快速康复外科理念在妇科围术期的应用研究

林志斌，陈治川，王世琴，张玉琴，陈兴川

(甘肃省武威凉州医院，凉州 733300)

快速康复外科理念(fast-track surgery,FTS)是指采用循证医学证据的围手术期优化组合措施，以最大程度地减轻手术相关应激，加速患者术后康复进程，降低并发症的发生率，改善外科患者预后，从而提供更优质的医疗服务。其具体措施包括最适宜的麻醉方法、微创技术、优良的术后镇痛、术后早期进食、早期下床活动及积极康复锻炼等[1-2]。本文将通过分析我院应用快速康复外科理念的200例妇科围术期治疗的病例，综合评价探讨快速康复外科理念应用于妇科围术期的可行性、安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月至2013年8月在我院妇产科行妇科手术患者300例，排外严重的内科合并症，及术后严重并发症者，采取患者知情同意原则，将筛选过后的200例患者随机分为两组，每组各100人，每组包括子宫全切25例，腹腔镜子宫全切除15例，阴式子宫切除10例，卵巢囊肿13例，宫外孕17例，卵巢癌10例，宫颈癌10例。卵巢癌、宫颈癌分期在Ib-IIIc期，基础治疗相同，观察组采用快速康复外科理念，对照组采用传统方法治疗。两组患者术前年龄、体质量、手术类型等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 观察组：①患者术前均经多学科小组进行讨论，小组参加人员包括麻醉科、重症监护科及家属,讨论内容包括治疗流程、手术方式、术后康复流程及术后辅助治疗等内容。②制定术前心理治疗计划，术前1 d阴道擦洗消毒，番泻叶泡水喝，6 h禁食、4 h禁饮，2 h口服碳水化合物，不再清洁灌肠，备皮。优化麻醉方式，采用持续硬膜外麻醉(腹腔镜子宫采取全麻+连硬外麻醉)麻药用起效快、作用时间短的麻醉剂罗库溴铵，保证患者在麻醉后快速清醒，术中保持正常体温，24～26℃，湿度在50%。③术日及术后控制太多的液体输入，输入量0.5～1 L为宜。术后硬膜外泵自控镇痛48 h(罗库溴铵)，术后鼓励患者早期口服进食及下床活动的建议及措施，术后4 h开始饮水，6 h进流质饮食、下床活动，术后24 h正常饮食，术后第一天拔除尿管。对照组：①术前3 d口服缓泻剂，服用肠道制菌剂，术前1 d按腹部手术备皮，晚10点，次日晨6点清洁灌肠，术前禁食12 h，禁饮6 h，术前30 min予安定10 mg，阿托品0.5 mg肌注。②麻醉采用全麻，持续开放静脉通路，采用统一室内温度23 ℃，术后杜冷丁或强痛定肌注止痛。③术后6 h床上翻身活动，术后48 h下床活动后，拔除尿管，肛门排气后开始流质饮食，后半流食，逐渐过渡为普食，每日补液量在2 500～3 000 ml。患者饮食良好后切口拆线。

1.3 观察指标 ①术后2、3、5、7 d CRP值；②胃肠功能恢复时间，首次排气，首次排便、开始进食下床活动时间，输液治疗时间；③术后疼痛，恶心、呕吐，发生肠梗阻、胃潴留、切口感染、残端瘘、尿潴留等并发症情况；④术后治疗费用，住院天数，随访患者满意度，医疗纠纷发生率。

2 结 果

2.1 CRP水平 观察组与对照组在术前1 d的CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后第2、3、5、7天CRP水平明显高于术后第2、3、5、7天，差异有统计学意义(P均<0.05)，见表1。

表1 两组患者围术期CRP水平比较 (mg /L)

2.2 两组患者术后情况比较 观察组在术后胃肠功能恢复时间、首次排气时间和首次排便时间、开始进食、下床活动时间和输液治疗时间均短于对照组(P均<0.05)，见表2。观察组术后感染、恶心呕吐和并发症的发生例数明显少于对照组，患者治疗费用，住院天数的减少，医疗纠纷的降低也明显优于对照组(P均<0.05)，见表3，表4。

表2 两组患者术后恢复情况比较

表2 两组患者术后恢复情况比较

组别例数胃肠功能恢复时间首次排气首次排便开始进食下床活动输液治疗时间观察组10064.7±8.427.6±5.443.6±12.013.5±0.36.4±0.360.0±0.5对照组10072.5±10.243.5±5.461.3±20.660.0±0.836.7±2.896.5±1.4

表3 两组患者术后并发症等情况比较

表3 两组患者术后并发症等情况比较

组别例数术后疼痛恶心呕吐切口感染并发症医疗纠纷术后治疗费用(千元)住院天数(d)观察组100580100.34±0.653.72±0.42对照组1009184870.58±0.258.42±1.43

2.3 两组患者满意度比较 两组患者满意度比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者满意度比较

3 讨 论

FTS要求术前与患者沟通，让患者了解手术所能达到治疗效果，缓解了患者的恐惧、焦虑情绪，减轻生理应激反应，提高了患者战胜疾病的信心，为术后恢复起到了积极的作用。同时从传统上打破了术前饮食管理的传统观念，要求术前2 h进水或碳水化合物以增加患者的舒适度、降低术后胰岛素抵抗的发生率，有利于患者承受手术打击带来的各种应激。持续硬膜外麻醉对镇痛及术后恢复正常活动方面均明显优于全麻患者。Borendal等[3]报道了有关经腹子宫切除快速康复的研究，结果显示使用脊麻和限制术中补液有利于术后肠功能的更快恢复。持续的术中低温可抑制血小板功能、损害凝血机制，甚至引发低温、凝血障碍和代谢性酸中毒致死三联征[4]，使患者术中及术后体温保持在36 ℃左右，以减轻机体的应激反应，减少术中出血，术后感染、心脏并发症，以及降低分解代谢的作用，降低手术风险，维护脏器功能，改善患者预后。本研究可见,术后24 h进流质或软食，逐渐过渡到固体食物，可通过头-迷走神经反射促进胃肠道功能的快速恢复，有利于维持肠黏膜屏障功能，避免静脉营养的副作用、节省费用，缩短住院时间，改善患者营养，增强机体的抗感染能力，减少相关并发症的发生。Charoenkwan等[5]的系统评价显示妇科手术后早期进食，可有效缩短患者术后肠道恢复时间，明显减少患者住院天数，减低住院费用，且没有增加术后呕吐的发生率。术后6 h在床上改变体位，促进血液循环，肌肉新陈代谢，防止肺部坠积性肺炎、下肢静脉血栓等并发症发生。

综上所述，FTS可明显加快妇科手术患者术后恢复、降低术后并发症发生率、缩短住院时间，提高医疗效率、提高患者满意度，优化医疗资源的配置,部分缓解医疗资源不足等问题。但是目前妇科领域所应用的FTS方案几乎未涉及到微创技术，仅涉及到FTS中的麻醉方式优化、术后尽早恢复肠内营养、鼓励尽早下床活动促进术后恢复等方面，而临床中妇科微创手术的应用仅是对手术操作技术方面的创新。因此，笔者将在下一步的研究工作中收集微创的FTS病例，积极验证结合微创的FTS是否为妇科围术期的最佳治疗策略。

参考文献

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[3]Borendal Wodlin N ,Nilsson L ,Fredrikson M,etal.Impact of stress coping capacity on recovery from abdominal hysterectomy in a fast-track programme:a prospective longitudinal study[J].BJOG,2012,119(8):998-1006.

[4]Wilmore D W.From Cuthbertson to fast-track surgery: 70 years of progress in reducing stress in surgical patients[J].Ann Surg,2002,236(5):643-648.

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[7]张 恒.快速康复护理在结直肠肿瘤围手术期的应用[A].2012年河南省外科创伤及灾难救治专科知识学术会议论文集,2012.

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[9]郭春华.快速流程在妇科手术围术期护理中的应用[J].基层医学论坛,2012,15(36):1140-1141.

[10]莫秀献,徐荣铭,刘桂瑛.加速康复外科模式在围术期护理应用现状及展望[J].中国全科医学,2010,13(12):1355-1357.