经阴道彩色多普勒超声对宫角妊娠的诊断价值及误诊分析

李培红

(上海市闵行区妇幼保健院，上海 201102)

宫角妊娠是少见部位的妊娠，临床诊断困难，一旦破裂出血将严重危及患者生命[1]。由于宫角妊娠患者的病史通常比较复杂，临床表现不典型，故不易及时做出准确诊断，误诊也时常发生。本研究通过分析宫角妊娠超声图像及病理结果，探讨超声在宫角妊娠的诊断价值和误诊原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2010年4月至2013年12月超声诊断和(或)病理诊断为宫角妊娠的21例患者为研究对象，年龄21～39岁，平均31岁。19例临床症状均有不同程度停经史、阴道流血史、腹痛，2例无症状。21例患者尿HCG及血HCG均阳性。

1.2 仪器与方法 采用GE Pro730彩色超声诊断仪，经腹探头频率3．5 MHz，经阴道探头频率7．5～10 MHz。经阴道超声对子宫、附件、直肠子宫陷凹、髂窝等部位逐一进行多切面仔细检查。观察宫内有无妊娠、宫外有无包块，重点判断包块与子宫、附件的关系以及直肠陷窝、髂窝等有无积液。彩色多普勒超声观察宫角处包块周边与内部血流信号。

2 结 果

2.1 超声检查与病理结果 21例患者中病理证实17例，超声结合临床病史、随访诊断4例。21例患者均行经阴道超声检查，其中12例超声能明确诊断；5例超声诊断为宫角区混合性包块，但未明确诊断；4例超声误诊(2例宫内妊娠过早诊断为宫角妊娠，2例病理证实为输卵管间质部妊娠)。

2.2 超声图像分型 根据超声图像表现，宫角妊娠分为两型：①胚囊型8例(图1)：声像图表现为子宫稍增大，纵切时宫内未见妊娠囊，横切时一侧宫角不同程度、不对称性地向外膨隆，在膨大的宫角内可见妊娠囊，孕囊外侧包绕变薄肌层。本分型中有7例妊娠囊与子宫内膜延续，1例与子宫内膜不延续；6例妊娠囊内见点状胎芽或有卵黄囊；8例中7例行彩色多普勒血流检测，其中2例CDFI可见心管搏动，7例可见孕囊周围的环状或半环状血流信号,1例未测及明显血流信号。此型6例术前超声诊断正确，2例术前过早诊断宫角妊娠，经追踪随访临床证实为宫内妊娠。②不均质型13例(图2)：声像图与典型孕囊型部分相同，不同之处是：不均质包块直径>2 cm，以低回声、无回声为主的杂乱回声，包块外形不规则，边界欠清。13例不均质包块中12例行彩色多普勒血流检测，10例在包块内部或和周边可见丰富血流信号。6例术前超声诊断与手术病理相符合；5例术前超声诊断为宫外孕，未明确定位；2例术前超声误诊为宫角妊娠，手术与病理结果为输卵管间质部妊娠。

图1 宫角妊娠(胚囊型)

图2 宫角妊娠(不均质型)

3 讨 论

宫角妊娠是指受精卵着床于子宫与输卵管交界处的子宫宫角处的宫腔内，胚胎组织向宫腔内侧发育，属宫腔内妊娠范畴，是临床极为少见的妇科急腹症。胚囊周围血管丰富，一旦破裂，可引起晕厥、失血性休克等[2]，故早期正确诊断及处理有极其重要的临床意义。宫角妊娠的典型超声特征包括子宫不对称增大，一侧宫角膨隆，内见孕囊或囊实混合性回声，周围有肌层包绕，部分可见卵黄囊或胎芽胎血管搏动，彩色多普勒显示周围有血流环绕[3]。根据超声图像表现，宫角妊娠分为两型[4]：①胚囊型宫角妊娠：子宫正常或增大，一侧宫角膨隆，孕囊与子宫内膜延续，周围可见肌层包绕，内见无回声，有时可见胚芽回声，偶可见心管搏动。彩色多普勒在孕囊周边见滋养血流信号。本组7例完全符合以上声像图特征；1例经手术病理证实胚囊型宫角妊娠，但超声检查显示与子宫内膜不延续，宫角外上肌层小部分缺失，其原因有待于进一步研究。②不均质包块型宫角妊娠：子宫不规则增大，一侧宫角部见不均质包块，边界不清，内偶可见无回声，包块周围肌层回声不清，与宫腔关系不清。彩色多普勒显示包块内点状血流信号。本组13例符合以上声像图特征。超声诊断宫角妊娠的重点:①要注意横切子宫，观察两侧宫角是否对称，有无一侧宫角膨大、突出；②注意孕囊位置，孕囊偏离宫腔，周边包绕均匀的子宫肌壁回声，内膜回声距宫角部包块较近；③子宫的正中矢状切面显示完整子宫内膜回声，而孕囊不显示，孕囊清楚显示时，宫内膜显示模糊；宫角妊娠破裂、流产形成的包块，彩色多普勒检查包块周边有较丰富的血流信号环绕；双侧卵巢显示清晰[5]。

宫角妊娠主要与输卵管间质部妊娠和单角子宫妊娠相鉴别。宫角妊娠与输卵管间质部妊娠超声鉴别主要表现为：①宫角妊娠可观察到蜕膜化的子宫内膜在向宫底及一侧宫角部延伸时，可将妊娠囊或妊囊样不均质包块包裹；而间质部妊娠蜕膜化的子宫内膜在向宫底及一侧宫角部延伸时，逐渐消失即形成“盲端”或“鼠尾”征；②宫角妊娠妊娠囊或妊囊样不均质包块周围、尤其是外上方有较厚的肌层被覆；而间质部妊娠妊娠囊或妊囊样不均质包块外周、尤其外上方所被覆的肌层较薄；③间质部妊娠较宫角妊娠在妊娠囊或妊囊样不均质包块的子宫侧多可探及较为明显而丰富的血流信号，这是超声鉴别宫角妊娠与间质部妊娠的重要征象[6]。单角子宫妊娠超声检查与宫角妊娠相同之处为一侧宫角肿大突出，但横切面扫查时，常见子宫形态为单角。多切面仔细检查与分析，可对病变部位做出正确的鉴别诊断[7]。

本组2例过早诊断为宫角妊娠的患者均无明显腹痛及阴道流血等不适，经过超声动态观察及随访，于l～2周后确诊为宫内妊娠。分析其声像图特点发现胎囊位置位于近宫底偏宫角侧，周围有完整的肌壁包绕，并且胎囊与子宫内膜部分或大部分延续，孕囊直径小于1.5 cm。因此，对于孕囊位置偏心、孕囊较小的早孕患者首诊不宜过早下定位诊断，应密切随访，动态观察孕囊位置，1～2周后复查，可帮助诊断。2例术前超声误诊为宫角妊娠，手术与病理结果为输卵管间质部妊娠；7例宫角妊娠笼统诊断为宫外孕。分析原因发现上述患者的妊娠囊或不均质包块较大，妊娠囊或包块越大，向外周膨大越明显，由于宫角与输卵管间质部紧密相连，声像图上无明显分界，二者极易混淆。因此，要求操作者熟悉宫角妊娠与输卵管间质部妊娠超声表现的鉴别要点，检查过程要耐心细致。随着超声技术和妇科宫腔镜、腹腔镜手术的发展、成熟，宫角妊娠的早期诊断、早期处理得以实现。根据宫角妊娠的类型、患者的生育要求，可以采取不同的治疗方法[8]。超声对宫角妊娠的早期诊断起着重要作用，应用彩色多普勒超声技术还可为临床治疗提供更多的重要信息。超声与宫腔镜相比属于非创伤性检查，风险较小，故超声可作为宫角妊娠的首要筛查手段，宫腔镜作为进一步的确诊手段。

参考文献

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[2]那丽娟，聂红莲，黄 华，等.超声检查对宫角妊娠的诊断价值[J].临床超声医学杂志，2007,9(7)：413-414.

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[4]庄 怡.宫角妊娠的超声诊断及误诊分析[J].中国临床医学，2010,17(2)：262-263.

[5]罗 红，杨太珠，朱 琦，等.超声在宫角妊娠中的临床应用[J].四川大学学报(医学版)，2006,37(6)：978-979.

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[7]陈坤赞，郭素贞.二维和彩色多普勒超声对宫角妊娠的诊断[J].临床超声医学杂志，2002,4(6)：341-342.

[8]谭金秀，陈其能，胡华利，等.超声诊断宫角妊娠的临床价值[J].医学临床研究，2005,22(2)：272-273.