超声造影与增强CT在肝硬化基础肝内结 节良恶性鉴别对比研究

卓涛

西玉林市第一人民医院超声科，广西玉林537000）

[摘要]目的：比较超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）和增强CT(contrast-enhanced helical computed tomography,CECT)对鉴别肝硬化基础肝内结节良恶性的差异。方法：64例肝硬化患者72个常规超声可见的肝内结节进行超声造影和增强CT检查。将两种检查方法术前诊断结果与术后病理结果进行对比，评估两种检查方法检出能力。结果：超声造影及增强CT对肝癌的特异度及阳性预测值均较好（100%），而超声造影的敏感度及阴性预测值均高于增强CT(97.5% vs 77.5%，97.0% vs 78.0%)。超声造影及增强CT对增生结节的敏感度及阴性预测值均较好（100%），而超声造影的特异度及阳性预测值均高于增强CT(83.3% vs 60%，96.3% vs 81.3%)。结论：超声造影在鉴别肝硬化背景下结节的良恶性方面比增强CT更具有优势。

[关键词]超声造影；增强CT；肝硬化；肝局灶性病变

中图分类号：R735文献标识码： B文章编号：2095-5200（2014）04-023-03

DOI：10.11876/mimt201404007

Distinguish benign and m alignant hepatic focal nodule in patients with liver cirrhosis: comparison between contrast-enhanced ultrasound and contrast-enhanced helical CT

ZHUO Tao.（Department of ultrasound,First Peoples Hospital of Yulin City in GuangxiGuangxi Yulin537000）常规超声由于缺乏增强信息，在鉴别肝内结节（特别是在肝硬化基础上发生的结节）良恶性方面具有局限性，诊断的准确性不如增强CT[1] (contrast-enhanced helical computed tomography,CECT)。然而近十年来，随着超声造影技术（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）的不断发展，超声对肝硬化基础上的肝内结节鉴别准确性有了很大程度提高，使超声在诊断肝内结节中地位有很大提升[2-3]。增强CT与超声造影在鉴别肝硬化基础上结节良恶性准确性方面，报道较少且并没有定论。本次研究比较超声造影和增强CT对肝硬化患者肝内结节良恶性鉴别的能力。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2011年9月至2013年4月于我院住院的肝硬化并伴发肝内结节的患者64例（68个病灶）。其中男性36例，女性28例。年龄范围34-76岁，平均年龄50.2±2.9岁。所有患者均进行肝脏超声造影，并于2周内行CT增强扫查，所有患者均获得病理检查结果。

1.2仪器与方法

使用Philips Iu22型彩色超声诊断仪，探头频率为2~5MHz。超声造影剂为SonoVue，使用前注入生理盐水5mL溶解，震荡摇匀制备成混悬液备用。常规二维超声全面检查肝脏，发现结节后观察其大小、位置，记录其形态、边界、内部回声、病灶血供。选择显示病灶最清晰的切面，切换至造影模式，由肘静脉注SonoVue2.5mL混悬液，追加注射生理盐水5mL。观察超声造影表现并录像，与增强CT各期增强特点作比较。

使用GE64排螺旋CT扫描机，行全肝平扫发现结节后再行增强扫描，其层距以及层厚均为5mm，螺距为1.0mm。造影剂为碘海醇80~100mL，采用高压注射器单期注射，速率为3mL/s。经静脉注射后25-30s开始第一期（动脉期）的全扫描，60-70s开始第二期（门脉期）的全扫描，第三期（平衡期）扫描时间为120-180s，记录肝内病变各个时期动态增强方式，并将全部资料存入计算机。

无论超声造影还是增强CT方法均以肝脏强化“快进快出”特征为诊断肝癌的标准，即动脉期明显强化，门脉期和平衡期强化迅速减弱，并等于或低于肝实质。

1.3统计学方法

数据采用SPSS17.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计数资料用率表示，分别计算超声造影及增强CT的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。

2结果

2.1超声造影及CT增强结果与病理结果的比较

68个病灶经病理诊断后，证实其中40个（40/68,占58.82%）为肝癌（直径3.93±0.34cm，其中小肝癌16个），26个（26/68,占38.24%）为增生性结节，2个（2/68，占2.94%）为肝血管瘤。经CECT诊断为肝癌的病灶为31个，有9个病灶被漏诊，其增强特征为“快进快出型”，即动脉期增强显著，门脉期和平衡期增强迅速下降。CECT诊断为肝增生性结节病灶32个，其中6个被漏诊的肝细胞性肝癌被其定性为增生性结节，其强化特点为动脉期、门脉期及平衡期增强均不明显。诊断良性结节共5个：肝内血管瘤5个，其中含有3个被误诊的肝细胞性肝癌，其强化特征为缓慢增强型，即动脉期、门脉期和平衡期均有所强化，且增强越来越明显。经CEUS诊断为肝癌的有39个病灶，有1个病灶被漏诊，其增强形式与CECT一样，也是“快进快出”型强化。诊断为增生性结节的病灶数为27个，其中含有一个被漏诊的肝癌被误诊为增生性结节。诊断为良性结节共2个即肝血管瘤，无漏诊或误诊。典型图像如图1所示。

2.2超声造影与增强CT不同时期结节强化程度对比

超声造影与增强不同时期结节强化程度对比见表1。在40个肝癌中，经超声造影诊断有39个呈动脉期高增强，1个为低增强；动脉期时等增强病灶被诊断为肝内增生性结节，28个为等增强，9个低增强；平衡期均消退为低增强。经过增强CT诊断，40个肝癌中，31个动脉高增强病灶，于门脉期和平衡期分别逐渐消退，被诊断为肝癌；6个动脉期呈中等增强，门脉期呈高增强，被诊断为增生性结节。3个动脉期呈低增强，门脉期等增强，延迟期高增强，被诊断为肝内血管瘤。

2.3超声造影及增强CT对良恶性结节的诊断性能

统计超声造影及增强CT对各个病灶的检测敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值，结果见表2、表3。结果表明，超声造影及增强CT对肝硬化患者诊断肝癌的特异度、阳性预测值较好，而超声造影的敏感度、阴性预测值优于增强CT。超声造影及增强CT对肝硬化患者诊断增生结节的敏感度、阴性预测值较好，而超声造影的特异度、阳性预测值均优于增强CT。

表1超声造影与增强CT不同时期

结节强化程度对比

表2超声造影及增强CT对肝癌的诊断性能分析

方法 敏感度

(%) 特异度

(%) 阳性预测值

(PPV, %) 阴性预测值

(NPV, %)

超声造影 97.5 100 100 96.6

增强CT 77.5 100 100 75.7

表3超声造影及增强CT对增生性结节的诊断性能分析

方法 敏感度

(%) 特异度

(%) 阳性预测值

(PPV, %) 阴性预测值

(NPV, %)

超声造影 100 97.6 96.3 100

增强CT 100 85.7 81.3 100

3讨论

肝癌死亡率位居我国肿瘤相关死亡率的第二位，每年约有13万人丧命于此[4-5]。我国是乙型肝炎大国，存在大量肝硬化患者，部分患者在随访的超声检查中发现肝内有异常回声。对于这类肝硬化基础上发现肝内病灶的患者，如何鉴别病灶的良恶性至关重要：一方面能减轻患者的心理压力，另一方面密切关系到治疗方案的选择及预后的评估[6]。目前临床用常规灰阶超声对肝硬化背景下的肝癌进行筛查，但其诊断的敏感性不如CT和核磁共振[7]。常规超声往往不能正确辨认肝硬化背景下结节良恶性，超声造影技术使超声对于结节良恶性的鉴别能力有所提升。

研究结果表明，肝癌的超声造影及增强CT显示为“快进快出”，即动脉期明显强化，门脉期和平衡期强化迅速减弱。由于肝硬化癌变一般需经历再生结节、低度增生不良结节、高度增生不良结节、早期肝癌和典型肝癌阶段。在演变过程中，结节的血供也会随之发生变化，肝窦毛细血管化和新的血管生成使原来主要由肝门脉供血为主的结节演变为由肝动脉供血为主[8-9]。故而典型的增强表现为动脉期强化明显，门脉期和平衡期迅速消退。良性结节即增生结节表现多样，这是由于增生结节的血供也随时间改变而演变，但增生结节多由门脉供血，也可由门脉与动脉双重血供，故而其强化形式较为多样 [10-11]。

本研究结果提示，超声造影及增强CT均可较准确鉴别结节的良恶性，但超声造影的诊断性能优于增强CT。导致此结果由于：1.两种检查方式的造影剂特点不同。超声造影的SonoVue不进入组织间隙，而增强CT的碘制剂进入组织间隙，这导致其在延迟期的表现不同，因而出现不同的判断。2.两种检查方式的成像时间差异。超声造影为实时成像，而增强CT的扫描时间短，在确定病灶的退出时间方面会产生误差[12]，故而出现误诊的现象。3.部分分化好的肝癌早期为等增强，可能是由于新生动脉尚未充分形成，因此无明显的动脉期增强，故出现漏诊。

参考文献

[1]Cheung W, Kavnoudias H, Roberts S, et al. Irreversible Electroporation for Unresectable Hepatocellular Carcinoma: Initial Experience and Review of Safety and Outcomes[J]. Technology In cancer research & treatment, 2013, 12(3): 233-241.

[2]Kisaka Y, Hirooka M, Koizumi Y, et al. Contrast-Enhanced Sonography With Abdominal Virtual Sonography in Monitoring Radiofrequency Ablation of Hepatocellular Carcinoma[J]. Journal of clinical ultrasound, 2010, 38(3): 138-144.

[3]Rethy A, Lango T, Marvik R, et al. Laparoscopic Ultrasound for Hepatocellular Carcinoma and Colorectal Liver Metastasis: An Overview[J]. Surgucal laparoscopy endoscopy & percutaneous technioues, 2013, 23(2): 135-144.

[4]Ma XZ, Arellano RS, Gervais DA, et al. Success of Image-guided Biopsy for Small (￡3 cm) Focal Liver Lesions in Cirrhotic and Noncirrhotic Individuals[J]. Journal of vascular and interventional radiology, 2010, 21(10): 1539-1547.

[5]Egger C, Goertz RS, Strobel D, et al.Dynamic Contrast-Enhanced Ultrasound (DCE-US) for Easy and Rapid Evaluation of Hepatocellular Carcinoma Compared to Dynamic Contrast-Enhanced Computed Tomography (DCE-CT) - A Pilot Study[J]. Ultraschall in der medizin, 2012, 33(6): 587-592.

[6]Seijo S, Garcia-Criado A, Darnell A, et al. Diagnosis and treatment of portal thrombosis in liver cirrhosis[J]. Aatroenterologia y hepatologia,2012, 35(9): 660-666.

[7]Iavarone M, Manini MA, Sangiovanni A, et al. Contrast-enhanced computed tomography and ultrasound-guided liver biopsy to diagnose dysplastic liver nodules in cirrhosis[J]. Digestive igestive and liver disease, 2013, 45(1): 43-49.

[8]Serste T, Barrau V, Ozenne V, et al. Accuracy and disagreement of computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of small hepatocellular carcinoma and dysplastic nodules: Role of biopsy[J]. Hepatology. 2012, 55(3): 800-806.

[9]Kim TK, Lee KH, Khalili K, et al. Hepatocellular nodules in liver cirrhosis: contrast-enhanced ultrasound[J]. Abdominal imaging, 2011, 36(3): 244-263.

[10]Yu NC, Chaudhari V, Raman SS, et al. CT and MRI Improve Detection of Hepatocellular Carcinoma, Compared With Ultrasound Alone, in Patients With Cirrhosis[J]. Clinical gastroenterology and hepatology, 2011, 9(2):161-167.

[11]Orloff MJ, Isenberg, JI, Wheeler HO, et al. A randomized controlled trial of emergency treatment of bleeding esophageal varices in cirrhosis for hepatocellular carcinoma[J]. American merican journal of surgery, 2012, 203(2): 182-190.

[12]Panaro F, Piardi T, Audet M, et al. Laparoscopic Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation as a Bridge to Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma: Preliminary Results[J]. Transplantation proceedings, 2010, 42(4): 1179-1181.

增强CT 100 85.7 81.3 100

3讨论

肝癌死亡率位居我国肿瘤相关死亡率的第二位，每年约有13万人丧命于此[4-5]。我国是乙型肝炎大国，存在大量肝硬化患者，部分患者在随访的超声检查中发现肝内有异常回声。对于这类肝硬化基础上发现肝内病灶的患者，如何鉴别病灶的良恶性至关重要：一方面能减轻患者的心理压力，另一方面密切关系到治疗方案的选择及预后的评估[6]。目前临床用常规灰阶超声对肝硬化背景下的肝癌进行筛查，但其诊断的敏感性不如CT和核磁共振[7]。常规超声往往不能正确辨认肝硬化背景下结节良恶性，超声造影技术使超声对于结节良恶性的鉴别能力有所提升。

研究结果表明，肝癌的超声造影及增强CT显示为“快进快出”，即动脉期明显强化，门脉期和平衡期强化迅速减弱。由于肝硬化癌变一般需经历再生结节、低度增生不良结节、高度增生不良结节、早期肝癌和典型肝癌阶段。在演变过程中，结节的血供也会随之发生变化，肝窦毛细血管化和新的血管生成使原来主要由肝门脉供血为主的结节演变为由肝动脉供血为主[8-9]。故而典型的增强表现为动脉期强化明显，门脉期和平衡期迅速消退。良性结节即增生结节表现多样，这是由于增生结节的血供也随时间改变而演变，但增生结节多由门脉供血，也可由门脉与动脉双重血供，故而其强化形式较为多样 [10-11]。

本研究结果提示，超声造影及增强CT均可较准确鉴别结节的良恶性，但超声造影的诊断性能优于增强CT。导致此结果由于：1.两种检查方式的造影剂特点不同。超声造影的SonoVue不进入组织间隙，而增强CT的碘制剂进入组织间隙，这导致其在延迟期的表现不同，因而出现不同的判断。2.两种检查方式的成像时间差异。超声造影为实时成像，而增强CT的扫描时间短，在确定病灶的退出时间方面会产生误差[12]，故而出现误诊的现象。3.部分分化好的肝癌早期为等增强，可能是由于新生动脉尚未充分形成，因此无明显的动脉期增强，故出现漏诊。

参考文献

[1]Cheung W, Kavnoudias H, Roberts S, et al. Irreversible Electroporation for Unresectable Hepatocellular Carcinoma: Initial Experience and Review of Safety and Outcomes[J]. Technology In cancer research & treatment, 2013, 12(3): 233-241.

[2]Kisaka Y, Hirooka M, Koizumi Y, et al. Contrast-Enhanced Sonography With Abdominal Virtual Sonography in Monitoring Radiofrequency Ablation of Hepatocellular Carcinoma[J]. Journal of clinical ultrasound, 2010, 38(3): 138-144.

[3]Rethy A, Lango T, Marvik R, et al. Laparoscopic Ultrasound for Hepatocellular Carcinoma and Colorectal Liver Metastasis: An Overview[J]. Surgucal laparoscopy endoscopy & percutaneous technioues, 2013, 23(2): 135-144.

[4]Ma XZ, Arellano RS, Gervais DA, et al. Success of Image-guided Biopsy for Small (￡3 cm) Focal Liver Lesions in Cirrhotic and Noncirrhotic Individuals[J]. Journal of vascular and interventional radiology, 2010, 21(10): 1539-1547.

[5]Egger C, Goertz RS, Strobel D, et al.Dynamic Contrast-Enhanced Ultrasound (DCE-US) for Easy and Rapid Evaluation of Hepatocellular Carcinoma Compared to Dynamic Contrast-Enhanced Computed Tomography (DCE-CT) - A Pilot Study[J]. Ultraschall in der medizin, 2012, 33(6): 587-592.

[6]Seijo S, Garcia-Criado A, Darnell A, et al. Diagnosis and treatment of portal thrombosis in liver cirrhosis[J]. Aatroenterologia y hepatologia,2012, 35(9): 660-666.

[7]Iavarone M, Manini MA, Sangiovanni A, et al. Contrast-enhanced computed tomography and ultrasound-guided liver biopsy to diagnose dysplastic liver nodules in cirrhosis[J]. Digestive igestive and liver disease, 2013, 45(1): 43-49.

[8]Serste T, Barrau V, Ozenne V, et al. Accuracy and disagreement of computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of small hepatocellular carcinoma and dysplastic nodules: Role of biopsy[J]. Hepatology. 2012, 55(3): 800-806.

[9]Kim TK, Lee KH, Khalili K, et al. Hepatocellular nodules in liver cirrhosis: contrast-enhanced ultrasound[J]. Abdominal imaging, 2011, 36(3): 244-263.

[10]Yu NC, Chaudhari V, Raman SS, et al. CT and MRI Improve Detection of Hepatocellular Carcinoma, Compared With Ultrasound Alone, in Patients With Cirrhosis[J]. Clinical gastroenterology and hepatology, 2011, 9(2):161-167.

[11]Orloff MJ, Isenberg, JI, Wheeler HO, et al. A randomized controlled trial of emergency treatment of bleeding esophageal varices in cirrhosis for hepatocellular carcinoma[J]. American merican journal of surgery, 2012, 203(2): 182-190.

[12]Panaro F, Piardi T, Audet M, et al. Laparoscopic Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation as a Bridge to Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma: Preliminary Results[J]. Transplantation proceedings, 2010, 42(4): 1179-1181.

增强CT 100 85.7 81.3 100

3讨论

肝癌死亡率位居我国肿瘤相关死亡率的第二位，每年约有13万人丧命于此[4-5]。我国是乙型肝炎大国，存在大量肝硬化患者，部分患者在随访的超声检查中发现肝内有异常回声。对于这类肝硬化基础上发现肝内病灶的患者，如何鉴别病灶的良恶性至关重要：一方面能减轻患者的心理压力，另一方面密切关系到治疗方案的选择及预后的评估[6]。目前临床用常规灰阶超声对肝硬化背景下的肝癌进行筛查，但其诊断的敏感性不如CT和核磁共振[7]。常规超声往往不能正确辨认肝硬化背景下结节良恶性，超声造影技术使超声对于结节良恶性的鉴别能力有所提升。

研究结果表明，肝癌的超声造影及增强CT显示为“快进快出”，即动脉期明显强化，门脉期和平衡期强化迅速减弱。由于肝硬化癌变一般需经历再生结节、低度增生不良结节、高度增生不良结节、早期肝癌和典型肝癌阶段。在演变过程中，结节的血供也会随之发生变化，肝窦毛细血管化和新的血管生成使原来主要由肝门脉供血为主的结节演变为由肝动脉供血为主[8-9]。故而典型的增强表现为动脉期强化明显，门脉期和平衡期迅速消退。良性结节即增生结节表现多样，这是由于增生结节的血供也随时间改变而演变，但增生结节多由门脉供血，也可由门脉与动脉双重血供，故而其强化形式较为多样 [10-11]。

本研究结果提示，超声造影及增强CT均可较准确鉴别结节的良恶性，但超声造影的诊断性能优于增强CT。导致此结果由于：1.两种检查方式的造影剂特点不同。超声造影的SonoVue不进入组织间隙，而增强CT的碘制剂进入组织间隙，这导致其在延迟期的表现不同，因而出现不同的判断。2.两种检查方式的成像时间差异。超声造影为实时成像，而增强CT的扫描时间短，在确定病灶的退出时间方面会产生误差[12]，故而出现误诊的现象。3.部分分化好的肝癌早期为等增强，可能是由于新生动脉尚未充分形成，因此无明显的动脉期增强，故出现漏诊。

参考文献

[1]Cheung W, Kavnoudias H, Roberts S, et al. Irreversible Electroporation for Unresectable Hepatocellular Carcinoma: Initial Experience and Review of Safety and Outcomes[J]. Technology In cancer research & treatment, 2013, 12(3): 233-241.

[2]Kisaka Y, Hirooka M, Koizumi Y, et al. Contrast-Enhanced Sonography With Abdominal Virtual Sonography in Monitoring Radiofrequency Ablation of Hepatocellular Carcinoma[J]. Journal of clinical ultrasound, 2010, 38(3): 138-144.

[3]Rethy A, Lango T, Marvik R, et al. Laparoscopic Ultrasound for Hepatocellular Carcinoma and Colorectal Liver Metastasis: An Overview[J]. Surgucal laparoscopy endoscopy & percutaneous technioues, 2013, 23(2): 135-144.

[4]Ma XZ, Arellano RS, Gervais DA, et al. Success of Image-guided Biopsy for Small (￡3 cm) Focal Liver Lesions in Cirrhotic and Noncirrhotic Individuals[J]. Journal of vascular and interventional radiology, 2010, 21(10): 1539-1547.

[5]Egger C, Goertz RS, Strobel D, et al.Dynamic Contrast-Enhanced Ultrasound (DCE-US) for Easy and Rapid Evaluation of Hepatocellular Carcinoma Compared to Dynamic Contrast-Enhanced Computed Tomography (DCE-CT) - A Pilot Study[J]. Ultraschall in der medizin, 2012, 33(6): 587-592.

[6]Seijo S, Garcia-Criado A, Darnell A, et al. Diagnosis and treatment of portal thrombosis in liver cirrhosis[J]. Aatroenterologia y hepatologia,2012, 35(9): 660-666.

[7]Iavarone M, Manini MA, Sangiovanni A, et al. Contrast-enhanced computed tomography and ultrasound-guided liver biopsy to diagnose dysplastic liver nodules in cirrhosis[J]. Digestive igestive and liver disease, 2013, 45(1): 43-49.

[8]Serste T, Barrau V, Ozenne V, et al. Accuracy and disagreement of computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of small hepatocellular carcinoma and dysplastic nodules: Role of biopsy[J]. Hepatology. 2012, 55(3): 800-806.

[9]Kim TK, Lee KH, Khalili K, et al. Hepatocellular nodules in liver cirrhosis: contrast-enhanced ultrasound[J]. Abdominal imaging, 2011, 36(3): 244-263.

[10]Yu NC, Chaudhari V, Raman SS, et al. CT and MRI Improve Detection of Hepatocellular Carcinoma, Compared With Ultrasound Alone, in Patients With Cirrhosis[J]. Clinical gastroenterology and hepatology, 2011, 9(2):161-167.

[11]Orloff MJ, Isenberg, JI, Wheeler HO, et al. A randomized controlled trial of emergency treatment of bleeding esophageal varices in cirrhosis for hepatocellular carcinoma[J]. American merican journal of surgery, 2012, 203(2): 182-190.

[12]Panaro F, Piardi T, Audet M, et al. Laparoscopic Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation as a Bridge to Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma: Preliminary Results[J]. Transplantation proceedings, 2010, 42(4): 1179-1181.