瘢痕疙瘩术后即时放疗83例临床分析

高立伟，杨顶权，王继英，熊 英，洛小林，贾 倞，赵克岭★

（1.中日友好医院 放射治疗科，北京 100029；2.中日友好医院 皮肤科，北京 100029）

瘢痕疙瘩（keloid）是一种特殊类型的瘢痕，是一种难治性皮肤疾病，以超过原始边缘向正常组织扩展和过度的胶原沉积为特征。临床表现为局部突起瘢痕向周围正常组织浸润生长，质地坚硬，常伴有疼痛、奇痒等不适。瘢痕疙瘩可发生于任何人种，黑种人多见，黄种人次之，男女发病率相近，黑种人与白种人发生瘢痕疙瘩的比率为3.5∶1。由于其发病机制不明，故治疗方法很多，主要有手术、局部注射、放射线照射、加压治疗等。单纯手术治疗瘢痕疙瘩复发率在45%～100%[1]，治疗效果不理想，复发率较高，目前国内外主张多种治疗方法联合应用。本研究分析了83例瘢痕疙瘩患者手术联合术后即时放疗的疗效，效果肯定。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾分析了中日友好医院放疗科2009年11月～2012年11月收治的瘢痕疙瘩患者83例，其中男35例、女52例；年龄19～55岁，平均33岁。皮损97处，位于耳部37处、前胸24处、肩背部17处、腹部10处、四肢9处。面积最小1.0cm×0.5cm，最大10.5cm×5.0cm。皮损均呈暗红色，为不规则硬扁平隆起，表面光滑，无毛发，患者有痛、痒或针刺感，部分患者无明显症状，病程2个月～10年，平均4.5年，其中有7例患者为手术或局部注射治疗后复发的患者。

1.2 治疗方法

①手术切除：距瘢痕疙瘩边缘0.2cm亚甲蓝标记切口线，予利多卡因注射液加1∶20肾上腺素局部浸润麻醉，沿切口线切开皮肤、皮肤组织达深筋膜浅层，并在深筋膜浅层向切缘两侧锐性分离，分层减张使皮肤层在无张力下自然对位缝合，对病变缺损较大的患者予局部皮瓣改形，术中严格无菌操作，充分止血。②放射治疗：全组患者手术切除24h内行放射治疗，放疗开始至手术结束时间为2～23h，平均7h。放疗采用美国瓦里安23EX双光子直线加速器，6MeV电子线，在遮盖正常组织后照射包括手术切口周围0.5～1.5cm范围，根据术中测量皮肤厚度设置电子线治疗深度，参考剂量点在皮下0.5～1.0cm处，皮肤表面填充MED-TEC 5mm等效物，照射300cGy/次，1次/d，周一～周五连续治疗，共5次，总剂量1500cGy。

1.3 疗效评价和放射损伤

1.3.1 瘢痕瘤分级标准及疗效评价

瘢痕瘤分级标准：0级：无瘢痕增生；Ⅰ级：切口处皮肤微增，无隆起，颜色接近正常肤色，无疼痛、痒及功能障碍；Ⅱ级：皮肤瘢痕稍隆起，有色素沉着，偶有轻度疼痛、痒及（或）功能障碍；Ⅲ级：皮肤瘢痕明显隆起，色素沉着，中重度疼痛、痒，明显影响生活。

放射治疗后每1个月～2个月门诊复查，评价疗效。疗效评价标准[2]：治愈：无瘢痕生长；显效：治疗后1年出现Ⅰ级瘢痕生长；有效：治疗后1年出现Ⅱ级瘢痕生长；无效：治疗后1年出现Ⅲ级瘢痕生长或1年内又复发者。

1.3.2 放射损伤

皮肤放射损伤标准采用NCI-CTC3.0[3]毒性反应标准：0级：无；1级：轻度萎缩，色素沉着，些许脱发；2级：片状萎缩，中度毛细血管扩张，完全脱发；3级：明显萎缩，显著的毛细血管扩张；4级：溃疡；5级：直接死于放射晚期反应。

1.4 统计学方法

应用SPSS13.0软件包进行统计学分析。计数资料的数据比较采用卡方检验。

2 结果

全组83例患者随访12～32个月，平均20个月。表1示，共97处皮损中治愈86处（88.7%），有效6处（6.2%），无效5处（5.2%），总治愈率为88.7%，总有效率（治愈+有效）为94.8%，无效病例均为原病灶处复发。由表1可以看出，耳部较身体其他部位瘢痕疙瘩疗效好，遂将耳部皮损和身体其他部位皮损分为2组进行统计分析（表2），耳部皮损和其他部位皮损治愈率分别为97.3%和83.3%（P＜0.05），有效率分别为100%和91.7%（P＞0.05）。

所有患者术后切口均Ⅰ期愈合，无影响拆线情况发生。7例患者放射治疗后有轻微的不良反应，轻度色素沉着5例（6.0%），轻度毛细血管扩张3例（3.6%），其余患者均未出现明显的不良反应。

3 讨论

表1 97处瘢痕疙瘩术后放疗后随访结果

表2 耳部和其他部位瘢痕疙瘩疗效对比

瘢痕疙瘩是指皮肤损伤后，纤维组织的过度增生性修复。该病发生于特殊体质个体，特征为隆起于皮肤表面的硬韧的不规则瘢痕。肿瘤可以是条形、圆形、卵圆形或不规则形，数目及大小不定，瘤体常超出原损伤范围，且有时向周围伸出蟹足状隆起，损害多呈淡红色或暗红色，表面平滑或分叶，一般无自觉症状，但有时有瘙痒及疼痛感。大面积瘢痕疙瘩可使患者体温调节发生障碍，四肢及关节活动受限，颜面部皮损可造成容貌损害，极个别可有恶变，影响美观及身心健康。

瘢痕疙瘩诊断标准为：（1）皮肤损害超过原有损伤范围并向周围正常皮肤侵犯；（2）病程超过9个月而无自发消退现象；（3）以前做过手术切除而又复发的患者。瘢痕疙瘩在临床上非常多见，其表现各异，是个体体质对皮肤表面创伤出现的过度反应。患者主要表现为局部皮肤的纤维组织过度增生、蔓延超过伤口，导致局部的痛痒和疼痛，其治疗比较棘手。任何有效的治疗方法都应以去除现有病变为目的，并通过抑制成纤维细胞增殖和胶原的合成预防其复发。由于目前尚无确切有效的方法根治瘢痕疙瘩，所以其治疗方法很多。手术切除是治疗瘢痕疙瘩的常用方法，但单独使用复发率较高，总体复发率大于50%[4]。临床上用皮片移植或皮瓣转移修复创面，复发率仍为59%。2001年Lee等[4]提出一种治疗瘢痕疙瘩的新手术方法-瘢痕疙瘩核心切除术，即切除瘢痕疙瘩的纤维中心，并用瘢痕疙瘩原表皮覆盖缺损，取得了良好效果，然而，此法只适合较小的瘢痕疙瘩。病灶内激素注射疗法是一种较简单的方法，也是比较常用的瘢痕疙瘩治疗方法，Darzi[5]等报道运用这种方法，治愈率达7l%，但是局部注射类固醇每月1次，需要数月时间，患者依从性较差。

瘢痕疙瘩的放射治疗主要包括浅部X射线、电子线、β射线治疗，其作用机制是加速瘢痕组织中增殖细胞、成纤维细胞的凋亡，减少细胞外基质合成，抑制血管再生，有研究显示，电子线到达瘢痕疙瘩发生的相关区域（即皮肤乳头层和网状层的交接部位）较以往所用的千伏级X线更有效[6]。单独应用放射治疗的有效率为10%～94%，复发率达50%～100%[7]，原因主要是瘢痕疙瘩内的主要成分成熟纤维母细胞和胶原纤维对放射线不敏感。术后放射疗法被认为是迄今最有效的治疗方法之一，Ogawa等[8]报道治愈率达67%～97.2%。Kal等[9]总结近30余篇文章发现手术切除后2d内进行放射治疗治愈率为65%～99%，手术+放疗复发率＜10%。

瘢痕主要是成纤维细胞过多增生所致，术后24h内肉芽组织中的成纤维细胞占绝大多数，对放射线敏感，持续照射能抑制成纤维细胞的增生，也可能直接对细胞外间质成分产生影响，特别是在术后即时照射电子线能抑制术后炎性细胞、免疫细胞反应及其所诱发的成纤维细胞增生，同时对增殖活跃的成纤维细胞增殖周期中G2和M期最为敏感，此时的电子线放射将杀死大部分成纤维细胞，使其成来源和数量明显减少，胶原产生减少，瘢痕形成受到抑制，因此术后早期电子线放疗是抑制瘢痕增生的最佳时机。我们选择术后即刻开始电子线放射，每次放疗剂量300cGy，1次/d，总剂量1500cGy，随访观察显示治愈率及有效率均较高。

放射性损伤方面，也是瘢痕疙瘩术后放疗乃至良性病放射治疗需要重点考虑的问题。放射性皮肤损伤出现红斑的单次剂量阈值大约500cGy以上，主要是血管反应，至2000～4000cGy时才会使基底层内的前体细胞不再产生新细胞，成熟的上皮细胞持续丢失，上皮剥脱形成溃疡。有研究显示，皮肤接受5500cGy治疗后5年内≤5%的患者可发生溃疡、严重纤维化，而本研究应用的放疗单次及总剂量都较低，故发生严重早晚期反应、皮肤癌变的可能性极小。临床实验表明，瘢痕疙瘩放疗与肿瘤无明显关联[10]，但是对儿童、孕期妇女尤其是甲状腺、生殖腺附近的瘢痕疙瘩应避免照射。

另外，本研究发现，耳部病灶术后放疗后的疗效较身体其他部位预后相对较好，这与以往文献结果一致[6，11]，考虑可能为躯干或四肢等部位瘢痕疙瘩病变相对较长且手术后张力较大所致[11]。

手术后即时放疗是治疗瘢痕疙瘩的有效手段，尤其耳部病变疗效更好。但是本研究入组例数较少，且随访时间较短，远期疗效及放射治疗可能引起的晚期副反应尚需更大规模的临床试验及更长时间的随访进一步探索。

[1] Berman R，Rieley HC.Adjunct the rapies to surgical management of keloids[J].Dermatol Surg，1996，22：126-130.

[2] 蔡景龙，张宗学.现代瘢痕治疗学[M].北京：人民卫生出版社，1998.106-161.

[3] 殷蔚伯，谷酰之.肿瘤放射治疗学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008.251-252.

[4] Lee Y，Minn KW，Baek RM，et al.A new surgical treatment of keloid：keloid core excision[J].Ann Plast Surg，2001，46（2）：135-140.

[5] Darzi MA，Chowdri NA，Kaul SK，et al.Evaluation of various methods of treating keloids and hypertrophic scars：a 10-year follow-up study[J].Br J Hast Surg，1992，45（5）：374-379.

[6] Ogawa R，Mitsuhashi K，Hyakusoku H，et al.Postoperaitve radiation protocol for keloids and hypertrophic scars：statistical analysis of 370 sites followed for over 18 months[J].Ann plast Surg，2007，59（6）：688.

[7] Luo S，Benathan M，Raffoul W，et al.Abnormal balance between proliferation and apoptotic cell death in fibroblasts derived from keloid lesions[J].Plast Reconstr Surg，2001，107（1）：87-96.

[8] Ogawa R，Mitsuhashi K，Hyakusoku H，et al．Postoperative electron beam irradiation therapy for keloid[J]．J Jpn PRS，2002，22：357-361．

[9] Kal Hb．Biologically effective doses of postoperative radiotherapy in the prevention of keloids dose-effect relationship[J]．Strahlenther 0nkol，2005，181（11）：717-723．

[10] Ogawa R，Mitsuhashi K，Hyakusoku H，et al.Postoperative electron-beam irradiation therapy for keloids and hypertrophic scars：retrospective study of 147 cases followed for more than 18 months[J].Plast Reconstr Surg，2003，111（2）：547-553.

[11] Viani GA，Stefano EJ，Afonso SL，et al.Postoperative strontium-90 brachytherapy in the prevention of keloids：results and prognostic factors[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009，73（5）：1510-1516.