肠内营养时机对老年重型颅脑疾病术后临床疗效的影响

2014-07-05刘瑞东周忆频

天津医药 2014年11期

刘瑞东周忆频

应用研究

刘瑞东周忆频△

目的研究老年重型颅脑疾病术后开始建立肠内营养的最佳时机。方法将81例老年重型颅脑疾病患者分为A、B、C组，分别于手术后24 h、25～48 h、49～72 h开始建立肠内营养支持，分别监测血清生化指标、并发症和GCS评分的变化。结果术后血清生化指标变化：B组血清白蛋白及血红蛋白水平较A、C组增高，A、B组淋巴细胞总数较C组明显增高(P＜0.05)。并发症方面：术后7 d，B组腹泻发生比例少于A组(3.6％vs 26.9％)，应激性溃疡比例少于C组(0 vs 22.2％);术后14 d，B组肺感染发生比例少于A组(10.7％vs 38.5％)，应激性溃疡比例少于C组(3.6％vs 25.9％)。术后14 d，B组GCS评分高于A、C组(10.2±1.3 vs 9.5±1.2 vs 9.4±1.2,P＜0.05)。结论对老年重型颅脑疾病患者于手术后25～48 h内开始给予肠内营养更能满足营养及代谢支持的需要，减少并发症，有利于患者意识水平的恢复。

肠道营养；颅脑损伤；脑出血；老年人

重型颅脑疾病患者机体处于高代谢、高分解、负氮平衡状态，老年患者往往合并多器官疾病，手术后若营养支持不足，更易导致患者出现多种并发症，病死率升高。胃肠外营养往往不能满足患者的能量需要，适时、合理、有效的早期肠内营养（EN）支持对改善患者营养状况，提高老年危重患者救治成功率具有积极意义。术后早期EN一般指在术后72 h内开始给予，但EN建立的准确时间目前尚无定论。现收集我院在不同时间进行早期EN的老年重型颅脑疾病术后患者的临床资料，对血清生化指标、并发症和GCS评分的变化进行研究，以期找出EN的适宜时机。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2006年7月—2013年12月我院收治的经临床和头颅CT证实为老年重型颅脑损伤、高血压脑出血术后患者81例。入选条件：（1）年龄≥60岁。（2）受伤至入院时间＜8 h。（3）损伤患者无休克表现或多脏器复合伤。（4）脑出血患者术前血肿量≥30 mL。（5）入院时或手术前GCS评分≤8分。（6）手术后住院时间≥14 d。

1.2 EN支持时机及方法根据对患者采取EN支持治疗的时机将81例患者分为3组，A组26例，于手术后24 h内予以EN支持；B组28例，于手术后25～48 h予以EN支持；C组27例，于手术后49～72 h予以EN支持。3组患者年龄、性别、GCS评分、手术情况及受伤至入院时间差异均无统计学意义，见表1。所有患者均采用胃管途径给予EN支持，由营养科医生根据患者的差异给予个体化的饮食，初期可从管喂匀浆膳(清流米汁或匀浆米汁)450～500 mL，分6次胃管注入，早期予热量100～200 kcal/d(1 kcal=4.184 kJ），逐日递增，约6～7 d过渡到热量至1 500 kcal/d，匀浆膳1 620 mL，经水稀释后约2 500 mL分6次胃管注入。匀浆膳由粮食、牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼类、各种蔬菜、水果、精盐、植物油、氯化钾、维生素C、谷氨酰胺、精氨酸等构成。出现胃潴留、腹泻、应激性溃疡时需暂停进食。在EN前3～5 d热量不足需配合氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等肠外营养支持,EN给至全量后停用肠外营养支持。

Tab.1 Comparison of clinical data between two groups of patients表1 2组患者的一般临床资料比较

1.3 观察指标血清生化指标：术前1 d、术后14 d的血清白蛋白、血红蛋白、血糖、淋巴细胞总数。临床指标：术后7、14 d患者出现呕吐、胃潴留、腹泻、应激性溃疡、肺部感染的例数和术后14 d的GCS分数。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后比较应用配对资料的t检验，组间比较计量资料应用方差分析，计数资料用卡方检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 血清生化指标变化情况术前3组患者血清白蛋白、血红蛋白、血糖、淋巴细胞总数差异均无统计学意义。术后14 d，3组血清白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞总数水平较前增高、血糖较前降低（P＜0.05）；B组血清白蛋白及血红蛋白水平较A、C组明显增高（P＜0.05），A组、C组间差异无统计学意义（P＞0.05）；3组间血糖均差异无统计学意义（P＞0.05）；A、B组淋巴细胞总数较C组增高（P＜0.05），但A、B组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 并发症的比较术后7 d，3组患者呕吐、胃潴留、肺感染发生比例差异无统计学意义（P＞0.05），腹泻比例B组少于A组（P＜0.05），但A组和C组、B组和C组间无明显差异（P＞0.05），应激性溃疡比例B组少于C组（P＜0.05），但A组和B组、A组和C组间无明显差异（P＞0.05），见表3。术后14 d，3组患者呕吐、胃潴留、腹泻发生比例无明显差异（P＞0.05），肺感染比例B组少于A组（P＜0.05），但A组和C组、B组和C组间无明显差异（P＞0.05），应激性溃疡比例B组少于C组（P＜0.05），但A组和B组、A组和C组间无明显差异（P＞0.05），见表4。

Tab.2 Comparison of serum levels of biological parameters before operation and 14-day after operation between three groups of patients表2 3组患者术前及术后14 d的血清生化指标比较(±s)

＊P＜0.05；a与A组比较，b与B组比较，P＜0.05

组别A组B组C组F组别A组B组C组F血清白蛋白(g/L)术前33.2±2.3 32.4±2.3 32.4±1.6 1.257血糖(mol/L)术前10.3±3.5 11.1±3.2 10.5±3.7 0.469术后14 d 33.5±2.2 34.8±2.0a33.3±2.0b3.961＊t t 2.496＊4.481＊2.476＊术后14 d 124.3±9.1 128.5±5.9a124.1±7.2b3.009＊2.645＊5.586＊2.095＊术后14 d 7.4±1.4 7.4±1.6 8.0±1.7 1.032 t t 4.323＊5.885＊3.611＊血红蛋白(g/L)术前122.8±10.7 122.0±9.6 122.8±8.9 0.066淋巴细胞(×109/L)术前1.44±0.36 1.32±0.43 1.60±0.52 2.635术后14 d 1.99±0.43 1.98±0.41 1.77±0.34ab3.150＊6.650＊6.580＊2.260＊

Tab.3 Comparison of complications 7-day after operation between three groups of patients表3 术后7 d各组患者并发症的比较例(％)

Tab.4 Comparison of complications and GCS scores 14-day after operation between three groups表4 术后14 d各组患者并发症(例)和GCS评分(分)的比较

2.3 GCS评分的比较术后14 d，B组GCS评分高于A、C组（P＜0.05），A组和C组间无差异（P＞0.05），见表4。

3 讨论

重型颅脑损伤和严重脑出血常导致昏迷，昏迷患者常出现吞咽困难、神经源性胃肠功能障碍及基础代谢紊乱等严重并发症，机体处于能量的高消耗和高分解代谢反应，能耗率为正常基础代谢率的160％[1]，手术后如果不及时补充足够能量，会导致患者严重营养不足、免疫功能降低、伤口愈合不良等，并影响中枢神经系统的修复和功能代偿[2]，直接导致患者病死率增加。因此，术后早期给予合理的EN支持是治疗方案中的重要部分。老年患者通常一般营养状况较差，且术前往往合并高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、消化道疾病等，所以术后易出现肺炎、应激性溃疡、严重营养不良等并发症，促使病情进行性恶化。早期EN可以相应减少静脉补液量，减轻心、肺、肾等重要脏器的负担和脑水肿，对老年人尤其重要。

重型颅脑疾病术后早期加强营养支持已经得到多数学者认同，但时机选择尚不统一。谢东[3]对重型颅脑损伤术后患者分别在24 h内和24 h后开始EN支持,比较后认为EN支持时机对重型颅脑损伤术后并发感染的影响差异不大。谢浩芬等[4]认为EN应在不迟于72 h内进行，而不应一味强调在24 h内进行。杨宇等[5]在重症高血压脑出血术后24～48 h给予EN，结果改善了患者的营养状况，且不引起代谢紊乱。孟阳等[6]认为在高血压脑出血（HICH）术后48 h后开始EN支持可改善患者临床症状，降低并发症。

本研究选择81例老年重型颅脑疾病术后患者，分别于手术后3个时段内开始建立EN，以探寻EN的最佳时机。结果发现3组患者手术后14 d血清白蛋白、血红蛋白、外周血淋巴细胞数量均较术前增高、血糖降低，说明给予早期EN支持能提供足够的蛋白质和能量，有效减少血浆蛋白和肌肉蛋白的分解，改善氮平衡，纠正患者营养不良状况，并能有效降低血糖，降低老年人出现相关并发症的风险。合理的营养支持也表现为外周血淋巴细胞总数明显增高，这是由于营养支持使T细胞生长分化所需的物质如转铁蛋白上升，从而促进血中淋巴细胞的生长，增强机体的免疫力，有效预防肺部感染等并发症，降低病死率。而B组手术后14 d血清白蛋白及血红蛋白水平较A、C组同期有明显增高、淋巴细胞总数较C组明显增高，说明在手术后25～48 h内予以EN支持在一定程度上更利于提高患者的营养和免疫水平。

并发症方面：手术后7 d，A组患者腹泻发生比例明显高于B组，说明在术后24 h内，机体尚未完全脱离应激状态，胃肠道功能尚未修复，此时给予EN支持，只会进一步增加肠道的负担，使机体对EN不耐受。B组患者应激性溃疡比例较C组明显减低，提示在术后25～48 h内给予EN可以明显减低应激性溃疡的发生率。术后14 d，B组应激性溃疡较C组、肺部感染较A组发生比例明显减少，提示随着术后时间的延长，B组的应激性溃疡发生率并未升高，而A组的肺部感染发生率有增高趋势。研究表明，颅脑损伤3 h后肠黏膜结构和屏障功能即可发生明显的变化，在损伤发生后的72 h达高峰，此种损害可持续7 d以上[7]。在损伤发生的早期即开始EN能够改善胃肠黏膜的血液循环，加强胃肠黏膜的防御作用，中和胃酸，减少胃酸对黏膜的损害，预防应激性溃疡的发生。同时保护胃肠黏膜屏障的完整性，预防菌群失调，避免发生菌群移位进入血液系统引起肠源性肺感染的发生。综合术后7～14 d并发症比较发现，A组由于腹泻比例较多，导致肠内营养吸收下降，未能有效改善消化道局部免疫系统功能，阻止肠道菌群移位；同时导致能量不足，机体免疫功能的下降，是细菌、病毒、真菌或寄生虫等造成肺感染的高危因素[8]。C组应激性溃疡比例明显增高，说明此期开始给予EN，其中和胃酸、保护胃肠黏膜屏障完整性的作用有所降低，应激性溃疡发生率有增高风险。B组患者此时建立EN，患者本身的胃肠道功能已在一定程度上得到了修复，可以耐受EN制剂而少发生腹泻等胃肠道反应，在一定程度上减少应激性溃疡和肺部感染的发生。

术后14 d，3组GCS评分均高于入院时，但B组明显高于A、C组，说明在术后25～48 h给予EN治疗有助于纠正负氮平衡，使老年患者获得较多的热能和蛋白质，更能促进创伤组织和神经功能恢复，有利于患者意识水平的改善，提高患者的生存质量。

综上所述，对老年重型颅脑疾病术后患者进行EN支持的时机非常重要，术后24～48 h给予EN更能满足营养及代谢支持的需要，减少并发症，促进患者意识状态的改善。

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（2014-04-20收稿 2014-06-20修回）

（本文编辑闫娟）

Effects of Enteral Nutrition on Clinical Curative Effect in Elderly Patients with Severe Craniocerebral Diseases

LIU Ruidong，ZHOU Yipin△
Department of Neurosurgery,Tianjin Third Central Hospital,Tianjin 300170,China△

E-mail:tdcw2009@sina.com

ObjectiveTo investigate the best time to establish the enteral nutrition(EN)in elderly patients with severe craniocerebral diseases.MethodsEighty-one elderly patients were divided into groups A,B and C.The EN support were given 24 h,25-48 h,and 49-72 h after surgery.Changes of serum biochemical indexes,complications and GCS score were detected and statistical analysed.ResultsThe serum levels of albumin and hemoglobin were significantly increased in group B than those of group A and group C.The total number of lymphocytes was significantly higher in group A and group B than that of group C(P＜0.05).The amount of diarrhea was significantly fewer 7-day after operation in group B than that of group A(3.6％vs 26.9％).The amount of stress ulcer was significantly fewer in group B than that of group C(0 vs 22.2％). The amounts of lung infections(10.7％vs 38.5％)and stress ulcer(3.6％vs 25.9％)were significantly fewer 14-day after operation in group B than those of group A.The scores of GCS were significantly higher 14-day after operation in group B than those of group A and group C(10.2±1.3 vs 9.5±1.2 vs 9.4±1.2,P＜0.05).ConclusionThe establishment of EN support 25 to 48 hours after surgery may meet the need of nutritional and metabolic support,reduce complications,be conducive to the consciousness recovery in elderly patients with severe craniocerebral diseases.

enteral nutrition；craniocerebral trauma；cerebral hemorrhage；aged

R459.3；R742

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.11.015

天津市第三中心医院神经外科（邮编300170）△

E-mail:tdcw2009@sina.com