2 种动态血糖监测系统的应用体会

吕 芳，刘 皆，王国娟，胡国平，司 玮，吴德云，张 强，孟 梅，马维青

（合肥市第一人民医院 内分泌科，合肥 230061）

根据国际糖尿病联盟统计， 目前全球有糖尿病患者2.33 亿， 估计到2025 年全球将有3.80 亿人患糖尿病， 在我国发达城市与地区的糖尿病患病率已达10%左右[1]，血糖监测是评价糖尿病治疗疗效和保证医疗安全的重要手段， 目前的血糖监测包括血糖仪和动态血糖监测系统（continuous glucose monitoring system，CGMS）连续监测2 种方法。 本研究将血糖仪及回顾性、 实时动态血糖监测系统的使用进行对比。

1 临床资料

1.1 观察对象

48 例2 型糖尿病患者中男21 例、 女27 例；平均年龄62.59±16.76 岁， 平均病程13.5±4.24年；血糖平均水平14.7±4.28mmol/L，平均糖化血红蛋白9.35±1.14%。 治疗方式均为1 种预混胰岛素联合0～2 种降糖药。均符合1999 年WHO 标准的糖尿病诊断标准。 排除标准：严重感染、急性并发症、 严重肝肾疾病或心功能不全者。 所有观察对象入院后均进行统一的饮食、运动指导。

1.2 操作方法

1.2.1 血糖监测31 例采用美国美敦力公司 （MiniMed Inc）生产的CGMS 进行回顾性动态血糖监测。17 例采用普林斯顿CGMS-2009 型动态血糖监测系统进行实时动态血糖监测。

1.2.2 动态血糖的评估参数

（1）24h 平均血糖水平 （24h mean blood glucose levels，24hMBG）： 受试者CGMS 24h 监测期间共288 个测定值或RT-CGMS 24h 监测期间共1440 个测定值的平均水平。 （2）最大血糖波动幅度 （largest amplitude of glycemic excursions，LAGE）：CGMS 24h 监测期间最大和最小血糖值之差，评价最大血糖波动的幅度。 （3）血糖波动系数 （glucose varability，GV）：CGMS 监测期间测定值的标准差， 评价总体偏离平均血糖值的程度。（4） 高血糖时间及低血糖时间： 为每日CGMS Software3.0 软件自行统计的高血糖状态（≥10.0mmol/L）及低血糖状态（＜3.9mmol/L）所持续时间占24h 的比例。

1.3 统计学处理

CGMS 评估参数采用CGMS 自带的软件进行统计分析，数据处理采用SPSS13.0 软件包统计分析，行t检验。

2 结果

31 例使用回顾性CGMS 及17 例使用实时CGMS 的患者均完成全部72h 动态血糖测定。 48例患者2 种方法测定的血糖谱分析如下：（1）所有患者d3 的24h MBG、LAGE、GV、高血糖时间等均较d1 显著降低；而低血糖时间较d1 增多，差异显著。 提示使用CGMS 可以使平均血糖及血糖波动降低， 但同时低血糖风险也增加；（2）2 种监测方法在第1 个24h MBG、LAGE、GV、 高血糖时间等指标差异均无统计学意义 （P＞0.05）， 而第3 个24h MBG、LAGE、GV、 高血糖时间等指标差异均有统计学意义（P＜0.05），提示使用实时动态血糖系统能更好地调整血糖、平均血糖及血糖波动（见表1）；（3） 指测微量血糖仅有2 例在治疗后发现晚餐后低血糖， 但CGMS 发现48 例患者中有16例在监测过程中发生无症状低血糖，其中11 例患者为夜间低血糖。

表1 CGMS 和RT-CGMS 监测参数的比较

3 讨论

CGMS 是利用血糖浓度与组织间液葡萄糖浓度具有良好相关性的原理而研制。 预先在患者体内置入血糖感受芯片， 每日自动收集数百甚至上千个血糖信息（包括夜间），形成血糖曲线，准确全面直观地反映患者昼夜血糖漂移变化及波动趋势。 其主要的优势在于能发现不易被传统监测方法所探测到的高血糖和低血糖， 尤其是餐后高血糖和夜间的无症状性低血糖， 因此有较为广阔的临床应用空间[3]。

糖尿病的治疗目标是血糖达标， 本研究发现，CGMS 患者d3 的平均血糖、 最大血糖波动幅度及高血糖时间均较d1 显著降低，差异有统计学意义，故CGMS 是促使血糖达标的有效手段。 但随着血糖达标低血糖的发生率也增多， 本研究同时发现，监测d3 时低血糖时间较d1 增多，差异有统计学意义。 糖尿病患者机体的血糖调节能力下降，特别是在注射胰岛素或降糖药时，胰岛素和升糖激素失去平衡，低血糖的发生率会大为增加，有研究[4]显示，2 型糖尿病患者行CGMS 监测，低血糖发生率为61.6%，其中72.0%发生于夜间。 左顺英[5]报道，确诊的2 型糖尿病患者52.6%的血糖低谷值出现在00：50～05：00， 最多见于02：00～03：00间。 本研究也显示，48 例患者中仅有2 例次通过指测微量血糖发现低血糖，但CGMS 显示发生低血糖患者为17 例，占监测患者的33.3%，其中11例发生在夜间，占低血糖患者的64.7%，且本研究中患者的低血糖均无症状， 指测微量血糖低血糖发生率少可能是因为能及时发现低血糖隐患，做到预防为主。由于夜间的低血糖持续时间较长，对于老年患者来说低血糖的危害甚于高血糖， 低血糖可刺激心脑血管系统， 促发心肌梗塞， 脑卒中等。 故CGMS 犹如血糖的“holter”监测仪，了解全天血糖的动态变化， 可发现无自觉症状的反复低血糖发作、黎明现象和高血糖的峰值。

回顾性CGMS 为有线装置，探头必须安置在腹部，患者随身携带该装置，尤其在夏季，会给患者生活带来不便，同时必须要求患者到规定场所，比如医师办公室等，才能将数据下载到电脑里，所以大部分单位最多做到每日下载一次， 甚至隔日下载，不能及时根据监测结果调整治疗方案。而实时CGMS 为无线装置，探头可安置于上臂或腹部等处，装置本身类似一个大屏手机，可随身携带，也可放置在附近，故使用方便，尤其对于妊娠妇女非常合适，同时操作界面友好、方便，医护人员及患者均可以随时查看监测曲线及数值。 本研究发现，两种监测方法在第一个24hMBG、LAGE、GV、高血糖时间等指标差异均无统计学意义 （P＞0.05），而第3 个24h MBG、LAGE、GV、高血糖时间等指标差异均有统计学意义（P＜0.05），提示使用实时动态血糖系统能更好地调整血糖， 包括平均血糖及血糖波动。 但本研究RT-CGMS 患者例数较少，需要在今后的工作中继续观察。

在具体操作中应注意： ①4 次/d 的指尖血糖监测和及时将结果输入CGMS 的血糖记录器是绝对必要的。 CGMS 测定的是皮下组织间液的葡萄糖浓度，而非血浆或血清中的葡萄糖浓度，故输入血糖值校正是非常必要的， 中华医学会糖尿病学分会颁布的《中国动态血糖监测临床应用指南（2009 年版） 》[6]也就此做了相关规范；②输入可能影响血糖波动的事件，如进餐、运动、降糖药物及低血糖反应等， 但本研究中因医护人员重视程度不够，均未输入相关数据，为分析血糖波动原因带来一定的难度； ③探头使用时间虽推荐为3d，但部分病例使用时间可长达6d，更长时间的血糖动态监测可以更好地反映患者血糖波动特点。

总之，动态血糖监测可以提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势，发现不易被传统监测方法所探测的高血糖和低血糖，已成为传统血糖监测方法的有效补充， 用于指导治疗方案的调整，并逐渐在临床上得到推广和应用。

[1] WY Yang，JM Lu，JP Weng，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China [J].N Engl J Med，2010，362：1090-1101.

[2] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2 型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中国糖尿病杂志，2012，20：S1-S37.

[3] 吕肖锋，周淑军.2 型糖尿病患者糖化血红蛋白与血糖波动相关性的观察[J].中国糖尿病杂志，2012，20：515-517.

[4] 梁慧.动态血糖监测对低血糖症的诊断意义[J].中外健康文摘，2011，38（19）：126-127.

[5] 左顺英，胡军，唐海英，等.95 例2 型糖尿病患者动态血糖监测结果分析[J].中外健康文摘，2011，8（36）：310-312.

[6] 中华医学会糖尿病学分会.中国动态血糖监测临床应用指南（2009 年版）[J].中华糖尿病杂志，2012，4（10）：582-590.