不同麻醉维持方式对小儿OSAS手术后苏醒期躁动影响比较

张坤鹏

不同麻醉维持方式对小儿OSAS手术后苏醒期躁动影响比较

张坤鹏

目的 探讨瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉与瑞芬太尼复合七氟醚静吸复合麻醉对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患儿苏醒期躁动(EA)的影响。方法 选择40例4～11岁择期行扁桃体切除和(或)腺样体刮除手术的患儿，随机分为全凭静脉麻醉(I)组与静吸复合麻醉组(S)组，每组20例。2组均以咪唑安定0.1 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg，异丙酚1.5～2 mg/kg，和罗库溴铵0.6 mg/kg麻醉诱导插管，I组麻醉维持应用瑞芬太尼0.4～0.5 μg· kg－1·min－1+异丙酚4～6 mg·kg－1·h－1，手术结束同时停止输注。S组麻醉维持以瑞芬太尼0.4～0.5 μg·kg－1·min－1+吸入七氟醚1.2～1.8 MAC，手术结束同时停药。EA按照5点法进行评估。结果 I组EA评分平均低于S 组(P＜0.05)，EA发生率(25%)明显低于S组(60%)。结论 OSAS手术患儿瑞芬太尼异丙酚全凭静脉麻醉后EA的发生率低于七氟醚异丙酚静吸复合麻醉。

异丙酚;七氟醚;瑞芬太尼;全凭静脉麻醉;静吸复合麻醉;苏醒期躁动

儿童睡眠呼吸障碍中最常见的原因是以扁桃体和(或)腺样体肥大引起的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)，在小儿中发病率为1%～3%。最有效的治疗方法为扁桃体和(或)腺样体切除术。此手术时间短，要求诱导快，充分抑制咽喉反射，且术后苏醒迅速平稳，较为安全。全麻苏醒期躁动(EA)是麻醉苏醒期的不良反应之一，以兴奋，躁动定向障碍为特征，可出现肢体无意识动作，无理性言语，哭闹或呻吟和妄想思维等［1］。小儿常表现为激惹，不能停止的哭闹和无法安慰等，从而大大增加了术后出血等风险。全麻苏醒期躁动的发生机制可能与年龄，手术部位，麻醉用药，术后疼痛不适及苏醒时间等原因有关。笔者采用异丙酚复合瑞芬太尼和七氟醚复合瑞芬太尼两种麻醉维持方式，对全麻苏醒期躁动的发生情况进行了比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择40例ASA1～2级择期行扁桃体和(或)腺样体切除手术的OSAS患儿，其中男22例，女18例;年龄4～11岁。体重13～42 kg;术前检查均无心血管和呼吸道疾病。随机分为瑞芬太尼+异丙酚全凭静脉麻醉组(I组，n=20)和七氟醚+瑞芬太尼组(S组，n=20)。2组患儿在性别，年龄，体重等均无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 麻醉前常规禁食水，术前30 min肌注鲁米那和阿托品，入室后开放静脉，常规监测血压，心率，脉氧饱和度及心电图。2组均以咪唑安定0·1 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg缓慢静注，异丙酚1.5～2 mg/kg，和罗库溴铵0.6 mg/kg麻醉诱导插管，采用PCV模式控制呼吸，给予地塞米松0.1 mg/kg(最大剂量5 mg，以减轻术后组织水肿)。I组麻醉维持以瑞芬太尼0.4～0.5 μk·kg－1·min－1+异丙酚4～6 mg·kg－1·h－1维持，S组麻醉维持以瑞芬太尼0.4～0.5 μg·kg－1· min－1+吸入七氟醚1.2～1.8 MAC。手术结束同时停止给药。

1.3 监测方法 连续监测2组患儿的血压，心率，脉氧饱和度及心电图。记录患儿诱导期，麻醉维持期，苏醒期的心率和血压以及苏醒期躁动评分。拔管后30 min内进行EA评分，标准［2］为:1分:安静，入睡;2分:清醒，安静;3分:激惹，哭闹;4分:无法安慰，不能停止的哭闹;5分:严重躁动，定向障碍。当评分＞3分时认定为EA。苏醒期连续监护心率，脉氧饱和度，血压。

2 结果

2组患儿在性别，年龄，体重，手术时间等均无统计学差异。2组手术时间为40±18 min;2组患儿在诱导期和苏醒期血压，心率较基础值均有波动，2组间比较差异无显著性(P＜0.05)。EA评分S组＞3分患儿和发生率均较I组明显增多，差异有显著性(P＜0.05).全部患儿苏醒期的生命体征平稳。见表1;表2。

表1 2组血流动力学的比较(±s;n=20)

表1 2组血流动力学的比较(±s;n=20)

组别 诱导前 诱导后 麻醉维持期 苏醒期I组: MAP(mm Hg) 72±8 74±6 70±6 79±9 HR(min) 110±15 121±13 106±12 110±14 S组: MAP(mm Hg) 72±9 69±11 68±8 85±7 HR(min)105±12 119±11 115±7 116±11

表2 2组EA评分及发生率(n，%)

3 讨论

在小儿患者中，引起OSAS的主要原因是肥大的扁桃体和(或)腺样体增生肥大阻塞鼻咽部，手术切除扁桃体和(或)腺样体能解除缓解症状。该手术要求麻醉过程平稳，避免术后躁动，以减少术后创面出血，而小儿麻醉后往往发生明显的精神兴奋表现。苏醒期躁动是麻醉苏醒期的一种不良反应，大多发生在拔管后30 min以内，平均时间12±6 min，以兴奋，躁动和定向障碍为特征。目前认为小儿苏醒期躁动可能与多种因素相关:(1)年龄因素:儿童特别是学龄前儿童全麻后EA较为多见。(2)手术因素:早在1961年就有学者推测头颈部手术的患者在苏醒过程中更容易出现窒息感，这可能是导致EA的原因之一。另外Voepel－Lewis等研究也证实五官科和眼科手术患儿EA的发生率分别是26%和28%;术后疼痛也与小儿EA的发生有一定的关系。(3)药物因素:目前认为挥发性吸入麻醉剂是引起EA的一个常见的原因。Cravero等［3］发现七氟醚全麻后行MRI检查的小儿EA发生率高达40%。异丙酚为一快速短效的静脉麻醉药，诱导过程平稳，无肌肉不自主运动，咳嗽，呃逆等副作用，异丙酚对中枢的作用主要是催眠镇静与遗忘，持续输注几乎无蓄积，适用于持续输注维持麻醉，苏醒迅速而完全，苏醒后常有安宁感［4］。七氟醚是新型的吸入麻醉剂，在小儿麻醉中应用逐渐扩大，适合门诊和时间短的手术。具有对呼吸道无刺激，麻醉诱导迅速，诱导维持平稳，麻醉苏醒快速［5］等优点。异丙酚复合瑞芬太尼和七氟醚复合瑞芬太尼两种麻醉维持方式均能较为安全，平稳地满足OSAS患儿手术需求，且麻醉苏醒，拔管迅速。但是比较患儿EA的发生率，七氟醚复合瑞芬太尼组(S组)明显高于异丙酚复合七氟醚组(I组)。全部患儿术毕均无伤口渗血所致的呼吸道梗阻症状，发生EA的患儿均未使用药物，且均在拔管后30 min内恢复安静。分析原因可能是七氟醚本身的内在特性和患儿术毕苏醒迅速，咽喉部的疼痛和不适引起患儿术后躁动。因此认为，小儿行扁桃体摘除和(或)腺样体刮除手术，为达到术中平稳，苏醒迅速彻底和降低术后苏醒期躁动的发生率，采用异丙酚复合七氟醚全凭静脉麻醉是较为理想的选择。

［1］ 杭南燕，庄心良，蒋 豪.当代麻醉学［M］.上海:上海科学技术出版社，2002:970-971.

［2］ Cole JW，Murray DJ，McAllister JD，et al.Emergencs behaviour in children:defining the incidence of excitement and agitation following anaesthesia［J］.Paediatr Anaesth，2002，12(6):442-447.

［3］ Cravero J，Surgenor S，Whalen K.Emergence agitation in paediatric patients after sevoflurane anaesthesia and surgery:a comparison with halothane［J］.Paediatr Anaesth，2000，10(4):419-424.

［4］ 庄心良，曾因明，陈柏銮.现代麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:1163.

［5］ 王祥瑞，俞卫锋，杭南燕.吸入麻醉药［M］.北京:世界图书出版社，2008:213.

Effect of different anesthesia maintenance modes on children emergence agitation after OSAS surgery:a study of comparison

ZHANG Kun-peng.(The General Hospital of Coal Miners，Huaibei，Anhui 235000，China)

Objective To compare the effect of remifentanil-propofol total intravenous anesthesia and remifentanilsevoflurane inhalation-intravenous balanced anesthesia over emergence agitation(EA)of children with obstructive sleep apnea syndrome(OSAS)during anesthesia recovery.Methods 40 children aged 4 to 11 years old undergoing selective tonsillectomy and(or)adenoidectomy were allocated randomly into two groups(20 cases each):the total intravenous anesthesia group(I group)and the inhalation－intravenous balanced anesthesia group(S group).The induced anesthesia was performed with midazolam 0.1mg/kg，remifentanil 1μg/kg，propofol 1.5～2 mg/kg，and rocuronium 0.6mg/kg in both groups.Anesthesia was maintained as follows:in I group with remifentanil 0.4～0.5 μg·kg－1·min－1+propofol 4～6 mg·kg－1·h－1;in S group with remifentanil 0.4～0.5 μg·kg－1·min－1+sevoflurane 1.2～1.8MAC.The anesthesia was withdrawn simultaneously by the end of operation.5 point method was used to assess EA.In I group，the average EA score was lower than that in S group(P ＜0.05);the incidence rate of EA(25%)was significantly lower than that in S group(60%).Conclusion The balanced anesthesia can reduce the incidence rate of EA of OSAS surgery during anesthesia recovery in children than the total intravenous anesthesia.

Propofol;Sevoflurane;Remifentanil;Total intravenous anesthesia;Inhalation-intravenous balanced anesthesia;Emergence agitation

R614

A

1008-7044(2014)05-0446-02

2014-06-14)

安徽省淮北市矿工总医院麻醉科，235000

张坤鹏(1978－)，男，安徽淮北市人，主治医师，大学。