体外受精胚胎移植前3种处理输卵管积液方法的比较

鲁景元 徐文健

体外受精胚胎移植前3种处理输卵管积液方法的比较

鲁景元 徐文健

目的 探讨体外受精与胚胎移植（IVF-ET）前输卵管积液的3种不同处理方式对IVF-ET结局的影响。方法回顾分析2011年1月—2013年12月因输卵管因素不孕（输卵管积液）而接受IVF-ET治疗的731个治疗周期的资料。按移植前输卵管积液的处理方式分为4组：输卵管介入栓塞组（栓塞组），共257个治疗周期；腹腔镜输卵管伞端造口组（造口组）：共193个治疗周期；腹腔镜输卵管切除组（切除组）：共198个治疗周期；对照组，即移植前未针对输卵管积液做任何处理，共83个治疗周期。结果在控制性超排卵主要指标（窦卵泡数、促性腺激素用量、获卵数）比较中，栓塞组、造口组及对照组均优于切除组；在IVF-ET主要指标（胚胎植入率、临床妊娠率、流产率）比较中，栓塞组、切除组优于造口组，而造口组又优于对照组；在输卵管妊娠率比较中，则是栓塞组、切除组最低，造口组次之，对照组最高。结论移植前针对输卵管积液的3种处理方法均对IVF-ET的结局有积极影响，其中输卵管介入栓塞术与其他2种方法相比有一定优势。

受精,体外；胚胎移植；输卵管积液；输卵管介入栓塞；腹腔镜输卵管伞端造口；腹腔镜输卵管切除

近年来，随着体外受精与胚胎移植（IVF-ET）技术的普遍开展，输卵管积水可明显降低移植成功率已逐渐成为共识，移植前针对输卵管积水进行积极的治疗干预十分必要，但对处理输卵管积水的方法选择尚存争议。本研究旨在探讨IVF-ET前输卵管积液的3种常见处理方法对移植结局的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 为2011年1月—2013年12月在我院生殖医学中心因输卵管因素不孕（输卵管积液）而接受IVF-ET治疗的患者627例，共进行731个周期治疗。按移植前输卵管积液的处理方式分为：输卵管介入栓塞组（栓塞组）233例，共257个治疗周期。腹腔镜输卵管伞端造口组（造口组）164例，共193个治疗周期。腹腔镜输卵管切除组（切除组）169例，共198个治疗周期。对照组61例，即移植前未针对输卵管积液做任何处理，共83个治疗周期。各组间年龄、体质量指数（BMI）、不孕年限比较差异均无统计学意义，见表1。

1.2 方法

1.2.1 输卵管积液的诊断 入组患者行阴道超声检查提示双侧或一侧附件区见明确液性包块后，再经子宫输卵管碘油造影（HSG）证实。输卵管积液HSG典型表现为双侧或一侧输卵管末端扩张、增粗明显，24 h弥散片可见输卵管腔内造影剂潴留，向盆腔内弥散困难。

1.2.2 输卵管介入栓塞术 在X线监视下，用双腔球囊导管通过宫颈至宫腔接近宫角部，再利用COOK FTC-550-NT套组中5 F导管、3 F微导管及导丝配合通过球囊导管进入输卵管的间质部，经透视定位准确后，通过微导管间断推送真丝线段及新鲜明胶海绵条若干后，经微导管注入造影剂行选择性输卵管造影，栓塞侧输卵管不再显影。1 h后行HSG，经宫腔加压推注造影剂，宫腔充盈良好，而栓塞后输卵管未见显影，证实栓塞成功，见图1。

Tab.1 Comparison of general information between four groups表1 各组间一般资料的比较 (±s)

Tab.1 Comparison of general information between four groups表1 各组间一般资料的比较 (±s)

均P＞0.05

组别对照组栓塞组造口组切除组F n 61 233 164 169年龄（岁）30.18±0.31 31.46±0.39 31.76±0.42 32.05±0.49 0.087 BMI（kg/m2）19.2±2.9 19.7±3.1 19.9±3.3 20.6±3.6 1.537不孕年限（年）5.19±2.63 5.94±2.85 6.01±3.17 6.32±3.59 1.016

Fig.1 Imaging of fallopian tube embolization图1 输卵管介入栓塞影像

1.2.3 腹腔镜输卵管伞端造口术 利用电视腹腔镜系统，按腹腔镜手术步骤常规施术，于患者肚脐、左侧腹及左下腹各切开1个穿刺孔，置入操作器械后，探查盆腹腔，排除子宫内膜异位症以及其他影响妊娠的疾病。经阴道置入双腔管于宫腔内，用于术中行输卵管美兰通液。若有盆腔粘连，则用单极电凝分离盆腔粘连。恢复正常解剖关系后，用单极电凝于输卵管远侧盲端处行“十”字切开，以输卵管抓钳外翻输卵管黏膜，浆膜缘点状电凝固定。向双腔管注入稀释美兰溶液，术中见输卵管远端有美兰液流出提示输卵管复通成功。

1.2.4 腹腔镜输卵管切除术 腹腔镜常规操作同输卵管伞端造口组。探查盆腔后，游离患侧输卵管，电切患者输卵管系膜及峡部近宫角处，电凝时电极尽可能贴近输卵管，最后离断患侧输卵管并取出。

1.2.5 IVF-ET治疗 采用垂体降调节长方案[促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）/促性腺激素（Gn）/绒毛膜促性腺激素（HCG）]进行控制性超排卵，至卵泡发育成熟，即B超实时显像见双卵巢中有2个或2个以上卵泡直径大于18 mm，当日肌内注射HCG 10 000 IU，36 h后在阴道B超引导下行经阴道穿刺负压抽吸取卵术。培养4～6 h后行体外受精，受精后16～18 h去卵丘细胞记录受精情况，受精后72 h根据胚胎评分系统选择优质胚胎（≥7个卵裂球，碎片≤20％或6个卵裂球，无碎片）进行胚胎移植。

1.2.6 数据收集 在IVF-ET治疗周期中，收集窦卵泡数、Gn用量、获卵数、胚胎植入率、临床妊娠率、流产率以及输卵管妊娠率等数据。

1.2.7 结果判定 移植术后12 d行尿妊娠试验，阳性者于移植术后30 d行B超检查提示子宫内、外有孕囊，或流产、异位妊娠病理检查发现绒毛则确诊为临床妊娠，并记录孕囊数，追踪流产、异位妊娠的情况。

1.3 统计学方法 用PASW Statistics 18软件统计分析数据，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间均数比较采用方差分析，多重比较采用LSD-t检验，计数资料用例（％）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表2。（1）控制性超排卵主要指标比较。栓塞组、造口组及对照组间窦卵泡数、Gn用量、获卵数比较差异无统计学意义，但均优于切除组（均P＜0.05）。（2）IVF-ET主要指标比较。栓塞组、切除组间胚胎植入率、临床妊娠率、流产率比较差异无统计学意义，但均优于造口组（均P＜0.05），且造口组优于对照组（均P＜0.05）。（3）输卵管妊娠率比较。栓塞组、切除组的输卵管妊娠率低于造口组，且造口组低于对照组（均P＜0.05）。

Tab.2 Comparison of superovulation,IVF-ET outcome and tubal pregnancy rate between four groups表2 各组间超排情况、IVF-ET结局及输卵管妊娠率的比较

3 讨论

3.1 输卵管积液影响IVF-ET结局的机制 输卵管积液对IVF-ET的结局有负面影响，目前已在多数临床工作者中达成共识[1]。其主要通过如下机制影响IVF-ET成功率：（1）输卵管积液对胚胎的毒性作用。（2）使子宫内膜容受性受损。（3）机械冲刷干扰着床[2]。同时移植后异位妊娠风险可能较自然妊娠增加，其中输卵管因素是其发生的主要原因[3]，赵静等[4]报道输卵管妊娠发生率在输卵管积水组（29.4％），明显高于非积水组（4.7％），故目前多数临床工作者建议在移植前对输卵管积液进行针对性处理。本研究中，输卵管积液经3种不同方法处理后，其患者IVF-ET指标及输卵管妊娠率结果均不同程度优于输卵管积液未经任何处理的对照组患者。

3.2 IVF-ET前输卵管积液的处理方式 为改善输卵管积液患者IVF-ET后的妊娠结局，移植前对积液的输卵管进行适当的处理是必要的[5-6]。近年来，经腹输卵管伞端造口术及输卵管切除术已逐渐被创伤更小的腹腔镜手术所取代。我院目前常规开展的处理输卵管积液方式主要有3种：（1）输卵管介入栓塞术。是一项移植前输卵管积液预处理的新技术，采用机械性的方式向输卵管腔内充填真丝线段及明胶海绵条等栓塞物质，对输卵管内行堵塞。国内也有报道采用铂金微弹簧圈栓塞积液侧输卵管[7]。采用栓塞的方法很好地保护了输卵管—卵巢系膜内吻合的动脉弓，维护了卵巢器官血供的完整性。（2）腹腔镜输卵管伞端造口术。运用腹腔镜技术及器械，在原输卵管开口处或输卵管壁最薄处无血管区做“十”字切口，并使切开的瓣膜保持外翻状态，重塑输卵管的正常形态，以期恢复或部分恢复输卵管生理功能，排空或减少输卵管腔内积液。该方法对输卵管—卵巢系膜动脉弓损伤较小，同时保留了患者自然受孕的可能，但移植后输卵管妊娠率较其他组高。（3）腹腔镜输卵管切除术。是针对输卵管积液的根治性手术方法，治疗的彻底性是其最大的优势，同时基本杜绝了移植后输卵管妊娠的发生（输卵管残端妊娠临床上较为罕见）。但术中对输卵管—卵巢系膜动脉弓的损伤是不可避免的，后期对卵巢功能会产生一定负面影响。IVF-ET术前行输卵管切除术预处理增加了控制性超排卵时Gn用量[8]。

本研究结果表明在移植前针对患者积液的输卵管进行积极的医疗干预，可使患者在控制性超排卵（切除组除外）、IVF-ET主要指标以及输卵管妊娠率的比较中临床获益。目前开展较为广泛的3种处理输卵管积液方法均存在优缺点：输卵管介入栓塞术手术费用低，无需住院，保护了输卵管—卵巢系膜内吻合弓，控制性超排卵不受影响，同时机械性阻塞患病的输卵管，避免输卵管妊娠的发生。但若输卵管从峡部即开始明显扩张增粗则栓塞难以成功或存在经远端积液冲刷后再次贯通风险；腹腔镜输卵管伞端造口术基本保全了输卵管—卵巢系膜内吻合弓，对控制性超排卵指标影响不大，但积液复发率高，干扰了移植环境，增加了输卵管妊娠风险；腹腔镜输卵管切除术根治性切除积液的输卵管，积液复发及输卵管妊娠风险最低，最大程度排除了积液反流宫腔对胚胎的影响，但由于对输卵管—卵巢系膜内吻合弓的毁损，故而对控制性超排卵打击较大。

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（2014-04-08收稿 2014-06-06修回）

（本文编辑 李国琪）

Comparison of Efficacy of Three Methods to Deal with Hydrosalpinx before in vitro Fertilization and Embryo Transfer

LU Jingyuan，XU Wenjian
Department of Intervention,Nanjing Maternity and Child Health Hospital，Nanjing Medical University,Nanjing 210004,China

ObjectiveTo compare three different curative effects on hydrosalpinx before in vitro fertilization and embryo transfer(IVF-ET).MethodsPatients receiving IVF-ET between January 2011 to December 2013(n=731)due to tubal factor infertility(hydrosalpinx)were retrospectively analyzed.All patients were divided into four groups.Embolization group underwent fallopian tube embolization(n=257).Colostomy group underwent laparoscopic tubal umbrella end colostomy(n=193).Excision group underwent laparoscopic tubal excision(n=198).Control group did not undergo any effusion before transplantation(n=83).ResultsComparing main indicators of ovarian hyperstimulation(the number of antral follicles, the dosage of gonadotropin(Gn),the number of retrieved oocytes),indicators were better in embolism group,colostomy group and control group than those in excision group.Comparing main indexes of IVF-ET(embryo implantation rate,clinical pregnancy rate,abortion rate),indicators were better in embolism group,excision group than those in colostomy group while indicators in colostomy group were better than those in control group.The pregnancy rate in fallopian tube was the lowest in embolism group and excision group,and the highest in control group.ConclusionAll three methodsof processing hydrosalpinx before transplantation ended with positive impact on IVF-ET,and fallopian tube embolization has certain advantages over the other two treatment measures.

fertilization in vitro;embryo transfer;hydrosalpinx;fallopian tube embolization;laparoscopic tubal umbrella end colostomy;laparoscopic tubal excision

R713.5

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.11.021

南京市妇幼保健院介入科（邮编210004）