食管裂孔疝DR影像诊断特征(附21例报告)

代前军，陆玉和，吴云华，吕仁煜

食管裂孔疝DR影像诊断特征(附21例报告)

代前军1，陆玉和1，吴云华2，吕仁煜1

目的 探讨食管裂孔疝初诊时胸部DR平片影像诊断的特征。方法 回顾性分析对21例食管裂孔疝患者，在DR胸片初诊时发现后，经数字胃肠造影(GI)或CT扫查后证实为食管裂孔疝的DR平片影像学特征。结果

21例DR胸片后前位体检中发现心后区水平见一类椭圆形透光区，腔内壁欠光整，其中12例见可疑胃黏膜影，17例伴气液平面影，提示为食管裂孔疝，经数字胃肠造影检查，口服造影剂(硫酸钡二型干混悬剂)，采取直立位，仰卧位，俯卧位等体位，采集胃肠道充盈像及黏膜像，检查出21例证实均为食管裂孔疝。结论 根据DR胸片的影像学特征，较容易发现较典型的食道裂孔疝病变，可明显减低初诊中的误诊率。为进一步的检查提供早期影像依据。

食管裂孔疝;DR胸片;数字胃肠造影;诊断

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2010年2月－2013年6月通过DR胸片体检发现，经进一步检查证实的21例食管裂孔疝病例，其中女7例，男14例;70岁以上15例，60岁以上6例。17例以“反复胸闷不适数年，加重1周”入院，5例以食道下端癌就诊;15例以“呕吐10 d”入院，多为进食后呕吐，为胃内容物。1.2 检查方法 所有患者均使用KODAK DR 7100机器做胸部后前位远达立位 (PA)胸片检查时发现，随后使用岛津safire 1000 ma大平板数字胃肠机进一步检查。造影前12 h禁饮食，检查当天早晨空腹检查，使用口服造影剂(硫酸钡二型干混悬剂)，浓度为100%～200%(W/V)，先口服1～2口较高浓度钡剂，在立位前后位、右前斜、左前斜观察食道，于仰及时点拍食道及胃肠道充盈像及粘膜像。明确疝囊与消化道及纵膈的关系。

图1 DR胸片(后前位)心后区水平见一类椭圆形透光区，腔内壁欠光整，伴有气液平面影

图3 、图4、图5 数字胃肠(GI)通过钡剂造影见膈上见疝囊影，内有粗大迂曲的胃黏膜皱襞影，可见食管胃环出现。食道胃角变钝。

2 结果

DR胸片表现:DR胸片示心后区近脊柱旁区见一类椭圆形透光区，通过计算机对图像的后处理，调节到接近纵膈窗时更容易发现，腔内壁欠光整，(图1～图2)，其中12例见可疑胃黏膜影，17例伴气液平面影(图2)。进一步检查影像学表现，数字胃肠造影示膈上见疝囊影，内有粗大迂曲的胃黏膜皱襞影，可见食管胃环出现。食道胃角变钝。(图3～图5)。CT示:后纵隔内左心房椎体方中线偏左巨大软组织包块，其壁均匀比较薄，壁内可见环绕一圈脂肪密度影。15例出现水样密度影，提示为食管裂孔疝。心后区水平见一类椭圆形透光区，腔内壁欠光整，图2见可疑胃黏膜影，图1气液平面影膈上见疝囊影，内有粗大迂曲的胃黏膜皱襞影，可见食管胃环出现。食道胃角变钝。

3 讨论

3.1 食管裂孔疝生理、病理、鉴别诊断 食管裂孔疝患者有时无明显症状，偶然在体检时被发现。食管裂孔疝主要是由于食管裂孔周围韧带及结缔组织弹性减退以及腹内压长期增高所致，疝入裂孔的组织多为胃［2］。食管裂孔疝根据疝囊能否恢复，可分为克复性和不可复性。食管裂孔疝除发生于幼儿的先天性短食管伴胸腔胃之外，大多数食管裂孔疝是后天性的。幼儿的先天性短食管型食管裂孔疝，为胚胎发育的横膈下降过程中，发育过短的食管将胃固定在胸腔内所致。后天性食管裂孔疝发病原因主要有以下几项:(1)膈食管膜松弛;(2)食管裂孔扩大; (3)食管绝对性或相对性变短;(4)腹内压增加;(5)食管胃角增大［3］。

3.2 临床症状主要其他疾病进行鉴别 临床表现主要有胸骨后疼痛不适、喛气、饭后饱胀，平卧是可能有气短，严重时可有呼吸困难、呕吐等，其症状主要考虑为胃液食管返流所致。容易被误诊为以下病变:(1)心绞痛:食管裂孔疝的发病年龄主要是些老年患者，也是冠心病的好发年龄，表现相似主要临床表示都是胸骨后疼痛不适，鉴别两者的主要检查可以依靠心电图的改变，对两者的诊断有很大的帮助。(2)下食管和贲门癌:也发生于老年人，易引起渐进性吞咽困难，当食管下端组织受到癌浸润时，引起胃食管反流和吞咽困难，与疝环引起的梗阻表现要加强鉴别，以免病情恶化，延误治疗。(3)慢性胃炎:可有上腹不适、反酸、胸痛等症状，上消化道钡餐(GI)及胃镜检查有助于鉴别。

3.3 DR成像特点 直接数字化X射线摄影系统(DR)具有噪声低，信号强，获得信息量大，通过一次曝光探测板可以获取大量信号，再根据不同患者病情及临床的需要，应用图象后处理软件，最大限度地显示兴趣区的病变。不但保留了摄片的空间分辨率，同事也提高了密度分辨率。对纵隔区和心后区的病变有着很好的显示，减少了较小及被多重组织重叠区的病灶的漏诊。仅通过一次曝光，通过窗宽窗位的调节获取多种诊断信息(软组织、骨骼等)，从而也使DR胸片，对食管裂孔疝初筛选及检出率很大的提高。另外在摄影条件的选择上也有一定的要求。平时为了取得良好的支气管的对比度，我们工作中长采用高千伏摄影技术，即曝光电压条件在大于120KV以上。这就为纵膈内病变的显示提供了良好的技术基础。

3.4 影像学上鉴别诊断 (1)食管膈壶腹:为正常的生理现象，表现为膈上4～5 cm的一段食管。(2)膈上食管憩室:食管的囊性突出，常伴有狭颈，内部可见粘膜影相连通过，余段食管显示未见异常。(3)食道手术后，胸腔胃:这就需要我们在工作中注意患者的临床的病史。(4)中纵隔内的病变(食道囊肿，气管囊肿等)，可以通过CT辅助检查，怀疑为食管的病变时通过吞钡在不同体位观察，鉴别诊断。(5)胃粘膜逆行脱垂入食管:较少见。表现为食管下端管径增宽，粘膜增粗，可呈圆形的充盈缺损影，下端呈伞状。此病的形态较不固定，有时在卧位发现，但在立位食管排空后消失不见［3］。

通过分析，笔者体会:工作中遇到的食管裂孔疝多为老年人，本文中提到的21例均为60岁以上患者。部分老年患者都是因“反复胸闷不适”等以心绞痛、冠心病等入院，多收住在心血管科，多是先对本科的症状治疗，既往病史中多没提到或重视过此病。由于本病相对少见，临床常无特征性的症状与体征，易致误诊与漏诊，如处理不及时会带来严重后果［4］。有好多的患者在裂孔疝的机械作用影响下胃食管反流胃酸的刺激情况下会有些轻微的症状，有的甚至没有症状，因此患者有时就“忍一忍”就过去了，常常是病发了好多年，都是这样忍着没有足够的重视而没被发现。因此常被别的疾病症状所掩盖。只有在相邻的器官出现较明显的症状时，才会“顺便”体检时发现。

临床上，食管裂孔疝被发现后确诊到不是太复杂，现在的影像检查手段有很多种。X线、钡餐造影及CT都是很好的检查方法。它们之间也存在着各自的优劣势。

胸部X线平片是最常用的诊断手段，DR胸片的检查最常见、简单、经济而且痛苦小，适合用于常规体检时的筛查。不可复性食管裂孔疝的特征性疝囊的出现，在DR胸片有着较好的显出率，对发现此病有相当高的检出率。常规体检DR胸片时发现心后区团块状密度的改变，但这种微小的变化也不能轻视，只要是发现和怀疑时，就应该重视，认真鉴别观察。如果发现心影重叠区见类椭圆形透光区伴有明显气液影时，就应该提高警惕，再借助DR强大的后处理功能，调节图像的灰阶度及窗宽窗位来取得良好的图像黑白对比度，在纵膈窗时有时能够显示疝囊内有粗大迂曲的胃黏膜皱襞影，这为食管裂孔疝的正确考虑鉴别又提供一有力证据。此时就是要和纵膈内的一些疾病相似的影像加以鉴别。当怀疑一个患者可能存在食管裂孔疝时，首先应根据患者的既往病史和临床表现，例如曾有食管或胃手术史者，腹内占位性病变或妊娠导致腹内压增高者，当出现剑突下或胸骨后疼痛者均有可能提示食管裂孔疝的存在［5］。影像学就是对疾病的一种询证的过程，当影像中出现了某种疾病的提示时就不能回避和忽视。因此简捷的DR常规体检对胸部不适患者的中发现食管裂孔疝有了一定的基础和机会，也是为提供进一步检查的依据做出了初步的判断，但是它也有着一定的缺陷就是不能确诊。

当胸片检查怀疑为可疑为食管裂孔疝患者时，再根据患者阳性体征和临床表现，酌情使用钡餐造影(GI)检查方法，通过硫酸钡造影剂的引用，很好的解决了食管与纵膈内其他器官的对比度差，不易分辨的天然不足，能很直接和直观的发现疝囊的位置，并进一步确定疝的类型和程度。对鉴别纵膈内病变与食管的关系也很明确，在检查中多采用仰卧右前斜位或头低位，伴随吞咽等手段则易发现滑动性食管裂孔疝及较小的病变，避免了遗漏，对食管裂孔疝的诊断具有特征性X线表现，具有重要意义数字胃肠造影的X线有很直观性，对食管裂孔疝有很好的诊断价值。胃肠道钡餐造影结合胸腹部透视的诊断价值优于X线平片［6］。CT方法相对费用较高，但简便易于不同角度显示解剖位置之间的关系，较直观的显示与毗邻的组织关系和并发症及转移灶的发现，可作为钡餐造影和胃镜检查较好的补充检查方法。

因此通过DR的早期发现，再结合相关的检查。这样就有有效的早发现病变，对以后的早治疗提供了最早期的鉴别资料，避免了对患者的误诊及误治，减少患者的痛苦及经济负担。

［1］ 杜庆山，蔡 亮.X射线对食管裂孔疝的诊断价值［J］.中国医药指南，2010，8(6):47-48.

［2］ 方碧艳，黄 斌.食管裂孔疝误诊86例分析［J］.中国误诊学杂志，2007，7(25):6049.

［3］ 王兴武，主编.医学影像诊断学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2008:305-308.

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［6］ 史俊昌，张长锁，贾军强.膈疝的影像特征及其诊断价值(附31例分析)［J］.现代医用影像学，2008，17(3):130-132.

DR imaging diagnostic characteristics of esophageal hiatal hernia

DAI Qian-jun，LU Yu-he，WU Yun-hua，et al.(Department of Radiology，The First People＇s Hospital of Chuzhou，Anhui 239000，China)

Objective To explore the characteristics of DR chest plain film imaging diagnosis for preliminary diagnosis of esophageal hiatal hernia.Methods 21 cases of patients with hiatal hernia were chosen，whose characteristics of DR chest plain film imaging were retrospectively analyzed after preliminary diagnosis and hiatal hernia being confirmed by gastrointestinal imaging(GI)or CT scanning.Results In the DR chest posteroanterior X-ray examination of the 21 cases，an elliptic photic zone was found in the area behind the heart level，with an unsmooth cavity wall.12 cases manifested suspicious gastric mucosa shadow and 17 cases were accompanied with gas－liquid plane image.All suggested esophageal hiatal hernia.After the digital gastrointestinal angiography examination and administration of contrast agent(barium sulfate typeⅡdry suspension agent)，the 21 cases were confirmed as esophageal hiatal hernia.Conclusion By imaging characteristics of DR chest radiograph，it is easier to identify a typical hiatal hernia lesion.Thus misdiagnosis rate can remarkably reduced in the preliminary diagnosis.These characteristics can be taken as early imaging evidence for further medical examination.

Esophageal hiatal hernia;Digital gastrointestinal angiography;Preliminary diagnosis;Experience of diagnosis

R655.404

A

1008-7044(2014)05-0437-03

安徽省滁州市第一人民医院1.放射科;2.超声室，239000【作者简介】代前军(1981－)，男，安徽滁州市人，医师，大学。

食管裂孔疝(EHH)指贲门及部分胃底通过横膈裂孔疝入胸腔而引起一系列临床症状的胃肠疾病［1］，是老年人较常见的一种消化系统疾病，但各患者的临床表现较多种多样。患者可以无或有轻微症状，常常被相邻别的器官病变症状所掩盖，诊断较困难，但通过总结也可发现很多相似之处。随着计算机技术飞跃发展在医学影像诊断中广泛应用，影像图像的数字化应用得到巨大的提升。胸片DR对不可复性食管裂孔疝还是有着相当高的检出率的。我们在临床工作中遇到的21例，经数字胃肠造影(GI)、CT证实。现结合文献，探讨其病因、临床表现及影像学表现的特征。

2014-03-21)