脊柱后路术后早期感染的细菌学分析及治疗效果

石发勇 申才良 董福龙 章仁杰

脊柱后路术后早期感染的细菌学分析及治疗效果

石发勇1，2申才良1△董福龙1章仁杰1

目的 分析脊柱后路手术后早期切口感染的病原菌，观察不同处理方法治疗并发症的临床效果。方法回顾性分析30例脊柱后路手术早期切口感染患者，其中表浅感染7例，深部感染23例，分析患者的临床表现、诊断、治疗、病原学、药敏试验及随访结果。结果30例患者感染时间为术后2～15 d，共分离出菌株33株，其中革兰阳性球菌18株（54.5％），以金黄色葡萄球菌多见（13株，39.4％）；革兰阴性杆菌15株（45.5％），以大肠杆菌居多（6株，18.2％）。药敏试验提示革兰阳性球菌对万古霉素、利福平、替考拉宁、复方新诺明敏感性高，未发现对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌；革兰阴性菌对亚胺培南敏感性较高(100％)。7例表浅感染者经换药后治愈；23例深部感染者经伤口彻底清创，置管冲洗引流，且均保留内固定，亦未见感染复发。结论脊柱后路术后早期切口感染病原菌多为金黄色葡萄球菌，对于深部感染者，应早期扩创、持续灌注冲洗引流并使用万古霉素。

脊柱；伤口感染；细菌学

手术部位感染（surgical site infection，SSI）是外科常见术后并发症之一，报道显示脊柱手术后SSI的发生率高达0.7％～11.9％[1-2]，该类手术一旦发生感染，后果严重，处理棘手。本研究回顾性分析我院脊柱外科10年来后路手术后早期感染患者的临床资料，对其病原菌进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2003年1月—2012年12月我院收治的脊柱后路术后早期SSI患者30例，包括表浅SSI 7例、深部SSI 23例。其中男19例，女11例；年龄19～75岁，平均（49.1±12.4）岁。住院时间10～71 d，平均（34.67±15.57）d。平均手术时间（2.83±1.44）h，平均出血量（309.00±264.03）mL，发现感染时间为术后2～15 d。

1.2 研究方法 对30例患者病历资料进行回顾性分析，记录并分析每例患者年龄、性别、术前诊断、手术方式、手术时间、血液指标、感染征象、细菌培养结果、治疗方法及随访情况等资料。

1.3 术后感染诊断标准

1.3.1 表浅SSI诊断标准 仅限于切口部位的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30 d以内，且具备下述情况：（1）表浅切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物。（2）表浅切口渗出液或分泌物行细菌培养阳性。

1.3.2 深部SSI诊断标准 感染发生于术后30 d内，与手术有关并涉及切口深部软组织的感染，并具有下述情况：（1）深部切口引流出或穿刺抽到脓液。（2）再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现深部切口脓肿或其他感染证据。（3）自然裂开或由医师打开切口，有脓性分泌物或发热≥38℃，局部疼痛或压痛。具备以上3条中任一条联合细菌培养阳性才诊断为深部SSI。

1.4 切口处理方法 浅部SSI处理方法同切口常规换药；深部SSI，首先打开伤口，广泛切除皮下及肌肉坏死组织，尤其是植入物周围炎性肉芽组织，术中行双氧水、0.1％碘伏及大量生理盐水冲洗，并置管冲洗加负压引流：于伤口一端置冲洗管，一端置负压引流管，同时关闭伤口。术后以500 mL生理盐水加4万U庆大霉素持续冲洗。待引流液转清、培养无细菌生长后减少冲洗量，再次行细菌培养阴性后，拔除冲洗管，保留引流管。待引流量极少后，拔除引流管。

1.5 细菌培养 标本包括浅表切口感染炎性分泌物、深部穿刺液和坏死组织。

2 结果

2.1 SSI临床表现 7例浅层感染患者早期表现为伤口红肿、疼痛，继而少许渗出，伤口裂开，有多量渗出；体温高于38.0℃，术后3 d仍高于38.0℃；其中1例超过39.0℃。白细胞计数升高：（11.12～15.36）× 109/L，红细胞沉降率（ESR）：（28～68）mm/1 h，C反应蛋白（38.4～86.7）mg/L。23例深层感染患者中，14例以体温升高为首发表现，术后3 d出现高热，超过39.0℃，其中5例超过40.0℃，伤口早期无明显红肿渗出，仅有轻压痛，应用抗生素后体温仍不下降，伤口持续疼痛；另外5例患者术后10 d触及切口波动感。23例中6例早期出现伤口红肿渗出，体温超过38.5℃；3例老年患者早期仅出现伤口轻微疼痛，体温在38.2℃，术后10 d升至39.5℃，切口表面无明显红肿渗出，但有深压痛；其中4例后期出现神经功能受损症状，表现为下肢麻木疼痛。白细胞计数升高（[13.75～23.48）×109/L]，ESR增高（[56～92）mm/1h]，C反应蛋白增高（[67.3～132.6）mg/L]。

2.2 临床疗效 7例浅层感染患者采用常规切口感染处理后全部治愈。23例深部感染者中6例患者使用大剂量抗生素，1周后体温仍较高，伤口持续疼痛，后采取扩创冲洗引流；余17例于早期行扩创冲洗引流，根据经验选用抗生素。本组愈后随访3个月～10年，均未见感染复发。

2.3 病原学结果 30例患者共分离出菌株33株，其中2例患者2次培养结果为不同细菌，1例患者为同一细菌。培养结果革兰阳性球菌为18株，以金黄色葡萄球菌为多；革兰阴性杆菌15株，以大肠杆菌多见，见表1。

Tab.1 Distribution and constituent ratio of pathogenic bacteria表1 病原菌分布及构成比

2.4 药敏实验结果 革兰阴性菌对青霉素、阿莫西林、妥布霉素、复方新诺明、阿莫西林、红霉素、丁胺卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素耐药性较高(＞90％)，对亚胺培南敏感性较高(100％)。革兰阳性球菌对利福平、万古霉素、替考拉宁、复方新诺明，特别是金黄色葡萄球菌有较高敏感性，未发现对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌，见表2。

3 讨论

3.1 SSI早期诊断 SSI通常分为早期感染和迟发感染两种类型,但如何区分两者目前尚无统一认识,关键在于对早期深部感染作更早期的判断，以便早期治疗，防止进一步恶化。脊柱术后感染早期主要表现：（1）发热，常超过38.5℃，持续3 d体温不降反升，特别是拔引流管后体温迅速升高。（2）疼痛，术后腰部或伤口疼痛明显、呈持续性，有压痛、叩击痛及臀后牵涉痛，或术后原本减轻的下肢放射性疼痛重新出现或加重。合并脑脊液感染者尚有头痛、颈部僵硬、强直，脑膜刺激征阳性。（3）白细胞增多，CRP 及ESR均明显高于正常。

Tab.2 Results of sensitization test of antibiotics表2 抗生素敏感试验结果

3.2 SSI致病菌及抗生素选择 确定病原菌种类及选择敏感抗生素是治疗SSI的重要环节之一。葡萄球菌属是骨与关节化脓性感染的主要致病菌，本研究发现脊柱后路术后SSI致病菌多为金黄色葡萄球菌，占39.4％（13株），它不仅是医院感染重要致病菌，在社区感染中比例也较高。且革兰阴性菌也有明显的上升趋势，且发现其对万古霉素敏感率高达90％，未发现对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌，且革兰阴性菌对万古霉素也有较高的敏感性，故一旦怀疑为早期感染，笔者建议可首先使用万古霉素，然后根据药敏试验再选择合适有效的抗生素治疗。

3.3 SSI处理 多数SSI通过单纯药物治疗即可达到满意疗效，但对于创口持续渗液、红肿、疼痛进行性加剧、深部感染（尤其是硬膜外脓肿）的患者，除常规应用抗生素外，外科处理十分必要[3]。明确诊断为SSI后，应立即予以足量敏感抗生素，对尚无药敏结果者先用高效、广谱、足量抗生素治疗。对于浅层感染者，可行局部扩开引流，定期无菌换药，不能过分依赖抗生素，伤口的局部治疗起重要作用；对于深部感染者，应尽早行切口切开、扩创及持续灌注冲洗引流，同时配合使用抗生素治疗。封闭负压引流不仅可以为创口提供了封闭的治疗环境，也减少了创口进一步感染的机会。Mehbod等[4]对脊柱术后SSI患者行清创和封闭负压引流系统引流，结果显示所有创口均愈合。本文也发现，无论浅部感染还是深部感染，切口引流均有效。

3.4 内植物处理 脊柱术后发生SSI，内植物是否取除存在许多争议。对于急性期患者如果早期取出内固定，可能导致脊柱失稳、死骨形成、融合失败、终身疼痛、截瘫、甚至死亡。有研究发现脊柱感染患者病死率达6％～20％[5]，笔者认为：内固定取出并不是控制感染的必要条件。一方面因内固定物多为钛合金材料，其组织相容性较好，另外虽然感染深度达内固定物，表面尽管存在生物膜，但彻底清创十分必要，特别是内固定周围炎性肉芽组织清除。本研究所有病例均未取除内固定，随访3个月～10年，未见感染复发。

综上，脊柱手术SSI的重点在早期伤口的处理和敏感抗生素的使用，一旦发现感染，需对患者全身情况及伤口局部感染深度明确判断；如为深部感染，应及时扩创持续灌注冲洗引流并配合使用敏感抗生素；对于内固定术后SSI，内固定物取出并不是伤口愈合的必要条件。

[1]Schimmel JJ,Horsting PP,de Kleuver M,et al.Risk factors for deep surgical site infections after spinal fusion[J]. Eur Spine J，2010，19(10):1711-1719.doi:10.1007/s00586-010-1421-y.

[2]Olsen MA,Nepple JJ,Riew KD,et al.Risk factors for surgical site infection following orthopaedic spinal operations[J].J Bone Joint Surg Am,2008，90（1）:62-69.doi:10.2106/JBJS.F.01515.

[3]胡文全,李莉,韩璐,等.感染性切口术中置引流管切口一期愈合的临床研究[J].天津医药,2007，35(12):954.doi：10.3969/j. issn.0253-9896.2007.12.034

[4]Mehbod AA,Ogilvie JW,Pinto MR,et al.Postoperative deep wound infections in adults after spinal fusion:management with vacuumassisted wound closure[J].J Spinal Disord Tech,2005,18(1):14-17.

[5]Stone PW,Kunches L,Hirschhorn L.Cost of hospital-associated infections in Massachusetts[J].Am J InfectControl,2009,37(3):210-214.doi:10.1016/j.ajic.2008.07.011.

（2014-01-08收稿 2014-04-20修回）

（本文编辑 陈丽洁、闫娟）

Study of Bacteriological Analysis and Treatment Efficacy for Surgical Site Infection after Spinal Surgery

SHI Fayong1,2,SHEN Cailiang1△,DONG Fulong1,ZHANG Renjie1
1 Department of Orthopedic Surgery,First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022,China; 2 Department of Orthopedic Surgery,Anhui Shucheng People’s Hospital
△Coresponding Author E-mail:shencailiang1616@163.com

ObjectiveTo investigate incision pathogenic bacteria after spinal surgery,and observe clinical effects of therapeutic methods.MethodsA total of 30 cases of early surgical incision infection(7 cases of superficial infection and 23 cases of deep infection)after spinal surgery were retrospectively analyzed.The basic data including clinical manifestations,diagnosis,treatment,etiology and follow-up resultswere analyzed.ResultsIt was found that the mean infection time after operation was 2-15 days in 30 patients.Thirty-three strains were isolated including 18 gram-positive cocci (54.5％,and Staphylococcus aureus account for 13,39.4％),15 gram-negative bacteria(45.5％,and Coli communior account for 6,18.2％).The drug susceptibility test showed that gram-positive cocci were highly sensitive to vancomycin,rifampin,teicoplanin and cotrimoxazole.No vancomycin-resistant Staphylococcus aureus were found.Gram negative bacteria were highly sensitive to imipenem(100％).Seven cases of superficial infection were cured after dressing.Twenty-three cases of deep incision wound infection were no recurrence of infection after treatment by deep wound debridement,and postoperative catheterization.ConclusionThe early wound infection after spinal surgery is usually due to Staphylococcus aureus.It is good to perform wound debridement,continuous perfusion drainage,and treatment with vancomycin for deep wound infection.

spine;wound infection;bacteriology

R63

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.09.017

1安徽医科大学第一附属医院骨科（邮编230022）；2安徽省舒城县人民医院骨科

△通讯作者 E-mail:shencailiang1616@163.com