髋关节置换后监测D-二聚体纤维蛋白原及纤维蛋白降解产物对诊断预防下肢深静脉血栓的临床意义

牛云峰  李广贤  刘金榜  许金松

[摘要]目的 检测人工全髋关节置换术前、术后血浆纤维蛋白原，纤维蛋白降解产物，D-二聚体含量变化，探讨其对诊断及预防下肢深静脉血栓形成的临床指导意义。 方法 选择人工全髋关节置换患者133例，根据术后有无DVT将其分为DVT组和Control组，分别于入院后1d、术后1d、7d、14d检测凝血功能纤维蛋白原（FIB）、纤维蛋白降解产物（FDB）、D-二聚体（D-dimer），并进行分析比较。 结果 血浆FIB含量在手术前后Control组和DVT组差异无统计学意义，术后两组均有一过性升高趋势，但术后14d降至正常；FDB手术前后两组差异无统计学意义（P＞0.05），Control组术前含量较低，术后同样有一过性升高趋势，术后14d逐渐降低，术后各个时间点同术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），DVT组术前FDP含量较高，术后1d达峰值，之后逐渐下降，各时间点差异无统计学意义（P＞0.05）；D-dimer术后两组含量逐渐增高，术后7d、14d同术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），术后7d、14d DVT组含量显著高于Control组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物和D-二聚体的检测在低分子肝素预处理后的人工全髋关节置换术后DVT的早期预防及治疗上具有临床应用价值，尤其是D-二聚体是诊断深静脉血栓的实验室无创伤检查的首选方法。

[关键词] 人工全髋关节置换；纤维蛋白原；D-二聚体；深静脉血栓

[中图分类号] R684   [文献标识码] A   [文章编号] 2095-0616（2014）08-16-04

The clinical significance of monitoring the two D- dimmer, fibrinogen and fibrin degradation products in preventing deep vein thrombosis after hip replacement

NIU Yunfeng  LI Guangxian  LIU Jinbang  XU Jinsong

Department of Orthopedics, Hospital of Anyang Area in Henan Province, Anyang 455000, China

[Abstract] Objective To study the clinical significance of determination of plasma fibrinogen (FIB), fibrin degradation products (FDB),D-dimer (D-dimer) content on of total hip arthroplasty for prevention of deep venous thrombosis of lower extremity. Methods One hundred and thirty-three cases of patients undergoingtotal hip arthroplasty was divided into DVT groups and control groups according to the presence or absence of postoperative DVT respectively, after admission 1d, after 1d, 7d, 14d detect coagulation FIB, FDB, D-dimer and were analyzed and compared. Results Plasma FIB levels before and after surgery difference was not statistically significant between in both groups, after a transient increase trend, but returned to normal after 14d; Each time point after operation were compared with preoperative had statistical significance (P＜0.05), DVT group FDP level before operation was higher than after operation, reached peak at 1d, then decreased gradually, and no significant difference at each time point (P＞0.05); D-dimer after operation in the two groups were gradually increased, with statistical significance after 7d, 14d preoperative difference (P＜0.05), after 7d, 14d in DVT group was significantly higher than that in control group, the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion The detection of FIB, FDB and D-dimer in early prevention and treatment of DVT total hip arthroplasty in low molecular weight heparin pretreated after has clinical application value, especially D-dimer is the preferred method for diagnosis of deep venous thrombosis of the non-invasive examination of laboratory

[Keywords] Total hip arthroplasty; Fibrinogen; D-dimer; Deep vein thrombosis

近几年随着人工关节的普遍应用，关节置换后深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT），以及继发的肺栓塞对患者的危害越来越受到重视。常发生在围手术期内，据文献报道关节置换手术后下肢DVT发生率为18%~40%，致命肺栓塞发生率为1%~5%[1-3]。50%的DVT患者缺乏明显的临床症状及体征，故仅凭临床表现进行诊断较困难，静脉造影是诊断DVT的金标准，但因是创伤性检查，临床难以大量应用。因此目前临床多采用彩色多普勒超声诊断DVT，但其检查结果存在滞后性，待超声诊断成立，静脉血栓已经形成。因此临床亟需能早期预测DVT发生的检查手段。

纤维蛋白原（FIB），纤维蛋白降解产物（FDB），D-二聚体（D-Dimer）是血液发生血栓及血栓前状态的凝血及纤溶系统活性改变的分子标志物，可反映体内凝血和纤溶过程的变化，是血栓形成或溶解的标志，本研究通过检测人工髋关节置换术（total hip arthroplasty， THA）患者手术前、后血浆FIB、FDB、D-Dimer的含量变化，回顾性分析三种检测指标对DVT早期诊断的价值，为DVT的预防及指导治疗提供理论依据。

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1 资料与方法

1.1 纳入标准

（1）拟行THA的骨病和髋部周围（股骨颈、股骨转子等）骨折手术的住院患者；（2）患者年龄在55~85岁之间，且知情同意者。

1.2 排除标准

（1）存在全身、局部或其他脏器器官急性感染；（2）有明显活动性出血、多发创伤病情不稳定者或骨筋膜室综合征者；（3）合并严重头颅外伤或急性脊髓损伤，或肝素诱发血小板减少症者。

1.3 一般资料

将本院2011年1月~2013年6月符合纳入标准的病例，所有患者于术前、术后拔除引流管后及出院前常规检查下肢动静脉彩超，部分出现下肢肿胀的患者随时检查。下肢动静脉彩超查出DVT者入DVT组，余患者入Control组。DVT组30例，男22例，女8例，平均年龄（62.4±10.7）岁，Control组103例，男59例，女34例，平均年龄（61.7±11.5）岁，两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.4 治疗方法

两组患者入院后完善术前检查并签署手术同意书，采用腰硬联合麻醉，手术有同一术者操作，术中操作轻巧、精细，避免技术因素损伤静脉内膜。术中彻底止血，缝合包扎，留置引流管，术后常规夹闭引流管4h，24h引流量小于50mL拔除引流管。预防感染，补充血容量，予以对症支持治疗。术后第1天进行股四头肌、小腿三头肌等长收缩，术后第2天拔除引流管后在助步器保护下下床活动，术后常规每天皮下注射低分子肝素钙 5100IU，DVT组彩超检查发现深静脉血栓后开始停止下床活动并给予皮下注射低分子肝素钙 5100IU/q12h。

1.5 观察指标

所有患者于入院后1d、术后1d、7d、14d采集清晨空腹静脉血，酶联免疫法检测凝血功能 FIB、FDB、D-Dimer。

1.6 统计学处理

全部数据采用 SPSS13.0 统计软件进行统计学分析，计量资料采用（）表示，组内及组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义，可信区间为95%。

2 结果

FIB和FDP手术前后各时间点的含量在两组中变化趋势基本一致，均有一过性升高，之后回落的表现；然而，D-dimer手术前后各时间点在两组中变化更为显著，术后7d、14d同术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），组内及两组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.1 FIB

手术前后Control组和DVT组血浆FIB含量差异无统计学意义，术后两组均有一过性升高趋势，但术后14d降至正常。见表1。

表1  两组术前、术后FIB变化（，g/L）

组别 1d Po 1d Po 7d Po 14d

Control 2.992±0.631 2.738±0.718 3.490±0.608 2.745±0.021

DVT 3.073±1.150 3.637±0.503 3.380±0.310 3.080±0.778

t 0.099 0.122 0.420 0.609

P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

注：FIB术后一过性升高，之后逐渐下降，术后14d下降至入院时水平，两组手术前后各时间点差异无统计学意义（P＞0.05）

2.2 FDP

手术前后 Control组和DVT组血浆FDP含量差异无统计学意义（P＞0.05），Control组术前含量较低，术后同样一过性升高趋势，术后14d逐渐降低，术后各时间点同术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；而DVT组术前FDP含量较高，术后1d达峰值，之后逐渐下降；各时间点差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2  两组术前、术后FDP变化（，mg/L）

组别 1d Po 1d Po 7d Po 14d

Control 0.033±0.058 7.875±4.107* 7.867±1.159* 5.35±2.761*

DVT 8.333±7.459 9.167±2.996 4.667±1.767 7.650±1.909

t 1.927 0.457 2.623 0.970

P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

注：组内比较，术后Control组各时间点与术前比较差异有统计学意义，*P＜0.05

2.3 D-dimer

术后含量逐渐增高，术后7d、14d同术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），术后7d、14d DVT组含量显著高于Control组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3  两组术前、术后D-dimer变化（，mg/L）

组别 1d Po 1d Po 7d Po 14d

Control 0.290±0.085 0.190±0.269 0.707±0.345* 0.663±0.270*

DVT 0.577±0.454 1.043±0.081 2.333±0.525* 1.523±0.438*

t 1.076 0.760 4.483 2.895

P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

注：组内比较，两组术后7d、14d与术前1d比较，*P＜0.05

3 讨论

THA后DVT形成是常见并发症，据邱贵兴等[4]报道，关节置换术后 DVT 的发生率在未预防组为 30.8 %（16/52）、预防组为 11.8%（8/68）。吕厚山等[5]报告，1997~1998 年髋关节置换和膝关节置换术后 DVT 发生率为 47.1%（24/51）。据 Liew等[6]报告，1996~2002 年亚洲人骨科术后 DVT 发生率为 10%～63%。

常规手术导致DVT形成的原因常常有以下情况，如外伤后组织、血管内皮细胞的损伤，手术创伤激活一些组织因子和凝血因子；术中手术牵拉不可避免损伤微小血管内皮，一方面导致血小板活动，另一方面血管内皮细胞损伤，内皮下结缔组织内的纤维连接蛋白使血液细胞和纤维蛋白原FIB粘着在暴露的血管壁上，启动凝血系统；术后由于局部肿胀、疼痛等原因，肢体活动减少，长期间处于被动体位，静脉血流缓慢，使血液处于高凝状态等。髋关节手术患者，因为手术区域与股静脉毗邻，手术牵拉可以直接损伤股静脉的内皮，因此更易形成DVT。

在生理条件下，身体的凝血，抗凝，纤溶等是处在动态平衡状态中的，任何一方的改变都会引起病理状态发生。凝血功能加强或抗凝、纤溶功能减弱均易导致血栓形成。凝血过程是由多种促凝因素诸如血管内皮损伤、组织因子释放等诱导，凝血相关的一系列凝血因子的激活过程。凝血酶原活化生成凝血酶和纤维蛋白的生成是凝血的关键步骤。本研究结果从表1实验结果分析来看，两组患者在THA术后以凝血因子FIB为代表的凝血活性明显增强，提示术后造成高纤维蛋白原血症，术后7d出现峰值与相关研究证实的THA术后凝血酶活性增强结论相符合[7-8]。

抗凝系统主要有纤维蛋白溶解系统（fibrinolysis system）调节凝血活性，限制凝血发生，由4种主要部分组成：纤溶酶原（plasmingen）、纤溶酶原激活剂（plasmingen activator，如t-PA， u-PA）、纤溶酶（plasmin）、纤溶酶抑制物（plasmin activator inhibitor，PAI-1，antiplasmin）。当纤维蛋白凝结块（fibrin clot）形成时，在tPA的存在下，纤溶酶原激活转化为纤溶酶，纤维蛋白溶解过程开始，纤溶酶降解纤维蛋白凝结块形成各种可溶片段，形成纤维蛋白产物（FDP），FDP由下列物质：X-寡聚体（X-oligomer）、D-Dimer、中间片段（Intermediate fragments）、片段E（Fragment E）组成。其中，X-寡聚体和D-聚体均含D-二聚体单位。本研究结果显示，两组患者FDP在围手术含量明显增高，表明纤溶活性的增强，其中Control组手术前后呈逐渐增高趋势，而DVT组的峰值出现在术前，考虑该组外伤患者居多，因组织、血管内皮广泛损伤所致。然而，两组纵向比较差异无统计学意义。

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