关节镜下胫骨端RigidFix、股骨端IntraFix固定技术重建后交叉韧带*

李智尧 张 磊 刘劲松 孙 晋 马 佳 张 晟 刘晓华

(中国中医科学院望京医院关节镜及运动医学科，北京 100102)

·临床论著·

关节镜下胫骨端RigidFix、股骨端IntraFix固定技术重建后交叉韧带*

李智尧 张 磊**刘劲松 孙 晋 马 佳 张 晟 刘晓华

(中国中医科学院望京医院关节镜及运动医学科，北京 100102)

目的探讨胫骨端RigidFix和股骨端IntraFix固定重建技术治疗后交叉韧带损伤的临床疗效。方法2007年3月～2010年3月，采用同种异体胫前肌腱为移植物重建后交叉韧带35例，男27例，女8例。年龄25～42岁，平均32.5岁。左膝12例，右膝23例。移植物胫骨端以RigidFix横穿钉固定，股骨端以IntraFix挤压螺钉固定。术后通过体格检查、Lysholm评分及国际膝关节文献管理委员会(International Knee Documentation Committee,IKDC)评分来评价手术疗效。结果所有手术成功，无骨折或定位偏离等并发症。术后随访24～60个月，平均35.3月。末次随访时35例胫骨下陷征均为阴性；Lachman征阴性33例，Ⅰ度阳性2例；后抽屉试验阴性31例，Ⅰ度阳性3例，Ⅱ度阳性1例。Lysholm评分85.0±4.5(80～98)分，优9例，良25例，中1例。IKDC评分85.1±2.6 (81～95)分，A级9例，B级26例。上述指标均较术前明显改善。结论胫骨端RigidFix和股骨端IntraFix固定重建后交叉韧带时不用顾忌移植物长度限制，操作简单；中心固定不会影响移植物的位置，可避免对移植物造成切割，避免干扰腱骨界面。此项技术切实可行、固定可靠，且不易发生并发症，疗效优良。

后交叉韧带； 重建； 关节镜； 膝关节

后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)损伤后将影响膝关节的后向稳定性，关节镜下PCL重建是有效治疗方法。目前关于PCL重建的固定方式还存在很大争议，最常见的固定方法是股骨胫骨均采用普通挤压螺钉[1]。这种方法操作简便，但是有诸多缺点，如偏心固定影响腱骨愈合，胫骨固定点远离隧道内口导致雨刷效应和蹦极效应，胫骨隧道过长对移植物长度要求很高等[2]。为了克服以上缺点，我们在重建PCL时，胫骨端以RigidFix固定，股骨端以IntraFix固定，本文观察此固定方式重建PCL的临床疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：膝关节PCL损伤以同种异体胫前肌腱移植重建；性别不限；年龄18～45岁。

排除标准：膝关节多韧带损伤；半月板全切；膝关节软骨损伤>Ⅱ度；膝关节骨折；其他伤病影响患肢或对侧肢体功能。

2007年3月～2010年3月，我科共收治PCL损伤42例，其中35例符合研究标准纳入研究，男27例，女8例。年龄25～42岁，平均32.5岁。车祸伤17例，运动伤18例。急性期(<3周)6例，亚急性期(3周～6个月)6例，陈旧性损伤(≥6个月)23例。均为单膝损伤，左膝12例，右膝23例。主要症状包括疼痛(28例)、关节不稳(27例)、关节肿胀(15例)、打软腿(14例)。胫骨下陷征阳性25例，阴性10例；Lachman试验Ⅱ度阳性9例，Ⅲ度阳性26例；后抽屉试验Ⅰ度阳性3例，Ⅱ度阳性10例，Ⅲ度阳性22例。均行MRI检查明确PCL损伤诊断。合并内侧半月板损伤12例，外侧半月板损伤2例，内外侧半月板同时损伤1例。术前膝关节Lysholm评分26～70分，(39.7±5.4)分，中11例，差24例。国际膝关节文献管理委员会(International Knee Documentation Committee,IKDC)评分28～62分，(41.0±5.7)分，C级16例，D级19例。

1.2 手术方法

手术均由同一组医师完成，全关节镜下进行。半月板损伤给予缝合(RapidLoc，DePuy Mitek，美国，12°)或部分切除治疗。同种异体胫前肌腱移植物由中国人民解放军骨科研究所组织库提供。术前45分钟用常温生理盐水复温，修整去除表面筋膜、脂肪以及残余骨膜等软组织。移植物在中点对折，对折端以骨科2号缝线牵引，并用3-0可吸收缝线编织3 cm，使两股肌腱成为一股。另一端原肌腱分别劈成两半，使之形成四股，分别以骨科2号缝线编织2.5 cm作为牵引(图1)。制备好的移植物在60 N牵引力下预张8分钟[3]。移植物对折端用于胫骨隧道以RigidFix固定(DePuy Mitek，3.3 mm)，游离端用于股骨隧道以IntraFix固定(DePuy Mitek，6～7 mm×30 mm)。

常规前外及前内入路探查，同期处理半月板等其他关节内病变。镜下清理PCL断裂纤维，并加做膝关节后内侧入路，直视下清理后方组织，暴露PCL胫骨止点。PCL胫骨隧道定位器定位隧道内口于原始止点的中心，大约位于胫骨平台关节面下方1 cm。胫骨隧道外口在胫骨结节内侧靠下方约2 cm，使胫骨隧道与关节面成角约为60°。钻好胫骨隧道后，在后内入路监视下，RigidFix横穿钉定位器顶端与隧道内口平齐，从胫骨内侧钻入横穿钉导管(图2)。用2 mm克氏针穿过导管，关节镜于胫骨隧道内检查，确定克氏针位于隧道中线，胫骨隧道制备完毕。采用由外向内的方法制作股骨隧道(图3)。于股骨内上髁附近做小切口，逐层分离，暴露骨质，专用定位器定位PCL股骨隧道。隧道外口于股骨内髁上距软骨边缘50～60 mm处，避开肌腱及韧带止点。股骨隧道内口中心位于股骨髁间窝前上2点(右膝)或10点(左膝)，距关节软骨面边缘8 mm，于PCL原始止点中心。从股骨内上顺定位器向关节内打入导针，并制作股骨隧道。打磨隧道内口，去除尖锐骨质，使内口平整光滑，股骨隧道制备完毕。移植物从股骨隧道由外向内牵引进入关节腔，再牵引向膝关节后腔。在后内入路监视下，移植物进入胫骨隧道，直至3 cm被编织的移植物完全进入胫骨隧道(图4)。先打入胫骨隧道远端的RigidFix横穿钉，用力牵拉移植物尾端，确定远端横穿钉固定牢靠，再打入近端的RigidFix横穿钉。胫骨端固定结束后，助手保持膝关节前抽屉位，牵拉股骨端移植物。在10 kg的牵引力下，以IntraFix螺钉由外向内固定移植物(图5)。重建完成后检查移植物的张力(图6)。

1.3 术后处理

术后预防感染3天，术膝持续冰敷3天。术膝以卡盘支具固定于伸直位，小腿后方以棉垫垫高防止胫骨下沉。麻醉清醒后即进行股四头肌等长收缩、直腿抬高及踝关节背伸跖屈活动。术后2周后开始关节活动度训练，术后4周达到屈膝90°，术后8周达到屈膝120°。术后2周开始支具保护下扶拐部分负重，术后8周去拐完全负重，术后12周去支具负重行走。康复全程强化股四头肌肌力、关节活动度锻炼，防止胫骨下沉及腘绳肌主动收缩。术后6个月恢复日常生活活动量，术后8～12个月恢复体力劳动和体育运动。

图1 同种异体肌腱移植物 图2 胫骨隧道横穿钉定位(左膝) 图3 由外向内制作股骨隧道(左膝) 图4 重建的PCL(后内入路)(左膝) 图5 股骨隧道固定(左膝) 图6 重建的PCL(左膝)

1.4 疗效指标及统计学分析

随访时检查膝关节稳定性及膝关节功能恢复情况。疗效观察指标：①膝关节稳定性体征变化；②膝关节Lysholm评分；③IKDC评分[4]。统计学分析均以SPSS15.0进行。胫骨下陷征(Sag sign)比较采用Fisher确切概率法，Lachman试验及后抽屉试验比较采用Mann-Whitney U检验，Lysholm及IKDC评分比较采用配对样本t检验，评分等级比较采用Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异有显著性。

2 结果

35例手术均顺利完成，手术时间45～78 min，平均65 min，未发生骨折及神经血管损伤等并发症。合并内侧半月板损伤12例，缝合2例，部分切除10例；合并外侧半月板损伤2例，均部分切除成形；合并内外侧半月板同时损伤1例，给予内侧半月板缝合，外侧半月板部分切除成形。15例合并股骨外髁软骨Ⅱ度损伤，4例合并股骨内髁软骨Ⅱ度损伤。35例术后均有不同程度发热，考虑异体肌腱致免疫反应，最高38.9 ℃，对症处理，术后6天体温恢复正常，无感染发生。术后3个月膝关节屈曲度可达127°～145°，平均130°，无伸膝受限，肌力恢复正常。所有患者术后获2年以上随访(24～60个月，平均35.3月)。

最后随访时胫骨下陷征、Lachman征、后抽屉试验、Lysholm评分、IKDC评分比术前均明显改善(表1～3)。

表1 35例患者术前、术后末次随访时膝关节体征和评分的比较

*优，95～100分；良，84～94分；中，65～83分；差，<64分

#A，正常，≥90分；B，接近正常，89～76分；C，异常，75～50分；D，严重异常，<50分

表2 35例患者术前、术后末次随访时膝关节Lysholm评分比较

表3 35例患者术前、术后末次随访时膝关节IKDC评分比较

3 讨论

手术技术中移植物的选择和固定方式的选择对临床疗效均有影响。由于自体肌腱个体差异很大，使用自体移植物不利于观察固定方式对临床疗效的影响。为了减少干扰，本组均采用较为均一的异体胫前肌腱为移植物。

传统PCL重建手术时胫骨端常以普通挤压螺钉固定。这种固定方式有很多缺点，如偏心固定会影响移植物止点的位置，并对移植物造成切割，还会减少腱骨界面的面积，从而干扰腱骨愈合。另外，为了达到有效固定及节省移植物，胫骨隧道不能太长，使得胫骨隧道与胫骨平台夹角较小，这样移植物在胫骨隧道口改变方向，致使移植物在隧道口磨损和撞击，可能导致移植物延长和失效。这一角度被称为“杀手转弯”(killer turn)[5]。为了减少和避免“杀手转弯”，不同学者做出了很多努力。inlay技术采用带骨块移植物重建PCL胫骨止点，没有胫骨隧道，完全避免了“杀手转弯”[6，7]。但是inlay技术需要手术中的体位转换、后方切口以及特殊移植物，不易于推广。若仍采用胫骨隧道技术，可增大胫骨隧道与关节面的夹角，这样可以有效减少“杀手转弯”，减少移植物磨损[8]。但夹角增大又带来了新的问题。首先，角度的增加使得胫骨隧道明显变长，移植物的长度受到了不小的挑战。在采用自体腘绳肌腱移植时，由于国人的肌腱长度比较短，固定点不能达到外口皮质固定，挤压钉常常要完全放到骨道内，而胫骨骨道内部周围为松质骨，难以达到有效的固定强度。即使移植物够长，移植物皮质固定点更加远离PCL正常止点，增加了移植物的“雨刷效应”和“蹦极效应”，又增加了移植物的磨损。所以，采用挤压螺钉固定面临左右为难的局面。

为了克服上述缺点，有学者尝试将RigidFix用于PCL胫骨端固定[9,10]。RigidFix技术最先是为前交叉韧带重建设计的，用于前交叉韧带重建时的股骨端固定。这种技术是一种隧道内的中心固定，优点是固定点临近原始止点，减少了雨刷效应和蹦极效应，而且不影响腱骨愈合。这种技术反过来可用于PCL重建时的胫骨端固定。经此技术，胫骨端采用反向悬吊，固定点接近胫骨隧道内口，减轻了胫骨端“雨刷效应”和“蹦极效应”。另外，这种固定方式不需要移植物填充胫骨隧道全长，移植物较短时同样可以有效固定，节省了移植物。采用此技术的关键在于后内侧入路直视下定位，务必使定位器顶端与隧道口对齐。生物力学研究证明，横穿钉在胫骨端固定的力学强度要优于普通挤压钉，并且和在股骨端固定的强度相当[11,12]。所以理论上RigidFix用于胫骨端固定，相比于挤压钉有诸多优点。即使钻取套筒时对内侧副韧带有小的损伤，也不会影响内侧副韧带的整体稳定性。本组患者在临床应用中，操作方便，未发生骨折、定位不准、固定失效等并发症。经临床验证，RigidFix用于胫骨端固定重建PCL切实可行。本研究采用胫骨端RigidFix固定技术，可以不用顾忌移植物长度限制，通过增大隧道角度减少杀手转弯，减少移植物磨损；并通过固定点的转移减少了蹦极效应及雨刷效应。

传统PCL重建手术时股骨端也常以普通挤压螺钉固定[13]。这种偏心固定会影响移植物止点的位置，并对移植物造成切割，还会减少腱骨界面的面积，从而干扰腱骨愈合。IntraFix固定方式为中心固定，不影响移植物的位置，也不会切割移植物，而且不影响腱骨界面[14]。IntraFix固定最早设计为前交叉韧带重建时胫骨端的固定，本组将它用于PCL重建时的股骨端固定。不过，本技术股骨端移植物固定点仍不在内口附近，同样难以完全避免雨刷效应。采用此技术的另一缺点是要在股骨内侧附加切口，而且另外股骨端制作穿通隧道增加了股骨隧道的长度，股骨端需要更长的移植物。但是，相比于胫骨隧道内节省的移植物长度，股骨隧道增加的长度要少很多。

Ahn等[15]也采用这种方法重建固定PCL，平均随访47个月。其术后的Lysholm评分和IKDC评分也比术前明显提高。他们还采用仪器测量对比双膝关节的稳定性。术前患侧胫骨后向移动距离比健侧多(13.4±3.1)mm，而术后仅多(3.2±1.5)mm，膝关节稳定性大大改善。66.7%的患者术后复查MRI，移植物完整且张力良好，仅5例胫骨隧道内有囊肿形成，但并不影响膝关节稳定性及功能状态。他认为此方式固定PCL移植物简单可靠，患者临床疗效良好。本组患者也取得了较好的临床结果，无术后松弛的病例，没有明显的并发症。但本组患者术后未复查MRI，是否有隧道扩大尚不清楚。

RigidFix用于胫骨端固定重建PCL时不用顾忌移植物长度限制，操作简单，固定可靠，固定点接近移植物原始止点；股骨端采用IntraFix中心固定不会影响移植物的位置，不会对移植物造成切割，也不影响腱骨界面。此项技术切实可行，固定可靠，且不易发生并发症。经初步临床观察，RigidFix和IntraFix反转固定重建技术治疗PCL损伤疗效优良。

1 Van Tongel A,MacDonald PB.Single bundle posterior cruciate ligament reconstruction: surgical technique and results.Sports Med Arthrosc,2010,18(4):238-241.

2 Fanelli GC,Beck JD,Edson CJ.Double bundle posterior cruciate ligament reconstruction: surgical technique and results.Sports Med Arthrosc,2010, 18(4):242-248.

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4 江 东,敖英芳,谢 兴,等.关节镜下同种异体骨-髌腱-骨双束重建膝关节前交叉韧带的临床比较研究.中国微创外科杂志,2011,11(12):1091-1095.

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15 Ahn JH,Lee YS,Choi SH,et al.Single-bundle transtibial posterior cruciate ligament reconstruction using a bioabsorbable cross-pin tibial back side fixation.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2013,21(5):1023-1028.

(修回日期：2013-10-17)

(责任编辑：王惠群)

ArthroscopicPosteriorCruciateLigamentReconstructionwithTibialRigidFixandFemoralIntraFixFixation

LiZhiyao,ZhangLei,LiuJinsong,etal.

DepartmentofArthroscopyandSportsMedicine,WangjingHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100102,China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of arthroscopic posterior cruciate ligament reconstruction with tibial RigidFix and femoral IntraFix fixation.MethodsBetween March 2007 and March 2010, 35 patients underwent arthroscopic posterior cruciate ligament reconstruction with allograft of anterior tibialis tendon. There were 27 male and 8 female patients, with an average age of 32.5 years, involving 12 left and 23 right knee joints. The graft was fixed with RigidFix on the tibial side and IntraFix on the femoral side. Clinical results were evaluated according to postoperative physical examination, Lysholm knee score and International Knee Documentation Committee (IKDC) score.ResultsAll surgeries were successful without complications such as neurovascular injuries and infection. All cases were followed up for 24-60 months (average, 35.3 months). In the last follow-up, no positive Sag sign was shown in any patient; Lachman test showed negative results in 33 patients and limited in grade Ⅰ of laxity in 2 patients; posterior drawer test showed negative results in 31 patients, limited in grade Ⅰ of laxity in 3 patients and grade Ⅱ in 1 patient. Lysholm scores of the 35 cases were 85.0±4.5 (80-98) in the last follow-up, with 9 cases being excellent, 25 cases being good and 1 case being medium. IKDC scores were 85.1±2.6 (81-95) in the last follow-up, with A in 9 cases and B in 26 cases. All the scores improved significantly as compared to preoperative ones.ConclusionsThe application of transtibial posterior cruciate ligament reconstruction with the use of RigidFix in tibial side is simple and feasible, without consideration of graft length. Less complications occur. The use of IntraFix technique for femoral fixation does not interfere with the tendon-bone interface,thus reducing the graft wear.

Posterior cruciate ligament; Reconstruction; Arthroscopy; Knee

中国中医科学院望京医院院级科研课题(WJ 2009-14)

R686.5

：A

：1009-6604(2014)01-0007-05

2013-07-15)

**通讯作者，E-mail：arthroartist@163.com