。除1例失访外，余24例随访复查CT及胃镜未见转移及复发。不足之处是临床例数偏少，未行前瞻性随机对照研究。随着腹腔镜手术操作的日趋成熟及器械的不断更新，如可旋转头直线切割闭合器对贲门部肿瘤的横向楔形切除减少狭窄可能，腹腔镜GST手术将更加安全可行，成为GST手术的首选方案。

1 Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus approach. Hum Pathol,2002,33:459-465.

2 Lukaszczyk JJ, Preletz RJ. Laparoscopic resection of benign stromal tumor of the stomach. J Laparoendosc Surg,1992,2(6):331-334.

3 Yoshihiro K, Tomonori N, Rintaro Y, et al. Laparoscopic resection for gastrointestinal stromal tumors in the stomach. Surg Today,2012,42:554-558.

4 Karakousis GC, Singer S, Zheng J, et al. Laparoscopic versus open gastric resections for primary gastrointestinal stromal tumors (GISTs): a size-matched comparison. Ann Surg Oncol,2011,18(6):1599-1605.

5 王 港，付 卫,王德臣,等.腹腔镜与开腹胃间质瘤楔形切除的临床对比研究.中国微创外科杂志,2010,10(2):126-129.

6 Nguyen SQ, Divino CM, Wang JL, et al. Laparoscopic management of gastrointestinal stromal tumors. Surg Endosc,2006,20(5):713-716.

7 De Vogelaere K, Van Loo I, Peters O, et al. Laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors (GIST) is safe and effective, irrespective of tumor size. Surg Endosc,2012,26(8):2339-2345.

8 Demetri GD, von Mehren M, Antonescu CR, et al. NCCN Task Force report:update on the management of patients with gastrointestinal stromal tumors. J Natl Compr Canc Netw,2010,8(Suppl 2):S1-S44.

9 Casali PG, Jost L, Reichardt P, et al. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol,2009,20(Suppl 4):S64-S67.

10 中国CSCO胃肠间质瘤专家委员会.中国GIST诊断治疗专家共识(2011年版).中华胃肠外科杂志,2012,15(3):301-307.

11 Otani Y, Furukawa T, Yoshida M, et al. Operative indications for relatively small (2-5 cm) gastrointestinal stromal tumor of the stomach based on analysis of 60 operated cases. Surgery, 2006,139(4):484-492.

12 Ahmed I, Welch NT, Parsons SL. Gastrointestinal stromal tumors (GIST)-17 years experience from Mid Trent Region (United Kingdom). Eur J Surg Oncol,2008,34:445-449.

(修回日期：2013-10-12)

(责任编辑：李贺琼)

LaparoscopicResectionforGastricStromalTumor：aReportof25Cases

ChangQing，DangJianfeng，WuHuize，etal.

DepartmentofGeneralSurgery,TheFifthAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052,China

ObjectiveTo evaluate the feasibility and safety of laparoscopic resection for gastric stromal tumor.MethodsTwenty-five patients with gastric stromal tumors underwent laparoscopic resection from July 2008 to November 2011, including 1 case of laparoscopy-assisted proximal gastrectomy (LAPG) with a diameter of 6.5 cm, 1 case of laparoscopy-assisted distal gastrectomy (LADG) with a diameter of 4.5 cm, 16 cases of laparoscopic wedge resection (LWR) with a diameter of 2.0-5.5 cm and 7 cases of laparoscopic transgastric tumor-everting resection(LTGTER)with a diameter of 2.8-5.0 cm.ResultsLaparoscopic resection of gastric stromal tumors was performed successfully in all cases. The operative time ranged from 53 to 165 min (average, 84 min) and intraoperative blood loss ranged from 20 to 140 ml (average, 48 ml). No residual tumor was found by specimen examination. Gastric stromal tumor was diagnosed by pathological examination and immunohistological staining. CD117 was positive in 25 cases and CD34 in 21 cases. All cases had smooth postoperative recovery except for 1 case of gastric motility dysfunction. No stomach bleeding, stenosis or leakage occurred. The postoperative hospital stay ranged from 6 to 13 d (average, 8 d). Twenty-four cases were followed up for 3-36 months (median, 15months) without recurrence or metastasis.ConclusionPersonalized laparoscopic partial gastrectomy is a safe and feasible procedure for the treatment of gastric stromal tumor.

Laparoscope； Gastric stromal tumor； Partial gastrectomy

R735.2

：A

：1009-6604(2014)01-0063-03

2013-07-08)

*通讯作者，E-mail:mrevergreen@163.com