护理干预对预防骨科手术后并发下肢深静脉血栓的影响

彭小花

(甘肃省张掖市甘州区人民医院，张掖 734000)

研究显示比目鱼肌等处的静脉窦的血流主要依靠肌肉舒缩作用向心回流，因此手术后该处常可见血栓的发生[1]。血流滞缓，静脉壁损伤和高凝状态是下肢深静脉血栓(lower limb deep vein thrombus，LDVT)形成的三大要素。骨科手术后的下肢深静脉血栓甚至可以向下腔静脉延伸，最终导致肾静脉堵塞，肾功能衰竭，威胁生命。我院采用护理干预措施减少血栓的形成，效果良好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取我院骨科2013年1月至2014年1月收入的骨科手术治疗的患者112例为研究对象，按入院顺序分为观察组(56例)和对照组(56例)。对照组女27例，男性29例，平均年龄为(71.2±8.5)岁；胸腰椎骨折15例，脊柱手术21例，全髋关节置换术12例，其他8例；观察组女23例，男33例，平均年龄(69.0±12.1)岁，胸腰椎骨折10例，脊柱手术13例，全髋关节置换术21例，其他12例。两组患者在年龄、性别、病情、手术分类等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组在发病初期均给予绝对卧床休息、预防血栓知识宣传、抬高患肢30o左右等基础护理，同时给予抗血栓常规治疗。观察组在此基础上制定个性化护理方案，主要包括：①心理护理：针对患者因缺乏对所患疾病的认识以及受疾病打击所产生的恐惧、抑郁、焦躁的心理，护理人员在手术前夕就应向患者及家属讲解本病的发生、发展、治疗方案及预后，并用已治愈的成功病例来激励患者，增加其对治疗的信心。若患者出现情绪上的波动，护理人员应及时询问患者原因，耐心听其诉说，诚恳的与患者进行交流，帮助其缓解心理压力。也要鼓励家属多与患者进行沟通，多给患者以关心，让患者认识到自己对整个家庭的重要性，减轻因疾病给家人带来负担的内疚感，感受亲情的温暖，坚定治疗的信心。②密切监护病情：术后应密切关注患者血压、脉搏、呼吸、体温及患肢状况，每日进行小腿腓肠肌局部压痛(Homan)试验[2]，对出现无明显原因的皮肤苍白、皮温降低、患肢肿胀、疼痛等变化且Homan试验阳性者要首先考虑到LDVT的可能。若出现胸闷、胸痛、呼吸困难、心率增快、烦躁不安等症状，并伴有血压进行性下降则有可能是肺栓塞，要及时通知主管大夫，尽早采取方案治疗。③疼痛护理：对于可以耐受的疼痛可以通过听音乐、看报、聊天等方式转移患者注意力；若患者痛阈较低，对于术后疼痛不能耐受则可以考虑给予硬膜外止痛泵、静脉止痛泵或肌注呱替啶等。④生活方式干预：术后应抬高患肢15～30°，保证深静脉回流通畅。尽早进行患肢的活动，可主动活动足踝关节、进行股四头肌的收缩训练，也可按摩下肢，促进下肢血液循环，减少栓塞的风险，鼓励患者尽早下地活动。饮食宜清淡，低盐、低脂，多食用纤维素丰富的蔬菜水果，避免一切可使腹压增高的因素，保持下肢静脉回流的通畅，多饮水，戒烟。⑤机械方法：可通过穿弹力袜、用下肢静脉泵、热敷、理疗等方法促进下肢静脉回流，维持最低限度静脉压，防止下肢血栓形成[3]。⑥保护静脉血管：静脉留置应尽量避免在下肢进行，可选用颈内或锁骨下静脉，若必须留置在下肢静脉则应由技术较好的护士，尽量做到一针见血，避免在同一条静脉上反复多次穿刺，造成静脉管壁的损伤。

1.3 诊断标准 治疗后行超声波检查或/和静脉造影检查，根据Lensing等[4]提出的深静脉血栓的诊断标准判断下肢深静脉血栓形成情况。

2 结 果

2.1 两组术后下肢深静脉血栓及并发症的比较 观察组和对照组术后均有下肢深静脉血栓的形成，但观察组7.1 %的发生率明显低于对照组的21.4 %，差异有统计学意义(P<0.05)。经治疗、护理干预观察组全部治愈，对照组仅治愈7例；观察组5.4 %的患者出现并发症，明显低于对照组的19.6 %(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后下肢深静脉血栓及并发症的比较

2.2 两组患者住院时间及住院花费比较 两组相比住院花费无显著差异，但观察组住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者住院时间及住院花费情况比较

3 讨 论

下肢深静脉血栓形成是骨科手术后常见的并发症，处理不当会致残，还有可能并发如肺栓塞、肾衰竭等其他疾病，危及生命。Sevitt[5]从临床观察证明，比目鱼肌静脉窦内的血流是依靠肌肉舒缩作用向心回流，因而下肢静脉瓣膜袋静脉连续处以及比目鱼肌等处常是血栓形成的易发部位。

十九世纪中期Virchow[6]提出的静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态这三大要素至今仍是各国学者所公认的深静脉血栓形成的基本要素。骨科手术中由于麻醉剂的使用使周围静脉扩张，静脉血流速度减慢，下肢肌肉完全麻痹失去收缩功能，常可导致血栓的形成，而且手术后由于疼痛等因素的影响，患者多不愿进行下肢肌肉的收缩训练，也不愿下床活动，下肢肌肉得不到有效的锻炼，长时间处于松弛状态，下肢静脉血回流就会受到影响，增加了并发血栓的风险[7]。因此临床护理过程中要首先注意患者心理的变化，对于患者规避疼痛等心理要做及时的疏导，将本病的危险因素及危害告知患者，让患者对LDVT有一个客观认识的同时能从心理上注重起对该病的预防，耐心规劝并指导患者及早进行适当的锻炼，减少血栓形成的风险；其次术后疼痛是应激反应的一个重要表现，机体在应激状态下所有免疫功能均有所下降，也可导致凝血机制的异常，血液的高凝状态是引发LDVT的基本因素之一[8]。手术过程中失血过多或体液丢失过多都会导致血液黏稠度增加，诱发血栓。因此术后可采用心理暗示、转移注意力或者给予止痛剂等方法减轻患者的疼痛，还应多饮水或静脉补充液体，降低血液黏稠度，达到预防血栓的目的。据Borow等[9]报道，深静脉血栓的形成与手术持续时间也有显著相关性，手术持续时间1～2 h，20 %发病；2～3 h，46.7 %；3 h以上62.5 %。因此手术过程中也要尽量争取时间，降低LDVT发病率。对于需要长时间进行静脉输液的患者，若在下肢同一条静脉反复多次穿刺容易对静脉壁造成损伤，有刺激性的溶液也会在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎或静脉血栓的形成[10]。因而穿刺部位多选在颈内或锁骨下静脉，即使必须穿刺在下肢静脉也要选择一位技术较好的护士一次性穿刺成功，减少损伤刺激的应激反应，所输液体也要做稀释处理，降低刺激。良好的生活习惯有助于患者的康复，保持大便通畅可使患者排便时避免因腹压增加影响到下肢静脉血液的回流而导致DVT。烟草中含有的尼古丁进入患者体内可刺激血管，不仅导致血管痉挛收缩，还可以致使血小板黏附性增强，血液黏稠度增加，从而增加了LDVT的发病率，所以对患者进行戒烟尤显得重要。

给予合理的护理干预可显著降低LDVT的发生率，本次研究也很好的证明了这一点，观察组7.1 %的LDVT发生率以及100%的治愈率都与对照组的21.4 %和58.3 %形成显著差异；虽然两组都有并发症的出现，但观察组5.4 %的发生率明显低于对照组的19.6 %(P<0.05)；在住院花费上两组无显著差异，但观察组的住院时间明显短于对照组(P<0.05)。可见个性化护理干预能有效提高患者预后，保证院后生活质量，因而值得临床推广。

参考文献

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