散瞳检查在诊治隐匿性晶状体半脱位继发青光眼中的重要性

杜秀娟 马晓华 滕兆娥 刘正峰 毕宏生

【应用研究】

散瞳检查在诊治隐匿性晶状体半脱位继发青光眼中的重要性

杜秀娟 马晓华 滕兆娥 刘正峰 毕宏生

Accepted date：Mar 20，2014

From theAffiliatedEyeHospitalofShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine(DU Xiu-Juan，MA Xiao-Hua，LIU Zheng-Feng，BI Hong-Sheng)，Jinan250001，ShandongProvince，China；TheSecondAffiliatedHospitalofShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine(DU Xiu-Juan,MA Xiao-Hua,BI Hong-Sheng),Jinan250000,ShandongProvince,China;ThePeople’sHospitalofWulian(TENG Zhao-E),Rizhao262300,ShandongProvince,China

Responsible author：BI Hong-Sheng，E-mail：semeye@163.com

散瞳检查；隐匿性；晶状体半脱位；继发性青光眼；手术治疗

目的 分析隐匿性晶状体半脱位继发青光眼的临床特点，强调术前散瞳检查的重要性，探讨合理有效的治疗方法。方法 回顾分析我院收治的21例(25眼)隐匿性晶状体半脱位继发青光眼患者的临床特点，术前散瞳检查并根据悬韧带断裂的部位和范围选择不同的手术方式，分析术后的眼压、视力及并发症。结果 21例(25眼)患者临床表现与原发性急性闭角型青光眼极其相似，但同时有虹膜震颤、发作眼前房深度较对侧眼明显变浅的重要体征。患眼前房深度为(1.17±0.48)mm，对侧眼为(2.57±0.52)mm，差异有统计学意义(P<0.05)。患眼散瞳后前房深度为(1.53±0.27)mm，与散瞳前比较差异有统计学意义(P<0.05)。UBM检查显示16眼(64.0%)有晶状体悬韧带断裂，散瞳检查发现有24眼(96.0%)晶状体半脱位，散瞳检查对晶状体半脱位的检出率较UBM高。术后随访3个月～2 a，术后3个月所有患者眼压恢复正常为(17.65±2.79)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，与术前(48.12±3.15)mmHg相比，差异有统计学意义(F=38.462，P<0.05)。术后6个月，21眼(84.0%)眼压正常，4眼(16.0%)需加用降眼压药控制，眼压为(22.74±3.15)mmHg，与术前比较差异有统计学意义(F=26.547，P<0.05)。术后2 a除1眼因悬吊IOL后药物无法控制眼压外，再次行抗青光眼手术，其余24眼眼压均正常，所有患者眼压为(18.95±3.74)mmHg，与术前比较差异有统计学意义(F=19.938，P<0.05)。结论 隐匿性晶状体半脱位继发青光眼时容易误诊；术前散瞳检查能提高晶状体半脱位的检出率，并能明确悬韧带断裂的部位及范围，从而选择合适的手术方式；小梁切除术不能完全根治此类青光眼，只有解除晶状体因素才能提高手术成功率。

[眼科新进展，2014，34(11)：1055-1058]

典型的晶状体半脱位继发青光眼时，在临床上很容易作出诊断，当晶状体半脱位非常隐匿并继发青光眼时，因其临床表现与原发性急性闭角型青光眼非常相似而容易误诊，这在临床上已经引起重视[1]。一旦误诊，选择常规小梁切除术，术中可能出现玻璃体脱出或术后发生浅前房、眼压控制不良、角膜内皮失代偿等严重并发症，需要再次手术治疗，给患者带来沉重负担。术前采取快速散瞳检查，方法简便且能直观明确地观察到悬韧带断裂的部位和范围，从而选择合适的手术方式，提高手术成功率，我们收集了21例(25眼)隐匿性晶状体半脱位继发青光眼的病例，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2000年9月至2013年3月 我院青光眼科收治的隐匿性晶状体半脱位继发青光眼患者21 例(25眼)，男11例(13眼)，女10 例(12眼)，年龄32～76岁。其中3 例(6眼)为马凡综合征，1例(2眼)为眼球发育异常、悬韧带松弛，17例(17眼)有长期且隐匿的外伤史。6例(6眼)为外院误诊为原发性闭角型青光眼的患者并已行小梁切除术。

患者来诊时眼压高，前房浅，瞳孔区看不到晶状体赤道部，仔细检查发现有虹膜震颤、双眼前房深度不对称，通过反复追问病史，回忆有久远或者隐匿外伤史者纳入本研究。排除既往有青光眼病史或者晶状体半脱位很明显的患者。

1.2 主要仪器 裂隙灯显微镜(德国Zeiss SL115)，非接触眼压计(北京拓普康CT-80A)，UBM(天津迈达MD-300L型)，角膜内皮镜(北京拓普康SP-2000P)，视野计(瑞士OCTOPUS 900型)，超声乳化仪(美国爱尔康Infiniti)，囊袋张力环(德国)。

1.3 方法

1.3.1 检查 所有患者采用裂隙灯检查眼前段情况，并详细询问病史及发病时的临床表现；术前检查视力、眼压、前房角，UBM检查晶状体悬韧带、前房角、定量测量双眼前房深度，角膜内皮镜检查角膜内皮，视野计检查中心30°视野；在严密监测下充分散瞳，采用坐位及卧位分别检查晶状体半脱位的范围，散瞳后UBM再次测量前房深度，并与散瞳前前房深度进行对比；术后3个月检查患眼视力、眼压、前房角、前房深度，并与术前进行对比，术后6个月及2 a时检查患眼的视力、眼压及有无人工晶状体(intraocular lens，IOL)偏位、IOL及囊袋张力环(capsular tension ring，CTR)脱位、视网膜脱离等并发症发生。

1.3.2 治疗 所有患者给予美开朗每天2次、派立明每天3次、阿法根每天3次点眼，醋甲唑胺25 mg，每天2次口服，甘露醇250 mL静滴降眼压治疗。角膜水肿的患者给予贝复舒凝胶滴眼，葡萄糖+维生素C静脉推注，复方氨基酸250 mL静脉滴注，待角膜好转后行手术治疗。

4眼晶状体半脱位小于1个象限，在表面麻醉下行房角分离+超声乳化(phacoemulsification，PHACO)+IOL植入术；9眼晶状体脱位范围≥1～2个象限，表面麻醉下行房角分离+PHACO+CTR+IOL植入术；5眼晶状体脱位范围≥2～3个象限，选择表面麻醉下行房角分离+PHACO+CTR悬吊+IOL植入术；7眼晶状体脱位范围≥3个象限行白内障摘出+房角分离+前部玻璃体切割术，眼压控制后3个月行悬吊IOL植入术。3眼加用降眼压药物控制眼压在正常范围。术后抗炎及营养视神经治疗。

1.4 统计学处理 使用SPSS 11.0统计软件。对计量资料采用t检验、方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 21例(25眼)患者均急性发作，眼剧烈胀痛，头痛，视力下降，伴恶心呕吐。检查见结膜混合充血，角膜雾状水肿，5例(7眼)有大泡性改变，前房极浅，瞳孔不同程度散大，光反射消失，眼底窥不清。除了以上原发性急性闭角型青光眼的症状与体征外，所有患者还具有虹膜震颤、双眼前房不对称、散瞳后前房加深的特点。外院误诊的6例(6眼)患者来诊时已行小梁切除术，眼压仍高，滤过泡扁平无功能，因晶状体不稳定甚至反复急性发作。21例(25眼)患者急诊均以原发性急性闭角型青光眼收治。

2.2 视力 入院时患者矫正视力为HM/10 cm～0.5；术后3个月时最佳矫正视力<0.2者3眼；最佳矫正视力≥0.2～0.5者7眼；最佳矫正视力≥0.5～0.8者12眼；最佳矫正视力≥0.8者3眼。术后6个月最佳矫正视力≥0.5及≥0.8者分别为15眼(60.0%)和4眼(16.0%)。术后2 a时最佳矫正视力≥0.5及≥0.8者分别为16眼(64.0%)和3眼(12.0%)。术后3个月后视力基本稳定。

2.3 眼压 术后眼压不同程度下降，术后3 d，18眼(72.0%)眼压下降至21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)以内，平均(17.24±1.78)mmHg，与术前(48.12±3.15)mmHg比较差异有统计学意义(F=15.10，P<0.05)；7眼(28.0%)眼压≥21～40 mmHg，用降眼压药后，眼压控制在正常范围。术后3个月，所有患者眼压恢复正常为(17.65±2.79)mmHg，与术前相比，差异有统计学意义(F=38.462，P< 0.05)。术后6个月，21眼(84.0%)眼压正常，4眼(16.0%)需加用降眼压药物控制，眼压为(22.74±3.15)mmHg，与术前比较差异有统计学意义(F=26.547，P<0.05)。术后2 a，除1眼因悬吊IOL后药物无法控制眼压外，再次行抗青光眼手术，其余24眼眼压，平均为(18.95±3.74)mmHg，与术前比较差异有统计学意义(F=19.938，P<0.05)。

2.4 散瞳前后前房深度及眼压 散瞳后有24眼(检出率为96.0%)可以明确观察到晶状体赤道部，其中4眼晶状体脱位范围≤1个象限，9眼晶状体脱位范围>1～2个象限，5眼晶状体脱位范围≥2～3个象限，6眼晶状体脱位范围>3个象限；1眼采取坐位和卧位均未查到晶状体赤道部，但有明显的虹膜震颤，手术时发现有超过3个象限的悬韧带断裂。25眼前房深度(1.17±0.48)mm明显比对侧眼(2.57±0.52)mm前房浅，差异有统计学意义(t=12.583，P<0.05)；患眼散瞳后前房深度(1.53±0.27)mm与散瞳前相比加深，差异有统计学意义(t=11.172，P<0.05)。

2.5 UBM检查结果 UBM 检查显示16眼(检出率为64.0%)晶状体悬韧带断裂。UBM显示术前前房浅，房角关闭，晶状体偏位(图1)；术后3个月UBM显示前房角开放，IOL位正，前房深度加深，为(2.85±0.52)mm，较术前(1.17±0.45)mm明显加深，差异有统计学意义(P<0.05，见图2)。

Figure 1 UBM showed the deviated lens，closed anterior chamber angel and shallow anterior chamber preoperatively.Figure 2 UBM showed the open anterior chamber angel and deepen central anterior chamber，normal position of IOL at postoperative 3 months 图1 UBM检查显示术前晶状体偏位、前房浅、前房角关闭。图2 术后3个月前房加深，前房角开放，IOL位置正

2.6 并发症 术后早期并发症：角膜水肿9眼，虹膜炎性反应3眼，均经对症治疗后好转。随访6个月～2 a，5眼IOL轻微偏位，无IOL及CTR脱位、视网膜脱离等并发症发生。

3 讨论

晶状体半脱位继发青光眼的发病机制较复杂，晶状体脱位后与虹膜玻璃体的相对位置发生改变，晶状体前囊与虹膜后表面相贴甚至粘连，引起瞳孔阻滞，后房压力随之增高，将虹膜推向前，房角关闭，导致眼压急剧升高，另外脱位的晶状体还可对睫状体产生摩擦刺激，使房水生成增多。本研究结果显示，当晶状体悬韧带断裂后晶状体发生倾斜，前房变浅，房角关闭，当散瞳后尚未断裂的悬韧带拉紧，晶状体位置后移，瞳孔阻滞解除，前房深度由(1.17±0.48)mm加深到(1.53±0.27)mm，差异有统计学意义(P<0.05)。眼压由(48.12±3.15)mmHg降为(18.95±3.74)mmHg。部分患者因晶状体半脱位范围较大或者时间较长导致玻璃体脱入前房堵塞房角，房角发生粘连，即使散瞳眼压也不能降低。

UBM可以清晰显示悬韧带[4-6]，刘奕志等[7]报道德国Zeiss-Humphrey公司的840型UBM能清晰显示晶状体半脱位的部位和范围，但实际工作中UBM对晶状体半脱位的检出率是不同的，本研究中患者的检出率为64.0%，分析原因可能与机器的型号、设置、敏感程度及检查者有关；而散瞳检查的检出率96.0%远远高于UBM，且散瞳检查不受设备及检查者的限制，因此临床工作中应结合两种方法。散瞳后因悬韧带拉紧、前房深度加深，这与原发性急性闭角型青光眼不同，散瞳检查晶状体悬韧带断裂的部位和范围非常关键，以便设计不同的手术方案。

隐匿性晶状体半脱位继发青光眼时其临床表现与原发性急性闭角型青光眼非常相似，临床容易误诊。存在虹膜震颤、双眼前房明显不对称、患眼前房较对侧眼明显变浅者高度怀疑隐匿性晶状体半脱位，应给予散瞳检查，但是对于原发性闭角型青光眼的患者散瞳是禁忌的，因此散瞳必须非常谨慎，在严密监测下进行。需要注意以下几点：(1)采用美多丽快速散瞳，一般需3～5次，以尽量充分散大为准；(2)散瞳后采取坐位和仰卧位两种体位检查，嘱患者向8个方位转动眼球可增加检出率，并记录脱位的方位和范围；(3)散瞳后眼压得到缓解的患者，可每天维持散瞳，起到降眼压的作用，但对于前房内较多玻璃体的患者不适用，因为瞳孔散大后会导致更多的玻璃体进入前房；(4)一般在联合应用多种药物降低眼压的情况下进行，眼压下降后角膜水肿减轻，虹膜震颤会更确切。

术中发现悬韧带断裂范围往往较术前大，因此手术操作需非常谨慎，手术切口尽量选在悬韧带完整的部位；黏弹剂不要注入过多；术中降低瓶高为80 cm左右；悬韧带断裂较大处的晶状体皮质可在植入囊袋张力环后再抽吸。

对于晶状体半脱位的治疗国外较早报道采用晶状体囊内摘出、晶状体囊外摘出联合缝襻固定IOL[8-9]，但存在手术损伤较大等不足，近年来随着CTR的广泛应用，在较大范围的晶状体半脱位患者中CTR取得很好的疗效[10]。国内对此类患者的手术方式尚无统一标准，我们根据晶状体脱位范围选择不同的手术方式并行房角分离术，术后获得较好的眼压。王泳等[11]报道采用PHACO联合前段玻璃体切割后房型IOL植入和钝性房角分离治疗此类患者安全有效，在房角的处理上与我们是一致的。再根据晶状体脱位的范围选择手术方式，晶状体脱位小于1个象限，行房角分离+PHACO+IOL植入术；晶状体脱位范围≥1～2个象限，行房角分离+PHACO+CTR+IOL植入手术；晶状体脱位范围≥2～3个象限内，行房角分离+PHACO+CTR悬吊+IOL植入术；7眼晶状体脱位范围≥3个象限行白内障摘出+房角分离+前部玻璃体切割术，术后3个月行悬吊IOL植入术。对于这类患者罗莉霞等[1]则根据悬韧带断裂的范围采用PHACO联合IOL植入或者CTR植入，对于晶状体脱位范围超过3个象限，选择小梁切除联合白内障囊内摘出术，术中玻璃体脱出至前房的患者行前段玻璃体切割术。对于半脱位范围大于3个象限的患者未行小梁切除术，因晶状体半脱位范围较大时，玻璃体脱出，即使切除前房内的玻璃体，滤过道很快被后玻璃体堵塞而致手术失败，所有患者采用房角分离术。由此推测此类患者大多急性发作，房角大多是临时性关闭并未全部粘连或者即使粘连行钝性分离后仍可恢复功能。本组患者术后眼压控制好，IOL未出现偏位，视力明显提高。

综上所述，隐匿性晶状体半脱位继发青光眼时容易误诊为原发性急性闭角型青光眼，仔细检查及详细询问病史可以降低误诊率。术前应结合快速散瞳和UBM检查明确晶状体半脱位的部位和范围，选择合适的手术方式，从而提高患者预后。

1 罗莉霞，刘杏，程冰.晶状体脱位继发急性闭角型青光眼误诊分析[J].中国误诊学杂志，2010，10(1)：4-6.

2 Pavlin CJ，Sherar MD，Foster FS.Subsurface ultrasound microscopic imaging of the intact eye[J].Ophthalmology，1990，97(2)：244-250.

3 McWhae JA，Crichton ACS，Rinke M.Ultrasound biomicros copy for the assessment of zonules after ocular trauma[J].Ophthalmology，2003，110(7)：13.

4 马晓华，毕宏生，王桂英，蔡婉婷，解孝锋，李忠恩，等.UBM对Ⅱ期后房人工晶状体植入术的应用价值[J].眼外伤职业眼病杂志，2010，32(1)：27-30.

5 Marchini G，Pedrotti E，Modesti M，Visentin S，Tosi R.Anterior segment changes during accommodation in eyes with a monofocal intraocular lens：high-frequency ultrasound study[J].JCataractRefractSurg，2008，34(6)：949-956.

6 Pitault G，Leboeuf C，Leroux L，Jardins S，Auclin F，Chong-Sit D，etal.Ultrasound biomicroscopy of posterior chamber phakic intraocular lenses：a comparative study between ICL and PRL models[J].FrOphthalmol，2005，28(9)：914-923.

7 刘奕志，刘玉华，吴明星，罗莉霞，张新愉，蔡小于，等.超声生物显微镜在晶状体半脱位诊治中的应用[J].中华眼科杂志，2004，40(3)：186-189.

8 Kawashima M，Kawakita T，Shimazaki J.Complete spontaneous crystalline lens dislocation into the anterior chamber with severe corneal endothelial cell loss[J].Cornea，2007，26(4)：487-489.

9 Dagi LR，Walton DS.Anterior axial lens subluxation，progressive myopia，and angle-closure glaucoma：recognition and treatment of atypical presentation of ectopia lentis[J].JAAPOS，2006，10(4)：345-350.

10Georgopoulos GTH，Papaconstantinou D，Georgalas I，Koutsandrea CN，Margetis I，Moschos MM.Management of large traumatic zonular dialysis with phacoemulsification and IOL implantation using the capsular tension ring[J].ActaOphthalmolScand，2007，85(6)：653-657.

11王泳，冯福松，邓金印.超声乳化联合前段玻璃体切割与房角分离治疗白内障晶状体半脱位合并闭角型青光眼的临床研究[J].眼科新进展，2011，31(5)：477-479.

date：Nov 19，2013

Importance of mydriasis in diagnosis and treatment of secondary glaucoma due to lens subluxation

DU Xiu-Juan，MA Xiao-Hua，TENG Zhao-E，LIU Zheng-Feng，BI Hong-Sheng

mydriasis；atypical；lens dubluxation；secondary glaucoma；surgical treatment

Objective To analyze the clinical characteristics in patients with secondary glaucoma due to atypical lens subluxation，analyze the importance of mydriasis in diagnosis and treatment，and find the safe and efficient treatment of these patients.Methods Twenty-five eyes of 21 patients with secondary glaucoma due to lens subluxation were examined，different operation was performed according to the degree of zonular dialysis.The postoperative ocular pressure，visual acuity and complication were analyzed.Results The clinical characteristics of these 21 patients were very similar with primary acute angle closure glaucoma，but these 21 patients had tremor iris，seizure of anterior chamber depth(1.17±0.48)mm，which was shallower than that of the fellow eye(2.57±0.52)mm(P<0.05).Anterior chamber depth was deeper after mydriasis(1.53±0.27)mm than before mydriasis(P<0.05)，and intraocular pressure decreased from(48.12±3.15)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg) to(17.65±2.79)mmHg(F=38.462，P<0.05).UBM showed 16 eyes(64.0%) with subluxated lens after mydriasis，24 eyes(96.0%) showed lens subluxation.The rate of mydriasis in lens subluxation was higher than UBM.On postoperative 6 months，the ocular pressure in 21 eyes(84.0%) were normal，4 eyes(16.0%) needed the drugs to control，which was(22.74±3.15) mmHg，there was statistical difference compared with pre-operation(F=26.547，P<0.05).At postoperative 2 years，except that ocular pressure in 1 eye could not controlled by drugs，other 24 eyes was normal，which was(18.95±3.74)mmHg，there was statistical difference compared with pre-operation(F=19.938，P<0.05).Conclusion Secondary glaucoma due to subluxated lens is easily misdiagnosed as primary acute angle-closure glaucoma.To low the rate of misdiagnosis，we need the exact history and ocular examination.Mydriasis is important in diagnosis，and lens extraction is required in order to have satisfactory intraocular pressure in these patients.

杜秀娟，马晓华，滕兆娥，刘正峰，毕宏生.散瞳检查在诊治隐匿性晶状体半脱位继发青光眼中的重要性[J].眼科新进展，2014，34(11)：1055-1058.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0292

杜秀娟，女，1980年4月出生，山东胶州人，硕士，现为山东中医药大学在读博士，主治医师。主要从事青光眼的临床工作。联系电话：0531-58859628；E-mail：duxiujuan2014@163.com

About DU Xiu-Juan：Female，born in April，1980.Tel：+86-531-588596 28；E-mail：duxiujuan2014@163.com

2013-11-19

250001 山东省济南市，山东中医药大学附属眼科医院(杜秀娟，马晓华，刘正峰，毕宏生)；250000 山东省济南市，山东中医药大学第二附属医院(杜秀娟，马晓华，毕宏生)；262300 山东省日照市，山东省五莲县人民医院(滕兆娥)

毕宏生，E-mail：semeye@163.com

修回日期：2014-03-20

本文编辑：付中静

[Rec Adv Ophthalmol，2014，34(11)：1055-1058]