穿房间隔途径导管消融治疗心律失常的临床疗效分析

孟巳琦， 李晋新， 汤宝鹏， 李耀东， 周贤惠， 张燕一， 张 宇， 许国军， 邢 强， 张疆华， 孙 凌

(新疆医科大学第一附属医院心脏中心起搏电生理科, 乌鲁木齐 830054)

1957年意大利学者Manfredi[1]首次描述了左心病理生理研究中新的“穿经心房”途径的操作方法。自2000年以来，介入技术(如经皮二尖瓣成形术、导管消融左侧旁路、房速及房颤)的发展，使穿房间隔导管消融重新引发关注。对于逆行经主动脉跨主动脉瓣途径消融左侧旁路已经有了大量成功的经验。但是，Scheinman等[2]在1992年NASPE调查中发现并发症的发生率达2.1%，手术相关死亡率达0.2%，主要是由于逆行主动脉及跨瓣操作引起的冠状动脉及主动脉瓣的损伤所致。本研究探讨穿房间隔途径消融左侧旁路和左房房速的临床疗效。

1 对象与方法

1.1研究对象选择1999年2月-2014年5月在新疆医科大学第一附属医院进行房间隔穿刺导管消融术的59例心律失常患者，其中女性(36例)较男性(23例)多，年龄6～75岁，平均年龄(37±21)岁，2例(3.3%)合并器质性心脏病，其中1例合并冠心病，1例为二叶式主动脉瓣并伴有轻度返流。

1.2方法

1.2.1 房间隔穿刺技术 消融前所有患者均常规行胸片、经胸心脏超声检查。经胸或经食道心脏超声排除左心房内血栓后才能进行房间隔穿刺，获得知情同意书后进行诊断性心电生理检查。房间隔穿刺和导管消融同台进行，均采用穿刺部位1%利多卡因局麻，仅在明确左侧参与的心律失常并排除卵圆孔未闭后才进行房间隔穿刺。10级标测电极置入冠状窦，CS电极的远端被放置尽可能至心脏外侧边缘(因其之后用于标识后前位回撤穿刺鞘时卵圆窝的位置)。4级电极放置在His处、高位右心房、右室心尖部(因为主动脉瓣正好位于左侧膜部室间隔之上，His束正好跨越室间隔之上)。希氏束电极可作为主动脉根部可靠的影像学标识。

房间隔穿刺装置：内径为0.889 mm (0.035 inch)的 SR0或 0.813 mm (0.032 inch)的 SL1 S Swartz长鞘，扩张管，Brockenbrough穿刺针，均用肝素盐水冲洗。在后前位时，通过顶端为J形的145 cm的长导丝置入Swartz长鞘至上腔静脉。用71 cm的Brockenbrough-1 (BRK-1)房间隔穿刺针(St. Jude公司)置入长鞘，头端不超出鞘管顶端，鞘管及穿刺针一起转至房间隔面，房间隔穿刺针的指示箭头指向4～5点的方向(从患者足端看时)，然后整个房间隔穿刺装置(长鞘、扩张管、针)在后前位透视下由头向足方向回撤，当鞘管头端出现明显的向左侧“跳落”征象时，表明头端已至卵圆窝。后前位下鞘管顶端与冠状窦电极远端在同一水平线上，右前斜45°下冠状窦电极远端和心房影后缘顶点之间的中点即为卵圆窝的位置。一旦确认定位正确，BRK针尖推送出鞘管顶端并穿刺房间隔。通过注射造影剂确认穿刺入左房。固定穿刺针后鞘管和扩张管推送进左房约1 cm。撤出穿刺针，长导丝通过长鞘进入左上肺静脉，在导丝的保护下送扩张管及鞘进入左房，用肝素盐水回抽血凝块和气体并充分冲洗鞘管，立即按80～100 IU给予静脉肝素。随后如果左心房内的操作超过1 h则需追加肝素1 IU。如果第1次穿刺未成功，BRK针头尖端应退回入鞘管内，然后在右前斜45°调整鞘管头端至CS电极远端同一水平。

1.2.2 导管射频消融 7F可调弯消融导管用于左侧旁路及左房局灶性房速的导管消融，标测/消融导管沿着二尖瓣环在窦性心律或心律失常时，用单极或双极的激动标测分别行右前斜30°(图1)及左前斜45°(图2)，找到可靠的消融靶点，释放射频能量，59例均为温控消融。术后保留穿间隔鞘管在原位，观察30 min(尤其当消融旁路后)以确定消融成功后再从房间隔连同消融导管(其头端稍露出鞘管)一并拔出，避免鞘管头端粘附的血栓不小心脱落。

图1 取右前斜30°投影示意图

图2 取左前斜45°投影示意图

2 结果

2.1穿房间隔导管消融的成功率59例患者选择穿房间隔途径行导管消融，除3例(5.1%)未成功穿刺房间隔，其余56例(94.9%)均成功进行了房间隔穿刺。

2.2导管消融的结果48例消融左侧旁路，11例(22.9%)为显性旁路，37例(77.1%)为隐匿性KENT束,44例(91.7%)获成功消融。11例左房房速中9例(81.8%)成功消融。59例患者平均射线曝光总时间为(38±22)min，平均操作时间(从患者到导管室至返回病房)为(125±42)min，消融左侧旁路的平均操作时间为(131±33)min，消融左房房速的平均操作时间为(52±26) min。

2.3并发症术后仅有1例患者出现轻微胸痛，其余患者均未发生心包压塞等危及生命的并发症。

3 讨论

穿间隔导管消融术是治疗心律失常中一项有价值的技术。通过必要的解剖学标志和谨慎操作使这项技术更加安全，成为心电生理医师必需的技能。然而，穿间隔导管消融需要专门的学习和培训过程，不能由非心血管介入专业的医师实施。特别强调在手术全程均需谨慎操作，尤其是卵圆窝定位及穿刺时。室上性心动过速的患者进行房间隔穿刺的有利因素:(1)心电生理医师可放置电生理标测电极获取解剖标志，His束及冠状窦电极可持续精确地提供定位参考。(2)大多数患者无器质性心脏病，使穿间隔操作容易和安全。虽然导管消融患者中器质性心脏结构异常少见，但仍应考虑到解剖标志移位，若未充分评估，可能影响穿间隔操作的可行性和安全性。心房扩大一方面可能使卵圆窝移位，另一方面可能避免穿至左房侧壁。本研究认为，对一些心脏扩大伴房速者，并没有增加房间隔穿刺的难度和并发症。卵圆窝结构在很多病例中比较容易确定，并且通常是房间隔上最薄弱的区域，而且距主动脉根部及心房游离壁有一定距离。

主动脉逆行跨越主动脉瓣途径消融左侧旁路已经成为最常采用的术式。尤其是在美国的几个中心已经进行了系列报道[3-5]。本研究发现，经穿间隔途径也可获得与逆行主动脉途径相同的成功率。特殊设计的单弯或双弯消融导管直接到达二尖瓣环及左房壁，标测时的导管操控变得容易，尤其在二尖瓣环的高位、中位、低位或间隔旁的贴靠变得更加稳定，有利于射频能量的释放，使导管到达左房获得1条容易和安全的途径，尤其是肺静脉或心耳作为局灶性房速的消融部位时。采用穿间隔途径治疗左侧旁路完全依赖于术者的倾向性[6]，经主动脉逆行途径通常需要导管在二尖瓣瓣叶下进行操作，尤其是靠近左后间隔时瓣下操控空间小，导管头端张力较大不易稳定贴靠，有损伤His束导致房室传导阻滞的风险，且在多条左侧旁路的消融时可能需要更换头端弯度不同的多根消融导管，而穿间隔途径只用1根消融导管即可，极大地节约医疗费用。逆行跨越主动脉瓣途径，与动脉途径相关的并发症已见过报道，包括在主动脉窦内的操作及跨瓣操作引起的并发症。Griffith等[7]报道了25例跨瓣操作消融左侧旁路的病例中4例出现主动脉瓣返流(16%)，穿间隔途径能避免跨越主动脉瓣和在主动脉窦内操作引起的并发症。从二尖瓣环心房侧消融从理论上也避免了消融能量释放在心室肌侧导致的潜在的致心律失常效应。

本研究显示，训练有素的术者进行穿间隔导管操作是安全的，本组1例穿刺针刺入右房游离壁但未造成严重后果，患者仅有轻微胸痛症状，然而要强调这种情况的潜在风险，对于初学者，有必要完全撤出BRK针，重新塑造穿刺针头端的弯度，重新用导丝引长鞘至上腔静脉重新按上述步骤定位穿刺。穿刺鞘头端太低时，落入冠状窦口时也表现为类似的“跳落”感。所以希氏束电极和冠状窦电极的定位对房间隔穿刺操作定位是很关键的。万一刺入不恰当的结构(心房游离壁、主动脉根部)，因只有针尖刺入而并非鞘管，回撤针尖一般不会导致严重的并发症[8-9]。穿刺可能会遇到阻力，特别当心穿刺针/鞘突破房间隔进入左房后造成左房侧壁穿孔。注射造影剂发现后马上中止操作，否则可能发生严重并发症。如果一旦发生动脉壁的透壁性穿孔，紧急外科干预前不应撤出穿刺装置[10]。

综上所述，经穿房间隔途径消融治疗心律失常的技术成功率高，手术时间短，并发症少。因此，对心律失常患者，尤其是左侧起源的心律失常患者，经房间隔途径导管消融术是一种可供选择的安全、有效的治疗方法。

参考文献:

[1] Manfredi D. Un nuovo catetere per 10 studio fisiopatologico del cuore sinistro[J]. Arch Ital Chir,1957, 81:409-416.

[2] Scheinman MM. Patterns of catheter ablation practice in the United States:results of the 1992 NASPE survey[J].PACE, 1994,17:873-875.

[3] Swartz JF, Tracy CM, Fletcher RD, et al. Radiofrequency endocardial catheter ablation of accessory atrioventricular pathway atrial insertion sites[J]. Circulation, 1993,87(11):487-499.

[4] Lesh MD, Van Hare G, Scheinman MM, et al. Comparison of the retrograde and trans-septal methods for ablation of left free wall accessory pathways[J]. J Am Coll Cardiol, 1993,22(7):542-549.

[5] Manolis AS, Wang PJ, Estes NA. Radiofrequency ablation of left-sided accessory pathways:transaortic versus transseptal approach[J]. Am Heart J, 1994,128(19):896-902.

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[7] Griffith MJ, Kullar K, Jordan PJ, et al.The learning curve for radiofrequency ablation is more than 160 procedures[J]. Br Heart J, 1996,75(8):44-45.

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[9] Roelke M, Smith AJC, Palacios IF. The technique and safety of transseptal left heart catherization:the Massachusetts General Hospital experience with 1 279 procedures[J]. Cathet Cardiovasc Diagn, 1994, 32(3):332-339.

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