TAPP与开放式无张力疝修补术治疗腹股沟疝疗效比较

江 涛，王荣寅

TAPP与开放式无张力疝修补术治疗腹股沟疝疗效比较

江 涛，王荣寅

目的 探讨经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术(TAPP)和无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝方法的手术疗效。方法 回顾性分析我院2011年1月－2013年1月收治的94例成人腹股沟疝患者资料。按照随机数字法分为2 组:对照组(Lichtenstein修补术);观察组(TAPP)，比较2组术式的临床疗效，包括手术时间、住院费用、术后住院时间以及术后并发症的发生情况。结果 观察组手术时间长，平均住院费用高，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05);但术后住院时间短，术后并发症的总发生率明显降低(P＜0.05)。2组的术后疝复发率和切口感染差异无统计学意义(P﹥0.05)。结论 尽管TAPP术存在手术时间长、住院费用高，但可有效缩短住院时间，降低术后并发症的总发生率，使患者减轻痛苦，疗效肯定。

疝，腹股沟;疝修补术;腹腔镜;无张力疝修补术

腹股沟疝是普外科常见病和多发病，其最有效的治疗方法还是手术修补［1］。对腹股沟疝的治疗方法较多，术式主要有传统、无张力及腹腔镜疝修补术［2］。自1990年首例腹腔镜疝修补术至今，腹腔镜疝修补技术已逐渐成熟，并取得了较快发展。经腹腔腹膜前网片腹腔镜疝修补术(transab－dominal preperitoneal laparoscopic repair，TAPP)是后入路腹腔镜修补术的经典术式之一。本文对我科收治的94例腹股沟疝患者分别行不同的术式治疗，并对临床疗效进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将我科2011年1月－2013年1月收治的94例成人腹股沟疝患者，按随机分配的方法，分为观察组与对照组，每组47例。观察组:男35例，女12例，年龄20～70岁，平均年龄(45.4±7.5)岁。单侧疝37例(左侧3例，右侧34 例)，双侧疝10例，斜疝38例，直疝8例，复合疝(斜疝合并直疝)1例。对照组:男40例，女7例，年龄22～75岁，平均年龄(46.7±5.5)岁。单侧疝42例(左侧9例，右侧33例)，双侧疝5例，斜疝33例，直疝12例，复合疝2例，2组患者性别、年龄、疝类型等一般临床资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。排除标准:剔除严重高血压、肝炎、冠心病、慢性阻塞性肺疾患、糖尿病等基础性疾病患者。

1.2 手术方法 对照组(Lichtenstein修补术)组:采用连续硬膜外麻醉，取开放式经典腹股沟疝切口，逐层打开各层组织，

找到疝囊，横断疝囊缝扎或直接，放置7 cm×15 cm聚丙烯补片。下端超过耻骨结节约2 cm，上端超过内环口5～6 cm，编织线固定。逐层关闭各层组织。观察组:气管插管全身麻醉，头低脚高10°～15°平卧位。建立CO2气腹至13 mm Hg，常规置入三个套管:脐孔、患侧腹直肌外侧平脐水平、对侧腹直肌外侧脐下水平。双侧疝时两侧的套管置于对称的位置。在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙。所有的操作均在腹横筋膜后方进行，无需打开腹横筋膜。疝囊的处理:(1)斜疝疝囊:将斜疝疝囊从腹股沟管内拉出并向腹腔内高位回纳，回纳后的疝囊无需高位结扎。但对于某些较大、病程较长的斜疝疝囊，疝囊与精索或圆韧带粘连致密，想要完全分离出来往往是非常困难的，强行剥离又可能引起术后血肿，这种情况下，可横断疝囊，远端旷置，近端再与精索或圆韧带充分游离。(2)直疝疝囊:处理较为方便，只需将疝囊和腹膜前脂肪结蒂组织从直疝三角中全部回纳，疝囊不需要结扎。采用预成型的大号Bard 3DMax补片完全覆盖耻骨肌孔，外至近髂前上棘平面，内至近耻骨联合，上达疝环上界2 cm，下达股环最下点2 cm，不做常规固定，将其展平放置，闭合腹膜将补片完全覆盖。

1.3 观察指标和随访 2组患者的手术时间、平均住院费、住院时间，术后切口感染、阴囊水肿、疼痛、神经感觉异常等近期并发症和疝复发、缺血性睾丸炎等远期并发症。出院后通过定期门诊或电话随访，随访1～10个月，平均6.5个月。

1.4 统计学方法 SPSS 19.0统计软件分析。计量资料采用±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术后住院时间、费用以及手术时间比较 腹腔镜疝修补术的观察组手术时间长、住院费用高、住院时间长，与对照组比较差异有统计学意义(P﹤0.05)。见表1。

表1 2组患者术后住院时间、费用以及手术时间比较(±s)

表1 2组患者术后住院时间、费用以及手术时间比较(±s)

组别 例数 手术时间(min)平均住院费用(元) 住院时间(d) 47 63.7±5.4 8236±1345 4.5±1.0对照组 47 55.4±4.6 5915±1126 7.5±1.5 t值观察组0.05 8.0215 9.0713 11.4085 P值 ﹤0.05 ﹤0.05 ﹤

2.2 2组术后近远期并发症比较 观察组术后并发症的总发生率明显低于对照组，且差异有统计学意义(P﹤0.05)。但观察组疝复发率和切口感染与对照组比较，差异无统计学意义(P﹥0.05)。见表2。

表2 2组术后近远期并发症比较(n，%)

3 讨论

腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的疝，俗称“疝气”。根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。腹股沟斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环(腹横筋膜卵圆孔)突出，向内下，向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟浅环(皮下环)，可进入阴囊中，占腹股沟疝的95%。右侧比左侧多见，男女发病率之比为15:1。腹股沟直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，不进入阴囊，仅占腹股沟疝的5%。若不及时治疗，容易引起严重并发症。

手术是治疗成人腹股沟疝的惟一可靠方法。传统修补术基本原则是疝囊高位结扎，加强或修补腹股沟管管壁，即将不同结构的解剖层次强行缝合在一起，缝合创伤大，张力大，术后手术部位有疼痛感、牵拉，不利于愈合，复发率也较高。因此，传统修补术不符合解剖生理特点及外科手术原则，并不是理想的治疗方法。

20世纪80年代Lichtenstein等人提出“无张力疝修补术”的概念，替代传统有张力缝合修补，该技术易于掌握、操作简单、复发率低等特点［3］，已成为无张力疝修补领域的“金标准”。然而，该技术仅局限于腹股沟管的解剖，并且术后疼痛发生率较高［4］。近年来，随着腹腔镜技术的普及和器械材料的发展，微创理念深入人心，国内许多学者应用腹腔镜技术对腹股沟疝、切口疝等等进行手术治疗并获得巨大成功。腹腔镜疝修补手术方式主要有经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术(TAPP)和完全腹膜外腹腔镜疝修补术(TEP)，TEP是在TAPP基础上发展起来的一门技术，不进入腹腔，保持了腹膜的完整性，几乎没有腹腔内并发症。但TEP操作空间较小，无法观察疝内容物，技术要求较TAPP高，特别是腹膜前间隙有过手术史或疝囊巨大难以回复时，操作有一定的困难［5-6］。姜井颂等研究表明，TAPP和TEP在术中出血量、手术时间、术后住院天数、术后复发率及近远期并发症等方面的差异无统计学意义［7］。然而，TAPP技术容易掌握，操作空间大，学习曲线短，易辨别疝内容物［8-9］，对于一些低年资腔镜外科医师来说，也是一个不错的选择。

本研究结果显示，与对照组(Lichtenstein修补术)比较，观察组(TAPP)病例手术时间长、平均住院费高(P＜0.05)，但是住院时间明显缩短(P＜0.05)，并且术后并发阴囊水肿、疼痛、神经感觉异常等近远期并发症减少。因为TAPP术无需解剖腹股沟管，且于内环以上水平处理疝囊，加上应用较为宽大的巴德3DMax补片，同时覆盖斜疝、直疝和股疝易发生的薄弱和缺损区(耻骨肌孔)［10］，其边缘能自动展开，与组织粘合紧密，不易移位，同时减少了损伤神经和输精管的危险［11］。因此，术后神经感觉异常、慢性疼痛及缺血性睾丸炎等的发生率明显减少。对照组和观察组无一例疝复发，可能与随访时间短有关，有待进一步观察。

综上所述，虽然TAPP手术时间长、住院费用高等缺点，但是术后病人近远期并发症的总发生率少，恢复工作时间短，疗效可靠，值得临床推广应用。

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R656.2

A

1008-7044(2014)05-0475-02

2014-02-06)

安徽省蚌埠市第三人民医院微创外科，233000

江 涛(1982－)，男，安徽颍上县人，医师，研究生。