红细胞参数和血浆蛋白对脑梗死早期进展及预后的影响

陆 卉蔡 英张雅静纪 勇△

红细胞参数和血浆蛋白对脑梗死早期进展及预后的影响

陆 卉1蔡 英2张雅静1纪 勇1△

目的 探讨脑梗死患者红细胞分布宽度及血浆白蛋白水平对脑梗死进展、预后及再发的影响。方法分析105例脑梗死患者临床资料，将病情在早期呈逐渐进展或阶梯式加重的患者归为进展型卒中组，其余归为完全型卒中组；根据脑梗死发生3个月、18个月后mRS评分情况分为短期和远期预后良好组及预后不良组；以18个月内是否再发脑梗死分再发组和未再发组。比较不同分组情况下患者的红细胞参数和血浆蛋白水平。结果进展型卒中组较完全型卒中组平均红细胞体积（fL：85.92±4.50 vs 83.79±4.64，t=2.164，P＜0.05）、红细胞分布宽度（fL：13.50±2.45 vs 11.90±2.90，t=2.694，P＜0.01）和球蛋白（g/L：27.46±4.33 vs 24.79±4.03，t=3.029，P＜0.01）高，白蛋白低（g/L：39.00±3.86 vs 42.89±4.45，t=4.242，P＜0.01），差异均有统计学意义；高红细胞分布宽度、低白蛋白水平是进展型卒中的危险因素；短期预后不良组红细胞分布宽度高于预后良好组（fL：13.90±2.45 vs 12.00±2.12，t=2.905，P＜0.01）；红细胞分布宽度与脑梗死3个月、18个月后mRS评分正相关(P＜0.01)。结论高红细胞分布宽度和低白蛋白的脑梗死患者进展型卒中发生率增加，红细胞分布宽度对预测脑梗死预后具有一定的参考价值。

脑梗死；血蛋白质类；血清白蛋白；红细胞分布宽度；mRS评分

红细胞分布宽度（RDW）及血浆白蛋白水平作为国际上评价红细胞大小变异度及营养状况的重要指标，近年来被广泛运用于心肌梗死、终末期肾功能不全患者的潜在炎症状态评估及预后情况预测，但在脑梗死领域的研究甚少。本研究回顾性分析105例脑梗死患者入院时的RDW及血浆白蛋白资料，探讨它们对脑梗死患者病情早期进展，短期、远期预后及再发脑梗死的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年10月—2012年3月我院神经内科连续收住院的105例首次患脑梗死患者，其中男58例，女47例，年龄59～80岁，平均（73.18±4.54）岁。诊断参考全国第四届脑血管病会议诊断标准，经头颅CT或MRI检查发现急性梗死灶，且符合大脑中动脉粥样硬化性梗死特点。所有患者均在发病24 h内入院。排除标准：存在各种血液系统疾病、贫血、2周内有输血史、近1个月内有严重感染、慢性活动性出血史、严重营养不良、严重肝功能异常及肾功能不全、全身免疫系统疾病、恶性肿瘤、接受过放化疗或器官移植、甲状腺功能异常、不愿合作患者。

1.2 方法 收集入选患者的一般临床资料，如年龄、性别、现病史、既往史（合并冠心病、心房纤颤、高血压病、2型糖尿病、高同型半胱氨酸血症）、个人史（吸烟、饮酒）等。患者在入院次日清晨空腹抽取肘正中静脉血7.0 mL。采用瑞士ROCHE公司的全自动化MODULAR分析仪测定血浆总蛋白（TP）、白蛋白(Alb)、球蛋白（Glb）水平，计算白球比（A/G）；采用血细胞分析仪测定红细胞（RBC）计数、血红蛋白（Hb）、红细胞比容（Hct）、平均红细胞体积（MCV）、RDW。详细记录患者发病数小时至3 d内病情发展情况，参照美国国立卫生研究院神经功能缺损（NIHSS）评分进行量化。患者出院后采用再住院调查、门诊随访、电话随访3种方式进行追踪研究，根据改良Rankin量表（mRS）评估患者脑梗死3个月后（短期）和18个月后（远期）的预后情况并记录患者再发脑梗死情况。

1.3 分组 进展型卒中组和完全型卒中组：将病情在发病数小时至3 d内呈逐渐进展或阶梯式加重（NIHSS评分增加≥2分），CT/MRI显示梗死灶明显扩大，同时排除因脑出血、其他血管发生新的梗死及因心功能不全等导致病情进展的患者归为进展型卒中组，共31例。其余发病数小时内病情即达高峰的患者归为完全型卒中组，共74例。短期预后良好组和预后不良组：将脑梗死3个月后mRS评分≤2分的患者归为短期预后良好组（23例），＞2分的患者归为短期预后不良组（27例），其余患者随访失败。远期预后良好组和预后不良组：脑梗死18个月后mRS评分≤2分归为远期预后良好组（18例），＞2分归为远期预后不良组（8例），其余患者随访失败。18个月内脑梗死再发组和未再发组：18个月内再发脑梗死为再发组（7例），未再发组（19例），其余患者失访。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，连续变量做正态性检验，符合正态分布的数据以均数±标准差（±s）表示。组间比较采用成组设计资料的t检验，采用多因素Logistic回归分析进展型卒中的影响因素，相关分析采用Pearson相关。统计推断的检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 进展型卒中组和完全型卒中组的红细胞参数、血浆蛋白水平比较 进展型卒中组的MCV、RDW、Glb高于完全型卒中组，Alb低于完全型卒中组（均P＜0.05）；而2组间RBC计数、Hb、Hct、TP、A/G差异无统计学意义，见表1。以是否为进展型卒中为因变量（是=1，否=0），以MCV、RDW、Glb、Alb水平为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示高RDW与低Alb水平是进展型卒中的危险因素，见表2。

Tab.1 Comparative analysis of red cell and plasma protein parameters between progressive stroke group and complete stroke group表1 进展型卒中组和完全型卒中组的红细胞参数、血浆蛋白水平比较 （±s）

Tab.1 Comparative analysis of red cell and plasma protein parameters between progressive stroke group and complete stroke group表1 进展型卒中组和完全型卒中组的红细胞参数、血浆蛋白水平比较 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

组别进展型卒中组完全型卒中组t n 31 74 RBC计数(×1012/L) 4.00±2.52 4.04±1.92 0.088 Hb(g/L) 135.11±16.08 136.58±18.38 0.387 Hct(％) 39.66±3.89 40.50±4.29 0.94组别进展型卒中组完全型卒中组t n 31 74 MCV(fL) 85.92±4.50 83.79±4.64 2.164＊RDW(fL) 13.50±2.45 11.90±2.90 2.694＊＊TP(g/L) 68.38±9.33 66.87±6.03 0.987组别进展型卒中组完全型卒中组t Glb(g/L) 27.46±4.33 24.79±4.03 3.029＊＊n 31 74 Alb(g/L) 39.00±3.86 42.89±4.45 4.242＊＊A/G 1.42±1.22 1.73±1.29 1.140

Tab.2 The multivariate Logistic regression analysis of influence factors in progressive stroke表2 影响进展型卒中的多因素Logistic回归分析

2.2 各分组的红细胞参数、血浆蛋白水平比较 短期预后不良组的RDW高于短期预后良好组（P＜0.01），其他指标差异无统计学意义，见表3。远期预后良好组和预后不良组的红细胞参数、血浆蛋白水平差异无统计学意义，见表4。18个月内脑梗死再发组和未再发组的红细胞参数、血浆蛋白水平差异无统计学意义，见表5。

2.3 脑梗死3个月后、18个月后mRS评分与首次发病时RDW的相关性 脑梗死患者3个月后mRS评分(3.12±0.45)、18个月后mRS评分（2.75±0.30）与首次发病时的RDW(fL:12.70±2.68)呈正相关（r分别为0.566、0.526，均P＜0.01）。

Tab.3 Comparative analysis of red cell and plasma protein parameters between short-term favorable prognosis group and short-term unfavorable prognosis group表3 短期预后良好组和预后不良组的红细胞参数、血浆蛋白水平比较 （±s）

Tab.3 Comparative analysis of red cell and plasma protein parameters between short-term favorable prognosis group and short-term unfavorable prognosis group表3 短期预后良好组和预后不良组的红细胞参数、血浆蛋白水平比较 （±s）

＊＊P＜0.01

n组别短期预后良好组短期预后不良组t 23 27 RBC计数(×1012/L) 4.09±0.57 4.05±0.70 0.451 Hb(g/L) 136.07±12.05 135.19±12.34 0.751 Hct(％) 40.70±4.44 39.57±4.38 1.033组别短期预后良好组短期预后不良组t n 23 27 MCV(fL) 84.66±5.47 84.79±4.23 1.309 RDW(fL) 12.00±2.12 13.90±2.45 2.905＊＊TP(g/L) 67.45±5.32 68.59±6.75 0.042组别短期预后良好组短期预后不良组t A/G 1.60±0.36 1.53±0.35 0.443 n 23 27 Alb(g/L) 41.04±5.36 40.38±3.67 0.966 Glb(g/L) 25.56±4.68 26.35±4.46 0.154

Tab.4 Comparative analysis of red cell and plasma protein parameters between long-term favorable prognosis group and long-term unfavorable prognosis group表4 远期预后良好组与预后不良组的红细胞参数、血浆蛋白水平比较 （±s）

Tab.4 Comparative analysis of red cell and plasma protein parameters between long-term favorable prognosis group and long-term unfavorable prognosis group表4 远期预后良好组与预后不良组的红细胞参数、血浆蛋白水平比较 （±s）

均P＞0.05

组别远期预后良好组远期预后不良组t n 18 8 RBC计数(×1012/L) 4.08±0.34 4.04±0.33 0.443 Hb (g/L) 135.67±11.34 135.02±12.45 0.724 Hct (％) 40.56±3.57 39.20±5.46 1.021组别远期预后良好组远期预后不良组t n 18 8 MCV(fL) 84.73±4.67 85.80±2.45 1.215 RDW(fL) 12.55±3.54 14.01±2.24 0.472 TP(g/L) 67.88±5.69 68.77±2.52 0.040组别远期预后良好组远期预后不良组t A/G 1.56±0.77 1.52±0.40 0.432 n 18 8 Alb(g/L) 41.00±4.60 40.18±5.46 0.102 Glb(g/L) 26.25±3.34 26.42±6.46 0.143

3 讨论

RDW可反映RBC体积大小的离散程度，升高表示其差异性增大，而降低的临床意义不大。RDW最初用于贫血的诊断和鉴别诊断。近年来研究表明，RDW在外周动脉疾病[1]、终末期肾功能不全[2]，尤其是急性心功能不全[3]和慢性心功能不全[4]的发生发展、并发症及判断预后方面具有一定的临床价值，可作为此类疾病风险评估中的一个独立、高效的预测指标。血浆Alb是目前国际上评价营养状况和检测营养支持效果的重要指标之一，Alb升高主要见于血液浓缩致其相对性的增高，Alb降低可能与肝功能异常、消化道及肾脏疾病等有关。研究表明低Alb患者发生心脑血管病事件的概率增加[5]。

通常认为进展型卒中是由于粥样斑块破裂后，排入血流的坏死物质、脂质等形成栓子引起动脉管腔狭窄或闭塞，导致供血急剧减少，患者出现临床症状，随后在血管内皮损伤处或血液“湍流”处血小板激活、黏附和聚集，促进形成血栓，使病情在数小时至3 d内进一步加重。近年来多认为，进展型卒中的发生、发展是多种因素及多种病理机制共同作用的结果[6]。有学者对100余例首次发病的急性前循环脑梗死患者研究显示，颈动脉斑块不稳定及高敏C反应蛋白（CRP）水平的升高与进展性脑卒中的发生密切相关[7]。本研究显示高RDW、低Alb的急性脑梗死患者易发生进展型卒中，与同类研究结果相似。王鹏等[8]报道了RDW增高老年脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块破裂的风险增加。Vieira等[9]指出RDW与CRP之间有很强的等级相关性。且早有研究表明Alb下降，Glb升高、A/G下降也是机体内炎症状态的标志物[10]。故笔者推测高RDW、低Alb是通过影响斑块稳定性及增强炎症反应来间接影响进展型卒中发生的。

本研究发现RDW对预测脑梗死患者预后具有一定的参考价值，尤其是短期预后。在远期预后方面虽然将mRS评分以2分为界进行分组后，预后不同的2组RDW差异不显著，但相关分析仍显示脑梗死3个月、18个月后mRS评分与RDW呈正相关。这与国外相关的研究结论[11]一致。RDW对脑梗死预后的影响机制可能包括以下几个方面：（1）炎症机制。患者RDW升高可能提示脑梗死患者发病时已经存在较为严重的炎症状态，大中血管、微血管可能都受累，一些促血栓形成的细胞因子增高。（2）氧化应激机制。有研究报道唐氏综合征、肺功能不全以及接受血液透析治疗的患者体内常存在强烈的氧化应激反应，同时可见RDW升高，这可能与氧化应激缩短红细胞寿命，使得外周血红细胞体积变异性增大有关[12]。营养普查数据也显示血清抗氧化物质，如类胡萝卜素、硒、维生素E处于较低水平时往往伴随RDW的增高，人工提高这些抗氧化物质浓度后RDW下降，但是目前研究发现患者病死率并没有随RDW的下降而显著下降[13]，这其中的复杂机制还需进一步研究。（3）神经内分泌机制。RDW升高可能反映了体内交感神经和肾素-血管紧张素系统的强激活状态。Fukuta等[14]研究表明去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ可直接增强脑钠肽分泌，不利于机体自稳平衡，并可通过促红细胞生成素间接刺激生成红细胞。（4）营养不良和红细胞代谢紊乱机制。有研究表明脑梗死患者急性期叶酸、维生素B6、维生素B12降低[15]，而这既是导致RDW增高的一种重要机制，又不利于卒中的二级预防，使预后不佳。（5）多器官作用。脑梗死后，人体骨髓造血功能和肾脏促红细胞生成素合成发生改变，导致红细胞体积差异性增大。（6）RDW水平升高的患者可能合并慢性心力衰竭、慢性肾功能不全或贫血，不利于功能恢复。

Tab.5 Comparative analysis of red cell and plasma protein parameters between relapsed cerebral infarction group and not relapsed group in 18 months表5 18个月内脑梗死再发组和未再发组的红细胞参数、血浆蛋白水平比较 （±s）

Tab.5 Comparative analysis of red cell and plasma protein parameters between relapsed cerebral infarction group and not relapsed group in 18 months表5 18个月内脑梗死再发组和未再发组的红细胞参数、血浆蛋白水平比较 （±s）

均P＞0.05

组别再发组未再发组t n 71 9 RBC计数(×1012/L) 4.07±0.64 4.05±0.55 0.462 Hb (g/L) 135.35±12.46 135.68±11.46 0.741 Hct (％) 39.77±3.67 40.26±3.56 1.045组别再发组未再发组t n71 9 MCV(fL) 85.49±5.66 85.00±6.45 1.312 RDW(fL) 14.34±3.45 13.48±3.13 0.481 TP(g/L) 68.47±4.58 68.12±5.89 0.045组别再发组未再发组t n71 9 Alb(g/L) 40.45±4.57 40.68±5.36 0.896 Glb(g/L) 26.58±4.65 25.58±5.47 0.161 A/G 1.59±0.34 1.53±0.58 0.455

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(2014-02-10收稿 2014-05-01修回）

（本文编辑 闫娟）

Effects of Red Cell and Plasma Protein Parameters on Early Progression and Prognosis of Cerebral Infarction

LU Hui1,CAI Ying2,ZHANG Yajing1,JI Yong1△
1 Neurology Department of Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300060,China；2 Tianjin Huanhu Hospital, Tianjin Neurosurgical Institute
△

E-mail:jiyongusa@yahoo.com

ObjectiveTo study the effect of red cell and plasma protein parameters on progression,prognosis and recurrence of cerebral infarction.MethodsClinical data from 105 patients with cerebral infarction were analyzed.The patients were divided into four paired groups:progressive stroke group and complete stroke group,short-term favorable prognosis group and short-term unfavorable prognosis group,long-term favorable prognosis group and long-term unfavorable prognosis group,relapsed cerebral infarction group and not relapsed group by different criterion.The red cell and plasma protein parameters were compared between groups.ResultsThere were significantly higher mean corpuscular volume（fL：85.92± 4.50 vs 83.79±4.64，t=2.164，P＜0.05）,red cell distribution width（fL：13.50±2.45 vs 11.90±2.90，t=2.694，P＜0.01）,globulin（g/L：27.46±4.33 vs 24.79±4.03，t=3.029，P＜0.01）and lower albumin（g/L：39.00±3.86 vs 42.89±4.45，t=4.242，P＜0.01）in progressive stroke group than those of complete stroke group.The elevated red cell distribution width,reduced albumin were the risk factors of progressive stroke.In the short-term unfavorable prognosis group,red cell distribution width was significantly higher than that in short-term favorable prognosis group（fL：13.90±2.45 vs 12.00±2.12，t=2.905，P＜0.01）. The red cell distribution width was positively correlated with mRS scores assessed 3 months and 18 months after cerebral infarction(P＜0.01).ConclusionProgressive stroke rate increases in cerebral infarction patients with elevated red cell distribution and reduced albumin;Red cell distribution width has a certain reference value for forecasting the prognosis of cerebral infarction.

brain infarction；blood proteins；serum albumin；red cell distribution width;mRS score

R743.32

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.11.018

天津市应用基础与前沿技术研究计划项目（13JCYBJC23200）

1天津市环湖医院神经内科(邮编300060)；2天津市环湖医院、天津市神经外科研究所

△通讯作者 E-mail：jiyongusa@yahoo.com