重视高度近视并发白内障的治疗△

谭少健 蔡洁

【述评】

重视高度近视并发白内障的治疗△

谭少健 蔡洁

高度近视；白内障；白内障手术

中国是一个近视大国，不仅近视发病率高，而且高度近视所占比例也高。高度近视可出现白内障、青光眼等一系列并发症，其中白内障发生早，且多数为核性，严重影响患者视觉质量。由于高度近视患者解剖结构的特殊性，增加了白内障手术的难度。本文就此类患者手术时机、术前检查、手术技巧、并发症等方面进行述评。

[眼科新进展，2014，34(11)：1001-1004]

中国是近视患病高发国家之一，研究表明在中国老年人群中，眼轴长度≥27.0 mm和≥28.5 mm的近视患者所占比例远远大于欧美人群的1.0%和0.1%[1]，且高度近视患者并发性白内障的发生年龄相对较早，可见高度近视合并白内障在中国患病率亦较高，这一疾病严重危害患者视力。目前高度近视并发白内障的治疗主要为手术治疗，手术方式主要有超声乳化白内障摘出联合人工晶状体(intraocular lens，IOL)植入术和小切口白内障摘出联合IOL植入术。随着技术的进步，白内障手术已由复明手术转变为屈光手术，而超声乳化白内障摘出术的发展、IOL设计的日趋完善、负度数IOL的问世等原因使得超声乳化白内障摘出联合IOL植入术逐渐成为治疗高度近视并发白内障的主流术式。近年来，随着人们对视功能要求的日益提高，对于高度近视患者的晶状体屈光手术亦越来越受到人们的关注和重视。

众所周知，高度近视患者具有眼轴长、巩膜壁薄、晶状体悬韧带异常、玻璃体液化、眼底常常合并视网膜脉络膜萎缩等眼底病变的特点，而高度近视合并白内障与正常白内障相比，晶状体囊袋大、皮质多，晶状体核大、厚、硬，晶状体黏度高，加上高度近视眼球解剖因素常导致手术难度大，并发症较非高度近视者高，术中容易发生后囊膜破裂、悬韧带离断、眼内出血，术后易形成视网膜脱离、后发性白内障、IOL位置不固定等问题，属于难治性白内障。研究表明高度近视患者激光治疗后发性白内障容易引起视网膜脱离[2]。另一方面，随着生活水平的提高，人们对视觉质量要求日趋提高，不仅仅是满足裸眼远视力提高，而且能兼顾远近距离视功能，改善对比敏感度，提高视觉生活质量，而这些在高度近视并发白内障患者中表现更强烈，他们希望摆脱眼镜的困扰。因此如何更好地解决白内障、矫正高度近视及改善高度近视并发白内障患者的视觉质量，成为眼科亟待解决的问题，我们从以下几方面进行叙述，以供参考。

1 手术时机

高度近视并发白内障以晶状体核混浊为主，早期核性混浊虽然混浊不严重，但位于视轴区，矫正视力提高不明显，配戴眼镜能保留一定的视力，但也难以满足日常生活用眼的需求。过去，由于高度近视眼球解剖的特殊性导致白内障手术难度大，并发症多，降低了手术效果，致使术后视力提高不理想，使人们对手术望而却步，白内障手术时间比较晚。随着人们对视功能要求日益提高，超声乳化白内障摘出联合IOL植入术更加完善，使这部分患者对于白内障手术治疗时间越来越提前。目前认为即使晶状体轻度混浊，只要影响患者的日常生活，矫正视力低于0.5就可以考虑行白内障手术[3]。因此高度近视并发白内障患者应尽早手术，一方面可以提高视力，摆脱厚重眼镜困扰，缓解视疲劳，改善美观；另一方面白内障早期核硬度低，超声乳化使用能量小及时间短，可以有效避免术中术后晶状体核过硬引起的合并症及危险因素。另外高度近视患者多双眼发病，目前大多数专家认为一眼白内障术后短期内应行对侧眼的手术治疗，以减少单眼术后发生严重屈光参差，改善双眼视功能。

2 手术方式

超声乳化白内障吸出联合IOL植入术以手术切口小、术中前房稳定性较好、眼内组织损伤小、安全性好、术后散光小、适合植入高端IOL等优势，已成为治疗高度近视并发白内障主流术式，而小切口白内障摘出联合IOL植入术相对超声乳化IOL植入术成本低，对设备要求不高，医师学习曲线短，可作为基层医院治疗高度近视并发白内障较好的手术方式。

3 术前检查

由于高度近视并发白内障患者的解剖特殊性，术前应对患者进行深入了解，做好详细的眼部检查。首先术前详细询问病史，包括戴镜史、眼外伤史、内眼手术史、屈光手术史，排除未控制的高血压、糖尿病患者，排除青光眼、视网膜脱离等眼疾者。高度近视并发白内障常规术前检查与正常白内障相同，术前常规视力、验光、裂隙灯、眼底镜、眼压、角膜曲率、眼A/B超、角膜地形图、角膜内皮功能及超声生物显微镜等检查以充分掌握晶状体与周围眼组织的关系。对于高度近视患者应充分散瞳，详细检查玻璃体及视网膜情况，晶状体未完全混浊者应行间接眼底镜、前置镜检查，必要时行三面镜检查，如发现视网膜周边干性裂孔的患者需要预先作视网膜光凝，减少视网膜脱离的机会。白内障混浊明显无法窥清眼底者，应行眼B超检查了解眼后节情况，是否发生后巩膜葡萄肿及玻璃体混浊，同时可联合光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)、视觉电生理等检查大致评估术后视力情况，对于严重玻璃体混浊及视网膜脱离患者，需要联合玻璃体切割术治疗。为了保证术后屈光度的准确性，对于IOL度数计算尤为重要，这需要术前精确测量眼轴长度和角膜曲率。眼轴较长是导致总屈光度误差的重要因素。高度近视患者眼轴长，眼后极部常合并后巩膜葡萄肿，有时候双眼眼轴测量相差很大，导致眼轴测量常常出现误差。目前常用眼轴测量方法有水浴法B超、接触式A超和IOLMaster。研究表明对于高度近视并发白内障患者来说，水浴法B超测量优于A超，其测量准确性与IOLMaster相当[4]。术前应反复进行眼轴、角膜曲率测量，取平均值。另外选择正确屈光度数的计算公式、可靠地预留术后的屈光度数亦相当重要。对于眼轴长度大于26.0 mm的近视眼，SRK-T、Holladay-Ⅱ公式均较为适用[5]；眼轴长度小于24.5 mm者，SRK-Ⅱ、Hoffer-Q、Holladay-Ⅱ均可使用；眼轴长度为24.5～26.0 mm者，可用SRK-Ⅱ、Hoffer-Q、Holladay-I。目前我国常用IOL计算公式主要以第三代理论公式SRK-T、SRK-Ⅱ计算为主，保证了较高的精确性。

4 手术技巧

4.1 麻醉方法 多采用表面麻醉，尤其对患有全身疾病如心血管病的老年患者，手术安全度高，步骤简单。而传统球后或球周麻醉有刺破眼球，球周、球内出血，麻醉药物误入球内，以及视网膜中央动脉痉挛、视网膜缺血等风险。如有精神异常紧张、血压反复波动等特殊情况，可在全身麻醉下实施手术。

4.2 手术切口选择 目前多数医师选择透明角膜切口，主要是其简化手术步骤，减少眼组织损伤，切口小，恢复快，术后散光小等优点。另一类常用切口是巩膜隧道切口，若术中出现并发症，如出核困难、后囊膜破裂，有利于术者及时扩大切口并改变术式为白内障囊外摘出术，适合晶状体核较大、硬核患者及植入PMMA硬性IOL者。

4.3 保持前房稳定性 高度近视患者具有眼轴长、巩膜壁薄、悬韧带松弛、玻璃体液化以及对晶状体的托浮作用弱的病理特点，术中容易发生前房加深、前房涌动从而增加术后视网膜脱离及黄斑囊样水肿的发生。如何有效预防前房不稳定、后囊膜破裂，减少对视网膜的牵拉，术中应注意以下几点：(1)中央完整连续环形撕囊(CCCC)，根据核大小决定囊口的直径，一般以5.5～6.0 mm为宜，直径过小影响手术操作，直径过大容易撕裂缝隙变大延伸到赤道部，造成后囊膜破裂；(2)充分水分离、水分层，目的是游离晶状体核，避免晶状体核对悬韧带的牵拉，但水分离时忌注水太多，增加囊袋内压力，导致悬韧带离断、后囊膜破裂；(3)灌注瓶高度和灌注量适当降低，保持注吸平衡；(4)超声乳化过程中注意控制超声乳化能量和时间，尽量减少不必要超声能量的释放，可采用原位超声乳化法或将较小的晶状体核移到前房进行操作[6]，另外I/A抽吸皮质临近结束可先植入IOL，然后再抽吸囊袋内残存的皮质，这样可减少后囊膜波动。若术中发现前房异常加深，应停止超声乳化，提示后囊膜可能破损；(5)术中使用前房维持器，可以有效减少前房涌动[7]，特别是在小切口白内障摘出术以及对手术技巧、经验不太娴熟的术者。众所周知，小切口白内障摘出术中可出现一过性前房塌陷、眼压不稳定、波动大等缺点，为此术中可以使用前房维持器，同时结合黏弹剂使用，这对稳定前房、保持手术过程中眼内容积与压力的稳定起到一定作用。也有学者提出小切口手法碎核白内障方式，即通过双手使用T沟交替将晶状体核旋转入前房，再劈核，将晶状体核变小后娩出[8]，亦可避免整个核娩出时瞬间的前房塌陷，减少对虹膜组织的扰动。

4.4 减少后发性白内障 术中彻底清除晶状体皮质，精细地进行后囊膜、赤道囊膜抛光，减少手术骚动以及术后激素、非甾体激素使用可减少眼内炎症反应，对于减少后发性白内障发生也至关重要。

5 术后随访

术后常规使用间接眼底镜、前置镜检查眼底，1周后可散瞳详细检查周边视网膜，术后1个月可散瞳行三面镜检查，若发现有视网膜干孔、视网膜变性区域，及时行预防性激光光凝治疗。术后视力不提高，怀疑眼底黄斑囊样水肿者，可行黄斑OCT检查，评估黄斑视网膜情况。高度近视并发白内障患者术后矫正视力较一般白内障差，影响术后视力因素有很多，主要与眼底改变、眼轴长度有直接关系，眼轴越长、眼底病变越重，术后视力越差。多数患者白内障术后视力仍好于术前矫正视力，术后有较好满意度。

6 术中及术后并发症

术中常见并发症有悬韧带部分离断、后囊膜破裂。根据术中晶状体囊膜、悬韧带情况可以选择囊袋内与悬韧带断离方向同向植入IOL、与悬韧带垂直方向睫状体沟植入IOL以及辅助植入张力环并囊袋内植入IOL等方式。术后常见并发症有视网膜脱离、黄斑囊样水肿、后发性白内障。长期研究表明高度近视白内障术后视网膜脱离发生率为3%～4%[9-10]。年龄小、男性高度近视患者术后视网膜脱离几率高[11-12]。若术中发生玻璃体脱出，更容易发生视网膜脱离。因此保持后囊膜完整是手术的关键，同时手术结束应检查切口是否密闭，如果闭合不理想，必要时以10-0丝线水密缝合。术后定期复查眼底视网膜情况，散瞳详细检查周边视网膜，及时激光封闭视网膜裂孔及变性区。对于后囊膜混浊的处理，我们主张对混浊区域不在视轴区域、对视力影响不明显的患者，可暂不行后囊膜激光切开术，以减少视网膜脱离风险；对于后囊膜混浊明显影响视力者，后囊膜激光切开的区域尽量小，激光孔要小于非高度近视患者，减少对后极部骚扰。特别是植入多焦点IOL患者，尽管后囊膜混浊对其视觉质量影响显著，但考虑视网膜脱离的风险，行激光治疗更为慎重[13]。部分患者由于眼球较大，晶状体囊袋较大而出现IOL囊袋内移位，从而导致术后单眼复视，如无法适应建议行IOL调位或IOL置换术。

7 IOL类型及选择

常规设计的IOL用于高度近视眼位置难于固定、度数误差大者，20世纪80年代末低负度数IOL的问世解决了高度近视所需度数的问题，既解决了白内障，又矫正了高度近视[14]。目前大多数学者公认IOL囊袋内植入重建了晶状体-虹膜隔屏障，避免了术后玻璃体震荡前移对视网膜牵拉，减少视网膜脱离及黄斑水肿发生率，即使0.00 D也应植入[15]。同时，植入IOL可以矫正术后屈光度，提高视力。

目前常用的IOL材料多为丙烯酸酯，其良好的生物相容性可致术后眼内组织反应轻；同时能有效阻止晶状体上皮细胞长入，减少后囊膜混浊的发生[16]。非球面IOL视觉质量优于球面IOL，主要表现在明暗对比敏感度以及眩光状态下对比度的改善[17-18]。目前专门为高度近视患者设计的IOL为BigbagIOL，光学部为前凹后凸形光学形态设计，总直径10.35 mm，光学直径6.50 mm，大直径光学面有利于术后进行眼底检查及可能发生的玻璃体视网膜手术。襻与光学面形成12°的夹角，三个大襻使得其与后囊膜贴服紧密并在囊袋中居中良好、稳定，能支撑后囊膜并维持玻璃体的形状。目前植入BigbagIOL具有较好的术后视觉质量优点，但能否减少后发性白内障及眼底并发症仍需要长期大量临床观察[19-20]。另外多焦点IOL中光学调节型IOL(衍射型及折射型)可以为患者提供良好的全程视力及视觉质量[16，21-22]。但对于患者要求较高，患有青光眼、角膜疾病、严重视网膜疾病、术前角膜散光≥1.0 D、有角膜屈光手术史、瞳孔直径>5.5 mm或<3.0 mm、夜间眩光困扰患者以及预计术后视力不理想的患者均不适合植入多焦IOL。对于角膜散光较大的患者可以选择散光型IOL。

高度近视患者视近多年，术前裸眼近视力往往好于裸眼远视力，对术后近视力期望值较远视力高，而晶状体摘出术后植入IOL丧失其原有的调节功能，选择IOL会预留一定的近视度数，避免术后出现视近困难。与患者充分沟通，根据患者年龄、职业以及患者对视物远近的要求，同时参考对侧眼情况，确定IOL的度数，一般预留-0.75～-3.00 D的近视。对于术前近视度数高的患者术后残留屈光度适当增加，术前近视度数偏低者术后残留屈光度适当降低[23]。

8 展望

随着医学技术的高速发展，期待更完善的手术设备更新、更完美的IOL设计，使得高度近视并发白内障患者手术效果和普通白内障手术效果相同，提高了视觉治疗，改善了生活质量。

1 高岩，左克明.老年人眼屈光状态的研讨分析[J].中华眼科杂志，1989，25(2)：130.

2 Ravalico G，Michieli C，Vattovani O，Tognetto D.Retinal detachment after cataract extraction and refractive lens exchange in highly myopic patients[J].JCataractRefractSurg，2003，29(1)：39-44.

3 施玉英.现代白内障治疗[M].北京：人民卫生出版社，2006：43.

4 杨青华，陈兵，彭广华，李朝辉，黄一飞.水浴法B超在高度近视眼白内障患者生物测量中的准确性研究[J].中华眼科杂志，2014，50(1)：32-36.

5 Ghanem AA，El-Sayed HM.Accuracy of intraocular lens power calculation in high myopia[J].OmanJOphthalmol，2010，3(3)：126-130.

6 谢立信，朱刚，曹景，史伟云，吕春燕.高度近视白内障囊袋上超声乳化摘除探讨[J].中国实用眼科杂志，2000，18(5)：276-277.

7 谭少健，梁皓，梁勇，区显宁.前房维持器在白内障超声乳化吸出术中的应用[J].眼外伤职业眼病杂志，1999，21(4)：307-308.

8 王梓，李一壮，李青.不同手术方式对高度近视合并白内障患者黄斑区视网膜厚度及视力的影响[J].眼科新进展，2012，32(9)：859-864.

9 Martiano D，Cochener B.Multifocal IOLs in the high myope，6-year follow-up[J].JFrOphtalmol，2014，37(5)：393-399.

10Williams MA，McGimpsey S，Abugreen S，Chan W，Sharkey JA，Best RM，etal.The incidence and rate of egmatogenous retinal detachment seven years after cataract surgery in patients with high myopia[J].UlsterMedJ，2009，78(2)：99-104.

11Sheu SJ，Ger LP，Ho WL.Late increased risk of retinal detachment after cataract extraction[J].AmJOphthalmol，2010，149(1)：113-119.

12Haug SJ，Bhisitkul RB.Risk factors for retinal detachment following cataract surgery[J].CurrOpinOphthalmol，2012，23(1)：7-11.

13魏荫娟，汤欣，宋慧.高度近视合并白内障植入不同多焦点IOL视觉质量分析[J].中国实用眼科杂志，2011，29(5)：489-492.

14Lyle WA，Jin GJ.Phacoemulsification with intraocular lens implantation in high myopia[J].JCataractRefractSurg，1996，22(2)：238-242.

15Neuhann IM，Neuhann TF，Heimann H，Schmickler S，Gerl RH，Foerster MH.Retinal detachment after phacoemulsification in high myopia：analysis of 2356 cases[J].JCataractRefractSurg，2008，34(10)：1644-1657.

16Wang Q，Zhao G，Wang Q，Jia W.Visual quality after AcrySof IQ ReSTOR intraocular lens implantation in eyes with high myopia[J].EurJOphthalmol，2012，22(2)：168-174.

17Fang Y，Lu Y，Miao A，Luo Y.Aspheric intraocular lenses implantation for cataract patients with extreme myopia[J].ISRNOphthalmol，2014，3(19)：1-6.

18Holladay JT，Piers PA，Kozanyi G，van der Mooren M，Norrby NE.A new intraocular lens designed to reduce spherical aberration of pseudophakic eyes[J].JRefractSurg，2002，18(6)：683-691.

19唐东永，李霞，梁皓，何剑，谭少健.应用超声生物显微镜观察Bigbag人工晶状体在高度近视眼囊袋内的稳定性[J].眼科新进展，2013，33(6)：542-545.

20凌宇，朱思泉，陈辉，郁梅，唐思梦.高度近视白内障植入不同类型IOL的临床观察[J].中国实用眼科杂志，2007，25(3)：266-269.

21Ferrer-Blasco T，García-Lázaro S，Albarrán-Diego C，Pérez-Vives C，Montés-Micó R.Contrast sensitivity after refractive lens exchange with a multifocal diffractive aspheric intraocular lens[J].ArqBrasOftalmol，2013，76(2)：63-68.

22王树先，梁皓，谭少健，李霞，李伟均.高度近视合并白内障患者植入Array多焦点人工晶状体的临床观察[J].国际眼科杂志，2009，9(3)：562-563.

23刘显勇，洪荣照，艾育德.高度近视眼IOL屈光度的确定[J].国外医学眼科学分册，2005，29(6)：412-415.

date：Aug 10，2014

National Natural Science Foundation of China(No：81160120)From theDepartmentofOphthalmology，theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning530021，GuangxiZhuangAutonomousRegion，China

To pay attention to treatment for cataract with high myopia

TAN Shao-Jian，CAI Jie

high myopia；cataract；cataract surgery

As a developing country，China not only has high incidence of myopia，but also has high proportion of high myopia.High myopia is associated with cataract，glaucoma etc and a series of complications.Cataract with high myopia appears early and mainly is nuclear cataract，which affect vision quality seriously.For the special anatomy of high myopia，it bring more difficult for cataract surgery.This article gives an account of operation time，preoperative examination，technique，complications，etal.

谭少健，蔡洁.重视高度近视并发白内障的治疗[J].眼科新进展，2014，34(11)：1001-1004.doi：10.13389/j.cnki.rao.2014.0278

谭少健，男，1956年9月出生，广西贵港人，博士研究生导师，主任医师。研究方向：各种类型白内障诊治、屈光不正的手术治疗。联系电话：0771-5333710(O)；E-mail：shaojiantan@163.com

About TAN Shao-Jian：Male，born in September，1956.Doctoral supervisor，chief physician.Tel：+86-771-5333710(O)；E-mail：shaojiantan@163.com

2014-08-10

国家自然科学基金资助(编号：81160120)

530021 广西南宁市，广西医科大学第一附属医院眼科

修回日期：2014-08-22

本文编辑：方红玲

Accepted date：Aug 22，2014

[Rec Adv Ophthalmol，2014，34(11)：1001-1004]