中性粒细胞淋巴细胞比值对急性ST段抬高型心肌梗死再灌注损伤的预测价值

邵旭武，王岳松，张先林，董学滨，王学忠，章 萍

中性粒细胞淋巴细胞比值对急性ST段抬高型心肌梗死再灌注损伤的预测价值

邵旭武，王岳松，张先林，董学滨，王学忠，章 萍

目的 探讨中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后发生缺血再灌注损伤(MIRI)的预测价值。方法 入选急性ST段抬高型心肌梗死患者118例，入院后即刻抽静脉血查血常规，按中性粒细胞/淋巴细胞比值的中位数将患者分为低NLR组和高NLR组，对两组MIRI发生率进行比较。结果 高NLR组MIRI发生率明显高于低NLR组，差异具有统计学意义(P＜0.01)。多元逐步回归分析也显示NLR是MIRI的独立危险因素(P＜0.01)。结论 入院时中性粒细胞/淋巴细胞比值是急性ST段抬高性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后发生缺血再灌注损伤的可靠预测指标。

急性ST段抬高型心肌梗死;中性粒细胞/淋巴细胞比值;缺血再灌注损伤

大量研究表明，炎症反应在动脉粥样硬化的发生和发展过程中具有重要的作用，同时也是造成急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)心肌缺血/再灌注损伤(myocardial ischemia-reperfusion injury，MIRI)的重要因素，而白细胞是炎症反应的重要角色之一。目前对白细胞分类计数的研究越来越多，有研究显示中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)对急性冠脉综合征诊断及预后具有重要价值［1］。但关于NLR与STEMI患者直接经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)后发生MIRI的研究尚少。本文对NLR与STEMI患者急诊PCI术后MIRI之间的关系进行了探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 调查我院2011年1月－2013年12月期间接受急诊PCI术的STEMI患者临床资料及影像资料，入选患者118例均符合STEMI的诊断标准及急诊PCI的标准［2］。且排除合并急慢性感染、免疫系统疾病、血液系统疾病及近期服用糖皮质激素或免疫抑制剂的患者。所有患者均于入院即刻抽取静脉血，应用日本希森美康公司生产的SYSMEX XS－800i五分类自动血细胞分析仪，采用电阻法与激光计数相结合的原理，进行白细胞分类计数。将所有患者按NLR的大小由小到大排列，取中位数分为人数相等的2组:低NLR组59例，男50例，女9例，年龄(61.1±12.1)岁;高NLR组59例，男46例，女13例，年龄(64.2±13.1)岁。2组患者年龄、性别、吸烟史、高血压史、糖尿病史、肾功能、总胆固醇、低密度脂蛋白、梗死部位、血管病变状况及胸痛至梗死血管血管开通时间的差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 行PCI前患者均口服氯吡格雷300～600 mg，嚼服阿司匹林300 mg，阿托伐他汀钙80 mg，并即刻采静脉血行血常规及相关术前检查。患者直接送导管室，采用飞利浦平板数字血管造影系统，经桡动脉或股动脉途径，采用非离子型的碘比醇造影剂，结合体表心电图判断梗死相关血管(infarct －related arteries，IRA)后，再根据血管病变情况选择球囊预扩张，然后支架置入，若血栓负荷重，则先行血栓抽吸。造影前经动脉鞘管注入普通肝素2 000 U，介入治疗术前根据患者体重给予普通肝素100 U/Kg，术间每隔1h追加普通肝素1 000 U，术后低分子肝素抗凝3～5 d。口服阿司匹林100 mg，每日1次;氯吡格雷75 mg，每日1次;阿托伐他汀钙40 mg每晚1次，并根据患者具体病情，配合使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂、硝酸酯类、利尿类等。

1.3 判断标准和定义 患者行PCI后是否发生MIRI的判断标准参考文献［2］。梗死部位分为前壁心梗组(包括局限前壁、广泛前壁、前间壁及前侧壁)和下壁心梗组(包括下壁、后壁及右室)。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用±s表示，数据间比较采用t检验。对可能影响MIRI的危险因素进行多因素Logistic逐步回归分析。均为双侧检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值比较 高NLR组肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值(303.69±204.64)U/L，明显高于低NLR组(207.58±140.86)U/L，差异具有统计学意义(P＜0.01)。

2.2 2组患者发生缺血再灌注损伤的比较 根据MIRI的判断标准统计出2组患者发生MIRI的病例数，发现高NLR组MIRI的发生率(62.71%)明显高于低NLR组(32.20%)，差异具有统计学意义(χ2=9.822，P＜0.01)。见表1。

表1 2组患者发生再灌注损伤的比较(n，%)

2.3 多因素Logistic回归分析 以P＜0.05为引入标准，P＞0.1为剔除标准，以是否发生MIRI为因变量，患者的性别、年龄、近期吸烟史、高血压史、糖尿病史、肾功能不全史、血脂水平、白细胞计数、中性粒细胞计数、NLR、梗死部位、病变血管、病变血管数、胸痛至IRA开通时间为自变量，进行多因素Logistic逐步回归分析。结果:下壁心肌梗死、胸痛至IRA开通时间≤3 h、PCI前IRA血流(TIMI血流≤1级)及NLR是影响MIRI发生的独立危险因素。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

2.4 NLR预测发生MIRI的ROC曲线 对连续变量NLR进行ROC分析，曲线下面积为0.721，95%可信区间(0.629－0.813)，NLR=5.02为最佳界值，判断STEMI患者行急诊PCI术后发生MIRI的敏感度为76.9%，特异度为66.7%。见图1。

1 中性粒细胞/淋巴细胞比值预测发生MIRI的ROC曲线

3 讨论

急性ST段抬高型心肌梗死是有心肌缺血特征性症状伴有持续性心电图ST段抬高和继发心肌坏死生物标志物释放的一个临床综合征［3］。直接 PCI治疗可快速有效地开通IRA，使心肌得到再灌注，是治疗STEMI的首选方法［4］。及时有效地开通IRA可挽救严重缺血及濒临坏死的心肌、控制梗死面积、保护心脏功能和改善预后［5］，但随之而来的是可能比开通前更严重的损伤，这就是MIRI。

MIRI发生时心脏组织内皮结构受损触发功能障碍，而中性粒细胞趋集、黏附血管内皮是炎症“级联”反应的诱发阶段，激活的中性粒细胞合成释放肿瘤坏死因子、IL－1、IL－6等炎症介质，介导其他炎症细胞共同攻击心肌组织［6］。在MIRI中白细胞浸润涉及的主要机制为，MIRI使细胞膜受损，膜磷脂降解产生有很强趋化作用的如白三烯等代谢产物，使更多白细胞循环浸润，对心肌细胞造成损伤。

研究表明，急性心肌梗死后白细胞大量浸润在缺血区，其变形力弱，通过毛细血管速度慢，更易阻塞缺血区毛细血管，加重心肌微循环障碍，并且梗死灶内的白细胞激活后产生多种递质和氧自由基作用于微循环，导致微血管无复流，心肌细胞功能障碍等，加重缺血性心肌损伤［7］。Chia等［8］研究证实，白细胞和中性粒细胞计数与STEMI患者PCI术后心肌梗死面积、左室功能障碍及临床预后密切相关。另外，研究发现，当发生严重心肌缺血和心肌损害时，机体处于应激状态，交感兴奋，皮质醇脉冲式释放，血液中皮质醇水平升高，而皮质醇具有调节外周血白细胞计数的功能，其升高可致中性粒细胞升高和相对淋巴细胞减少［9］。近来研究表明，NLR与白细胞计数、中性粒细胞计数相比，是直接PCI的STEMI患者住院期间及出院后长期死亡率及其他心脏不良事件更好的预测因子［10］。

本研究结果显示，高NLR组MIRI发生率(62.71%)明显高于低NLR组(32.20%)，差异有统计学意义(P＜0.01)，且高NLR组CK－MB峰值明显高于低NLR组，说明高NLR组患者心肌梗死面积更大，心肌损伤更严重。多因素Logistic逐步回归分析发现NLR是MIRI发生的独立危险因素，此外下壁心肌梗死、胸痛至IRA开通时间≤3h及PCI前IRA血流(TIMI血流≤1级)也是影响MIRI发生的独立危险因素。进一步对变量NLR进行ROC分析，提示曲线下面积为0.721，95%可信区间(0.629－0.813)，NLR=5.02为最佳界值，判断STEMI患者行急诊 PCI术后发生 MIRI的敏感度为76.9%，特异度为66.7%。

综上所述，入院时NLR与STEMI患者直接PCI术后MIRI的发生具有相关性，可作为是否发生MIRI的预测因子，对高NLR患者需加强术中、术后心肌的保护及意外事件的预防。同时，白细胞分类计数快速准确而费用低廉，有很好的临床实用性。

［1］ Zazula AD，Précoma-Neto D，Gomes AM，et a1.An assessment of neutrophils/lymphocytes ratio in patients suspected of acute coronary syndrome［J］.Arq Bras Cardiol，2008，90(1):31-36.

［2］ 罗 义，吕 磊，李广镰，等.急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入术心肌缺血再灌注损伤的发病因素分析［J］.中华心血管病杂志，2005，33(8):691-694.

［3］ 中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2010，38(8):675-690.

［4］ Lassen JF，Btker HE，Terkelsen CJ.Timely and optimal treatment of patients with STEMI［J］.Nat Rev Cardiol，2013，10(1):41-48.

［5］ Weaver WD，Simes RJ，Betriu A，et a1.Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction:a quantitative review［J］.JAMA，1997，278 (23):2093-2098.

［6］ Arslan F，de Klein DP，Timmers L，et a1.Bridging innate immunity and myocardial ischemia/reperfusion injury:the search for therapeutic targets［J］.Curr Pharm Des，2008，14(12):1205-1216.

［7］ Mehta JH，Nichols WW，Mehta P.Neutrophil as potential participants in acute myocardial ischemia:relevance to reperfusion［J］.J Am Coil Cardiol，1988，11(6):1309-1316.

［8］ Chia S，Nagurney JT，Brown DF，et a1.Association of leukocyte and neutrophil counts with infarct size，left ventricular function and outcomes after percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction［J］.Am J Cardiol，2009，103(3):333-337.

［9］ Naito Y，Fukma J，Tamai S，et a1.Biphasic changes in Hypothalamopituitary-adrenal function during the early recovery period after major abdominal surgery［J］.J Clin Endocrinal Metab，1991，73(1):111-117.

［10］Kaya MG，Akpek M，Lam YY，et al.Prognostic value of neutrophil/ lymphocyte ratio in patients with ST-elevated myocardial infarction undergoing primary coronary intervention:a prospective，multicenter study［J］.Int J Cardiol，2013，168(2):1154-1159.

Value of neutrophil to lymphocyte ratio in predicting occurrence of myocardial ischemia-reperfusion injury in patientswith ST-segment elevation myocardial infarction

SHAO Xu-wu，WANG Yue-song，ZHANG Xian-lin，et al.(Department of Cardiology，Ma＇anshan Municipal People＇s Hospital，Anhui 243000，China)

Objective To investigate the relationship between the neutrophil to lymphocyte ratio(NLR)and the myocardial ischemia-reperfusion injury(MIRI)of ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI).Methods A total of 118 patients with STEMI whose blood routines were obtained at the admission were studied.All cases were divided into two groups according to the median of the neutrophil to lymphocyte ratio and the incidences of MIRI of the two groups were compared.Results The incidence of MIRI was higher in the high NLR group(P＜0.01).The multivariate stepwise regression analysis showed that the neutrophil to lymphocyte ratio was the independent risk factor for MIRI(P＜0.01).Conclusion The neutrophil to lymphocyte ratio is a reliable indicator which can predict the occurrence of MIRI.

ST-segment elevation myocardial infarction;Neutrophil to lymphocyte ratio;Myocardial ischemia-reperfusion injury

R542.22

A

1008-7044(2014)05-0421-03

2014-02-16)

安徽省马鞍山市人民医院心血管内科，243000

邵旭武(1974－)，男，安徽马鞍山市人，主治医师，研究生。